肝膽外科必備知識點.doc

l 需要做的事：1、找找執(zhí)業(yè)醫(yī)的書；2、看看賀銀成；3、學(xué)學(xué)圍手術(shù)期l 小腸長度：6、7米 小于0.5m短腸綜合征l 胃管長度：45-55 cml 回腸細膜較長，易腸扭轉(zhuǎn)l 膽囊管開口：3mml 乙肝攜帶生小孩：3個月起開始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生兒出后，24小時內(nèi)打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天l 胰腸吻合口漏一般發(fā)生在術(shù)后6-8天 處理： 1.繼續(xù)禁飲食，胃腸減壓。2.加強抗感染。3.應(yīng)用善寧抑制腺體分泌。4.保持引流管通暢，可給予沖洗。l 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為a型，累及左肝管者為b型；型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。臨床上根據(jù)癌腫對肝動脈和門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。期：腫瘤限于膽管，無門靜脈及肝動脈侵犯；期：腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動脈；a期：腫瘤累及一側(cè)肝動脈及門靜脈的分叉部；b期：腫瘤累及一側(cè)門靜脈及肝固有動脈；期：腫瘤累及肝固有動脈及門靜脈的分叉部.l 超聲所測膽囊大小,長徑不超過9cm,寬徑23cml 脾臟 橫斷面超過5個肋單元 就可以診斷脾大l 壺腹部周圍癌：看書 把筆記本上的數(shù)據(jù)全部拿來 l 十二指腸長度：2025cm l 正常心音位于：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1cm，搏動范圍直徑2-2.5cml 壺腹部周圍癌：壺腹部癌、膽總管下部癌、十二指腸腺癌l Gilbert綜合征: 體質(zhì)性肝功能不良性黃疸l Caroli病又稱先天性肝內(nèi)膽管擴張癥: 其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴張而形成肝臟內(nèi)的膽管囊腫l 膽囊動脈是從膽囊前三角穿過，而膽囊后三角相對安全，沒有什么血管l 膽囊后三角是由膽囊壺腹后壁、膽囊管和肝臟面共同構(gòu)成的三角形間隙.l SAP標準：腎功能衰竭44-133umol/L (血清肌酐1768 tlmolL)；呼吸衰竭-Pa0260 mmHg(1 kP-75mm Hg)；休克(收縮壓80 mmHg，持續(xù)15 min)；凝血功能障礙凝血酶原時間PTA(活動度)小于正常人的70、和(或)部分凝血活酶時間45 s-1；敗血癥(T3851C、WBC160109L、剩余堿4 mmolL，持續(xù)48 h，血抽取物細菌培養(yǎng)陽性)；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T385 C、WBC120109L、剩余堿25 mmolL，持續(xù)48 h，血抽取物細菌培養(yǎng)陰性)；l 用Ranson標準、CT分級、APACHE-積分(詳見胰腺炎的評分)l PT時間：1113 PTA70% APTT：31.543.5 血漿凝血酶時間（TT） l 圍手術(shù)期處理預(yù)防性抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)胃腸道準備n 成人術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓；n 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前12日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；n 結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前23天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。營養(yǎng)不良n 低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；n 如果血漿清蛋白測定值在3035g/L，應(yīng)補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；n 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；高血壓n 病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準備；n 血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；n 對于原有高血壓病史，進入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù)。心臟病的種類與手術(shù)耐受力n 非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢-良好；n 冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯-較差，必須作充分的術(shù)前準備；n 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；心臟病注意事項n 長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；n 伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血；n 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；n 急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；n 6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護條件下施行手術(shù)；n 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再實行手術(shù)呼吸疾病注意事項n 停止吸煙2周，鼓勵病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；n 應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；n 痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3-5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出；n 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；n 重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；n 急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉；糖尿病（術(shù)前）n 控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況；n 施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；n 控制血糖在5.6-11.2mmol/L；n 如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4-6小時一次；n 手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；n 取血作空腹血糖測定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時清晨胰島素用量的1/3-2/3作皮下注射；n 術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4-6小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量；n 根據(jù)每46小時尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量；n 尿糖為+，用12U；+給8U；+給4U；+不用胰島素；n 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；n 如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點，并防治低血鉀；術(shù)后處理 1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測方法 和治療措施。 例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口 護理及靜脈輸液，各種管道、 插管、引流物、吸氧。 2.監(jiān) 測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應(yīng)監(jiān)測 CVP，肺動脈楔壓。3.靜脈輸液：術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進食。 用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、 器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。 腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后 24小時內(nèi)需補給較多的晶體。 注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對 休克和膿毒癥病人輸液量的估計。4.管道和引流：引流的種類及放置的位置。 檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。 決定何時拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。 顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取1530度頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流n 優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。n 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人n 一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進食；n 手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待24日后方可進食；n 局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；n 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36小時可根據(jù)病人需要而進飲食；n 全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；n 尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食2448小時，待腸道蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第56天開始進半流食，第79日恢復(fù)普通飲食；n 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時間較長，給高價靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。n 頭、面、頸部在45天拆線；n 下腹部、會陰部67天；n 胸部、上腹部、背部、臀部79日；n 四肢1012日；n 減張縫線14日；n 青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線。n 清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚n 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者；n 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；n 甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；n 乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；n 丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理；n 手術(shù)切口：敷料血染n 空腔臟器：胃腸道-嘔血與黑便n 泌尿生殖道-血尿n 體腔內(nèi)：腹腔-隱蔽不易發(fā)現(xiàn) 胸腔-引流管出血超過100ml/hn 病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；n 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；n 每小時尿量少于25ml；n 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；n 1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱n 2.術(shù)后第一個24小時出現(xiàn)高熱（39），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。低體溫 原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程， 開腹或開胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體 或庫存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮 力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng) 受抑制，凝血酶功能失常 處 理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存 血時，應(yīng)通過加溫裝置，必要時用溫鹽 水反復(fù)灌洗體腔。切口感染預(yù)防術(shù)前鍛煉深呼吸；術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液；鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸腹膜膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加。如為彌漫性腹膜炎剖腹檢查感染局限：CT和B超檢查 定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引 流，必要時需開腹引流。選用抗生素應(yīng)針對腸道菌叢和厭氧菌叢真菌感染長期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的可能?？尚醒囵B(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B或氟康唑。切口裂開原因n 營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；n 切口縫合技術(shù)有缺點，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等；n 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴重腹脹；n 在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線；n 在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；n 及時處理腹脹；n 病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；n 適當(dāng)?shù)母共考訅喊籰 造血干細胞移植（骨髓移植）是通過靜脈輸注造血干、祖細胞，重建患者正常造血與免疫系統(tǒng)。l 珠蛋白生成障礙性貧血原名地中海貧血。1.珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）珠蛋白生成障礙性貧血（簡稱地貧）的發(fā)生的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有100種以上的基因突變，主要是由于基因的點突變，少數(shù)為基因缺失。2.珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）大多數(shù)珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）（簡稱地貧）是由于珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點突變造成。治療：紅細胞輸注、鐵螯合劑、脾切除、造血干細胞移植異基因l 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突l 深靜脈穿刺置管術(shù)：鎖骨下（上徑路、下徑路）、頸內(nèi)、股靜脈左側(cè)有頭臂干鎖骨上穿刺（1）采用頭低肩高位或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。（3）用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于事先標記的進針點作皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進針角度約3040，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.54cm即達鎖骨下靜脈。（4）按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，抽吸見靜脈血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。（5） 將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性貼膜覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長期保留。l CVP：5一12cmH2O l 膽道系統(tǒng)動力學(xué)較為復(fù)雜，包括膽囊、膽管和Oddi括約肌3個部分組成. 其運動的發(fā)生根據(jù)刺激原部位分為4相：頭相、胃相、腸相及回腸結(jié)腸相，且受神經(jīng)、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制. 肝內(nèi)靜水壓(肝內(nèi)膽汁分泌壓)為(2.642.94)kPa，肝外膽管內(nèi)壓為(0.981.37)kPa，而Oddi括約肌壓力為(1.071.47)kPa. 當(dāng)膽囊排空后其內(nèi)壓下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使膽液流入膽囊，在膽囊收縮前，膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌先暫時性收縮，使膽囊壓上升至(1.772.16)kPa，以便在膽囊頸管括約肌和Oddi括約肌松弛時使膽液能較快地排入膽總管和十二指腸. 肝膽汁的正常分泌壓是膽汁流動的驅(qū)動力，而膽道系統(tǒng)動力學(xué)的調(diào)節(jié)，依靠膽管、膽囊和Oddi括約肌三個部分的正常運動功能l 單管支撐管要放至少半年l 高位膽管癌臨床分型，目前廣為引用的是法國Bismuth-Corlett分型方法：型，腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部。型，腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部。型，腫瘤侵犯肝總管，左右肝管匯合部并已侵犯右肝管(a)或左肝管(b)。型，腫瘤侵犯肝總 管，左右肝管匯合部并同時侵犯左右肝管。l 中段膽管癌：肝十二指腸韌帶骨骼化、膽腸吻合下端膽管癌：胰十二指腸切除l 壺腹部周期癌：包括壺腹部癌、十二指腸下端癌、十二指腸腺癌l 結(jié)腸右曲就是結(jié)腸肝曲，結(jié)腸左曲就是結(jié)腸脾區(qū)l 脂溶性維生素：A/D/E/Kl 尿三膽：尿膽素、尿膽素原、尿膽紅素l 糞膽素是糞便的主要顏色、尿液里沒有尿膽紅素l ALT顯示肝損傷程度的敏感性大于AST，但是其倆的高低和嚴重程度并不成正比。（骨骼肌、心臟、腎臟損傷也可引起他倆升高）l 皮膚瘙癢多見于梗黃和肝細胞性黃疸l 梗黃導(dǎo)致尿膽紅素升高：由于非結(jié)合型膽紅素不溶于水，結(jié)合性膽紅素本應(yīng)隨著膽汁進入腸道。由于梗阻，迫使其經(jīng)腎臟排泄l 膽道損傷的酶學(xué)：排除妊娠、生長、骨骼疾病外，ALP明顯升高主要提示肝膽疾病。GGT和ALP同時升高更提示肝膽疾病。且明顯升高更提示淤膽保留脾臟的胰體尾切除術(shù)7例臨床分析l 肝癌伴癌綜合征(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發(fā)生率約2%10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內(nèi)紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。有實驗表明：在肝癌細胞漿內(nèi)存在EPO，而癌旁肝細胞和非實質(zhì)性細胞中則無;免疫電鏡發(fā)現(xiàn)肝癌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔內(nèi)可見EPO反應(yīng)產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現(xiàn)紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉(zhuǎn)化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項可靠指標。(2)低血糖癥：1030%患者可出現(xiàn)，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島細胞刺激因子或糖原儲存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導(dǎo)致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見的伴癌綜合征之一，國外報道其發(fā)生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見。發(fā)生機制為：肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，調(diào)節(jié)糖代謝能力下降，可以出現(xiàn)低血糖癥。肝功能減退使胰島素滅活減緩。肝癌及癌旁肝細胞可以自分泌胰島素樣生長因子(IGFs)，促進血糖的降低。(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現(xiàn)，此特點可與腫瘤骨轉(zhuǎn)移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進鑒別。當(dāng)出現(xiàn)高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時，易被誤診為肝癌腦轉(zhuǎn)移或肝性腦病，應(yīng)予高度重視。(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達38%，發(fā)病機制目前尚不清楚。根據(jù)現(xiàn)有的研究資料分析，具有以下特點：塊狀型肝癌多見;患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復(fù)發(fā)時可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動脈栓塞后腫瘤復(fù)發(fā)的參考指標。(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動脈栓塞等有效治療后，血小板數(shù)目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點有：外周血小板數(shù)目增多，多數(shù)波動在400109/L1000109/L之間。少見血栓形成及出血。骨髓象可見巨核細胞和血小板增多。(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見個案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標志之一。研究發(fā)現(xiàn)，28P陰性的肝癌患者可以出現(xiàn)高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應(yīng)加強檢查和隨訪，以排除HCC存在的可能。(7)其他全身癥狀：其他罕見的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。膽管擴張的分型：，膽總管囊腫，憩室性，膽總管憩室，肝內(nèi)膽管囊腫合并膽總管囊腫，僅肝內(nèi)膽管囊腫（caroli?。┣谐夷[粘膜再做膽腸吻合、胰膽分流l 在無失血情況下，沒補一個IU的紅細胞，血色素應(yīng)升1g，紅細胞壓積升3%一個單位紅細胞是200mll 只有普通胰島素是靜滴嗎？余都得皮下？l 外科熱一般不超過3天，不超過38度l 一般認為發(fā)熱有三種情況：感染；免疫系統(tǒng)疾?。谎合到y(tǒng)疾病等。l 血鈣：2.25-2.75mmol/Ll 膽總管一般5-8cm，直徑4-8mm，分為十二指腸上段、后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段l 尿比重1.0151.025。1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎等。2、降低：見于尿崩癥，慢性腎炎等。l 胰膽合流異常是指胰膽管匯合部位不在十二指腸乳頭，而在十二指腸壁外或匯合部形態(tài)和解剖的先天性畸形。如胚胎期膽總管、胰管未能正常分離，導(dǎo)致胰管和膽總管遠端異常連接，結(jié)果使胰液反流入膽總管，引起膽總管反復(fù)發(fā)生炎癥破壞其管壁的彈力纖維，使管壁失去張力而擴張，部分患兒因胰管內(nèi)壓升高引起復(fù)發(fā)性急性或慢性胰腺炎。l 中央型肝癌切除的解剖基礎(chǔ) 肝靜脈血容量大, 管壁菲薄, 且無靜脈瓣, 在肝手術(shù)中肝靜脈易受損傷而不易修補, 一旦損傷出血兇猛, 還可導(dǎo)致空氣栓塞。 下腔靜脈肝上膈下段長度報道為 0. 7 0 . 3.因而多數(shù)病例可以經(jīng)腹作肝上膈下下腔靜脈的游離、控制和阻斷.除三支主肝靜脈之外, 尚有直接匯入肝后下腔靜脈的分散的小肝靜脈, 總稱為肝短靜脈或肝背靜脈系統(tǒng), 其數(shù)目大小不等, 一般 48 支, 最少 3 支,最多 31 支, 單獨開口于肝后下腔靜脈主要是中下段的左前壁、 前壁和右前壁, 稱為第三肝門.其中有粗大的肝右后下靜脈。手術(shù)時應(yīng)特別注意防止損傷。在肝后下腔靜脈上段右側(cè)壁上有一層舌狀纖維組織, 即下腔靜脈韌帶。在第二、 第三肝門巨大肝癌需要游離、 結(jié)扎肝右靜脈或者需要全程游離、 顯露肝后下腔靜脈時, 必須切開肝右葉上的纖維組織層及下腔靜脈韌帶。中央型肝癌切除的技術(shù)基礎(chǔ)肝血流的控制: 多數(shù)肝外科醫(yī)師認為, 改良式常溫下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先決條件, 應(yīng)列為常規(guī)。 當(dāng)癌腫侵犯下腔靜脈長度 2c m 或周徑 1/ 3, 須作受侵之下腔靜脈段切除, 人造血管移植,應(yīng)毫不猶豫地改用下腔靜脈轉(zhuǎn)流, 以策手術(shù)安全。充分游離肝周韌帶、 精細的解剖和正確的斷肝手法是手術(shù)成功的保障: 肝周韌帶的游離: 此系中央型肝癌切除的重要步驟。 只有充分游離左、 右側(cè)肝周韌帶方能顯露和游離肝后、