重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制.doc

五寨縣第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制 重癥醫(yī)學(xué)科是一個集中救治危重患者的特殊場所。由于大多患者病情危重、免疫功能受損、或頻繁接受侵入性診療操作等原因，重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染的危險性遠(yuǎn)高于其他普通病房。我國有資料表明，重癥醫(yī)學(xué)科的床位僅占全院床位不足5%，患者數(shù)不足全院的10%，但重癥醫(yī)學(xué)科感染卻超過全院醫(yī)院感染的20%。重癥醫(yī)學(xué)科獲得性醫(yī)院感染主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。同時，大量使用廣譜抗菌藥物和消毒隔離措施存在諸多薄弱環(huán)節(jié)，重癥醫(yī)學(xué)科感染病原譜變遷、多重耐藥菌暴發(fā)和流行，也嚴(yán)重影響重癥醫(yī)學(xué)科患者的醫(yī)療安全和搶救成功率。如何科學(xué)、有效地預(yù)預(yù)防和控制重癥醫(yī)學(xué)科獲得性醫(yī)院感染，已顯得越來越重要。一、 工作人員管理1. 工作服：可穿著普通工作服進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科，但應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應(yīng)穿隔離衣或防護(hù)圍裙。2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應(yīng)戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應(yīng)戴N95口罩。當(dāng)口罩潮濕或有污染時應(yīng)立即更換。3. 鞋套或更鞋：進(jìn)入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或重癥醫(yī)學(xué)科室外塵埃明顯時，應(yīng)穿鞋套或更換不裸露腳背的重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)專用鞋。4. 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進(jìn)行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護(hù)理病人后要摘手套，護(hù)理不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人和急診病人進(jìn)行高危操作，應(yīng)戴雙層手套。6. 手衛(wèi)生：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。下列情況應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進(jìn)行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。當(dāng)手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進(jìn)行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的重癥醫(yī)學(xué)科，建議使用抗菌皂液洗手。7. 人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)之比必須為0.81：1和2.53：1以上。8. 患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人。9. 預(yù)防接種：崗前應(yīng)注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者），每年注射流感疫苗。10. 每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。 二、 病人管理1 應(yīng)將感染與非感染病人分開安置，感染病人在開始抗感染治療前，盡可能先留取相應(yīng)標(biāo)本做病原學(xué)檢查。2 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，潔凈重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)隔離于負(fù)壓病房，普通重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)安置于通風(fēng)良好的病房。3 對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標(biāo)識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。6 醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。7 如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30。8 重視病人的口腔護(hù)理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次。 三、 訪客管理1. 盡量減少不必要的訪客探視。2. 探視服不是必要的。若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣；訪客著鞋較臟，或重癥醫(yī)學(xué)科室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)專用鞋。3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。4. 進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6. 訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科探視。7. 在重癥醫(yī)學(xué)科入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識。 四、 建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理1. 放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等，應(yīng)相對獨立。2. 每個重癥醫(yī)學(xué)科管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設(shè)正壓病室和負(fù)壓病室各1個。設(shè)置病床數(shù)量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設(shè)為單間或分隔式病房。3. 重癥醫(yī)學(xué)科每病床使用面積不得少于9.5M2，建議1518M2，床間距應(yīng)在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為1825M2。4. 配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施和手套。洗手設(shè)施單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式等非手接觸式水龍頭開關(guān)，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）。5. 不主張在入口處設(shè)置風(fēng)淋。 五、 醫(yī)療操作流程管理1. 留置深靜脈導(dǎo)管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設(shè)大無菌單、無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達(dá)7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)更換。對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點。懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。每天評估能否拔除導(dǎo)管。2. 留置導(dǎo)尿：盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿。插管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導(dǎo)尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導(dǎo)尿管。3. 氣管插管/機(jī)械通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證。使用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。對氣管插管者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應(yīng)及時清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機(jī)和拔管。4. 放置引流管應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導(dǎo)致的污染機(jī)會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協(xié)助及時報告發(fā)生的問題。5. 除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應(yīng)盡量在手術(shù)室中進(jìn)行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術(shù)。 六、 物品管理1. 呼吸機(jī)及附屬物品：外殼，按鈕、面板使用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、8093消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，流動水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆?。亦可選擇環(huán)氧乙烷滅菌。不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。2. 其他醫(yī)療儀器：聽診器、血壓計、叩診錘、皮尺等醫(yī)療用品一床一套。診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機(jī)等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用，或一用一消毒。3. 護(hù)理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時，應(yīng)立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。4. 勤換床單、被服等，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。枕芯、被褥等使用時應(yīng)防止體液浸濕污染。 5. 便盆及尿壺應(yīng)專人專用，定期消毒，腹瀉病人應(yīng)一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。 七、 環(huán)境管理 1. 空氣：開窗通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)是保持重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈重癥醫(yī)學(xué)科，氣體交換每小時至少12次。普通重癥醫(yī)學(xué)科，建議開窗換氣每日23次，每次2030min。室外塵埃密度較高的重癥醫(yī)學(xué)科，自然通風(fēng)對精密儀器防護(hù)存在隱患。動態(tài)空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數(shù)量和安放位置，并進(jìn)行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負(fù)壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。2. 墻面和門窗：應(yīng)保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應(yīng)立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的重癥醫(yī)學(xué)科，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒劑浸泡消毒。4. 禁止在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。5. 不宜在室內(nèi)及走廊鋪設(shè)地毯，不宜在重癥醫(yī)學(xué)科入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。6. 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者亦可裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，但應(yīng)加強(qiáng)日常維護(hù)和管理。 八、 抗菌藥物管理參見衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。 九、 廢物與排泄物管理1. 處理廢物與排泄物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷。2. 擁有重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院，應(yīng)有完善的污水處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道，在傾倒之前和之后應(yīng)向下水道加倒含氯消毒劑。3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內(nèi)密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫(yī)療廢物按照醫(yī)療廢物分類目錄要求分類收集、密閉運送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物暫存地，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應(yīng)倒入病人的廁所或?qū)ｉT的洗滌池內(nèi)。5. 重癥醫(yī)學(xué)科室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，但不必加蓋。 十、 監(jiān)測與監(jiān)督1. 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管和導(dǎo)尿管）相關(guān)感染。2. 加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染病人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3. 應(yīng)進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預(yù)措施。4. 不主張常規(guī)進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科病室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚微生物監(jiān)測，但懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、重癥醫(yī)學(xué)科新建或改建、病室環(huán)境的消毒方法改變，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的微生物采樣和檢驗。5. 醫(yī)院感染管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)