藥品零售(連鎖)企業(yè)藥品經(jīng)營許可證到期換證.doc

藥品零售（連鎖）企業(yè)藥品經(jīng)營許可證到期換證申報(bào)材料：1、換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表（一式二份）；2、申請(qǐng)企業(yè)的藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書和營業(yè)執(zhí)照，藥品經(jīng)營許可證正本、副本；3、經(jīng)營場地、倉庫等房屋產(chǎn)權(quán)證或使用證明（產(chǎn)權(quán)證、租賃協(xié)議）及平面布置圖；4、藥品零售企業(yè)人員花名冊(cè)，關(guān)鍵崗位人員（質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員、駐店藥師）執(zhí)業(yè)資格證書和注冊(cè)證書或職稱證書、學(xué)歷證書、身份證、繼續(xù)教育證明；5、藥品零售企業(yè)藥品經(jīng)營許可證到期換發(fā)自我保證聲明。以上證明材料必須提供原件，經(jīng)審核后留存復(fù)印件。材料紙統(tǒng)一使用A4紙，單面印刷，左側(cè)裝訂。受理編號(hào)：換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)名稱（蓋章）： 許可證號(hào)： 許可證有效期截止： 年 月 日經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日寧波市食品藥品監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說 明1、申請(qǐng)企業(yè)填寫封面和表1(一式二份)，用鋼筆或毛筆填寫。 2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、申請(qǐng)表以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄并裝訂成冊(cè)。表1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)地址郵政編碼倉庫地址聯(lián)系人及電話經(jīng)營方式零售連鎖 零售經(jīng)營類別處方藥與非處方藥 非處方藥 乙類非處方藥經(jīng)營范圍中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品)、中藥材、中藥飲片或中藥飲片(不含配方經(jīng)營)或中藥材(飲片)(限品種經(jīng)營)法定代表人執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限企業(yè)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限質(zhì)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)管員執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱學(xué)歷及從藥年限人員情況員工總數(shù)從事質(zhì)量管理工作人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主任(副)藥師主管藥師藥師(士)其他駐店藥師姓名學(xué)歷專業(yè)藥學(xué)職稱從藥年限場地情況營業(yè)場所面積(m2)倉庫總面積(m2)常溫庫(m2)陰涼庫(m2)冷（柜）庫(m3)設(shè)施設(shè)備倉儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）表2：換 證 審 批 意 見市或縣（市）區(qū)審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日分管領(lǐng)導(dǎo)：年 月 日市局審核部門意見審核人：年 月 日負(fù)責(zé)人：年 月 日市局領(lǐng)導(dǎo)審批意見局領(lǐng)導(dǎo)： 年 月 日（公章）寧波市藥品零售企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)填報(bào)單位:序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱崗位職務(wù)備注注：執(zhí)（從）業(yè)藥師請(qǐng)?jiān)趥渥趦?nèi)注明寧波市藥品零售企業(yè)藥品經(jīng)營許可證到期換發(fā)自我保證聲明本企業(yè)保證，在藥品經(jīng)營許可證換證申請(qǐng)中，所聘任藥學(xué)技術(shù)人員在職在崗，提交的全部申報(bào)資料真實(shí)、合法（未提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段來騙取藥品經(jīng)營許可證）。 申請(qǐng)批準(zhǔn)后，本企業(yè)將嚴(yán)格按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求