小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南(2014).doc

小兒圍手術(shù)期液體和輸血管理指南（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)王英偉左云霞李師陽連慶泉（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）姜麗華張建敏曾睿峰（共同執(zhí)筆人）目 錄概述小兒液體管理特點(diǎn)圍手術(shù)期輸液圍手術(shù)期輸血一、概述小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過多或不足，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問題，且較成人更易危及生命。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2009年小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南，并根據(jù)患兒特點(diǎn)，特制定本指南。本指南將涉及以下內(nèi)容： 1、各年齡組兒童液體生理需要量的計(jì)算方法 2、小兒圍術(shù)期體液缺乏的評(píng)價(jià)和糾正 3、各年齡組兒童術(shù)中液體治療的推薦意見 4、圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血的建議二、小兒液體管理特點(diǎn)要實(shí)現(xiàn)嬰幼兒液體的正確管理，就必須了解小兒的生理特點(diǎn)以及伴隨其生長(zhǎng)發(fā)育所發(fā)生的變化。（一）體液總量和分布人體大部分由體液組成，胎兒期到兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化。年齡越小，體液所占體重比例越大，主要是間質(zhì)液量的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例與成人相近（表35-1）。（二）體液成分小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高， 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低，細(xì)胞內(nèi)、外液的化學(xué)成分見表35-2。（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)1、新生兒出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg），體液總量、細(xì)胞外液和血容量與體重之比均大于成人（表35-3）。新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰。體液丟失過多，易致低血容量、低血壓，嚴(yán)重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動(dòng)脈導(dǎo)管開放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán)。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小球?yàn)V過率僅為成人的1530，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差。2、嬰兒期對(duì)容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。3、幼兒期機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負(fù)荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對(duì)液體的管理與成人相似。三、圍術(shù)期輸液小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。（一）術(shù)前評(píng)估擇期手術(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時(shí)間，術(shù)前2h飲用清飲料，可以讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水，這對(duì)于嬰幼兒更為重要（詳見禁食指南）。嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。嬰幼兒可通過觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對(duì)失水程度進(jìn)行粗略評(píng)估（表35-4）。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征。進(jìn)一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質(zhì)：低滲性（血漿滲透濃度280 mOsm/L，血鈉310mOsm/L，血鈉150 mmol/L）。（二）輸液量的確定1、維持性輸液補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計(jì)算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重?zé)峥ㄏ暮腕w表面積計(jì)算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算（表35-5）。例如：15kg小兒每小時(shí)水需要量(410)+(25)50 ml/kg每日水需要量(10010)+(505)1250 ml/24h正常條件下每代謝1kcal熱量需1ml水，因此，清醒兒童的熱卡和水消耗是相等的。10kg以下嬰兒對(duì)于熱卡的生理需要量為100 cal/(kgd)，其中50用于維持基礎(chǔ)代謝，另50用于生長(zhǎng)發(fā)育。10kg以上嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育減緩，熱卡需要相應(yīng)減少為50 cal/(kgd)，即1000 cal+50 cal/(kgd)。20kg以上生長(zhǎng)進(jìn)一步減緩，熱卡需要減至25cal/(kgd)，即1500 cal+25 cal/(kgd)。臨床治療時(shí)須參考計(jì)算結(jié)果并根據(jù)患兒對(duì)液體治療的反應(yīng)決定治療方案：（1）足月新生兒（胎齡36周）出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重1015的水分，液體的維持需要量減少（表35-6）；（2）足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10葡萄糖23ml/（kgh)或4080ml/(kgd)；（3）2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重和電解質(zhì)，及時(shí)確定治療方案；（4）兒童出現(xiàn)以下情況時(shí)液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1，熱卡消耗增1012）、多汗、呼吸急促、代謝亢進(jìn)（如燒傷）、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加，在計(jì)算需求量時(shí)應(yīng)考慮；（5）PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需減少意見尚不統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為不會(huì)影響液體的維持量。2、補(bǔ)充性輸液補(bǔ)充不正常的失水，包括消化液丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸引流等）、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血。（1）補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量按禁飲時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量禁飲時(shí)間。計(jì)算得出缺失量，在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)補(bǔ)充半量，余下液量在隨后2小時(shí)內(nèi)輸完；（2）補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（如體腔開放、漿膜下液體積聚等），一般小手術(shù)2ml/(kgh)、中等手術(shù)4ml/(kgh)和大手術(shù)6ml/(kgh)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kgh)。（三）輸液種類的確定圍手術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇（表35-7）。通常，小兒圍手術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液（balanced electrolyte solutions，BEL）是比料理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時(shí)應(yīng)增補(bǔ)膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。1、低滲性補(bǔ)液原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低滲液，如0.250.5氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2、等滲性補(bǔ)液等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等滲溶液（林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)溶液或生理鹽水）補(bǔ)充。3、葡萄糖液大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖；（2）低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（12.5葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.55葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖液；（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。（四）輸液注意事項(xiàng)1、小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對(duì)值的差更?。挥?jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液量。2、補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍手術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。3、術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療。4、短小擇期手術(shù)的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液。5、膠體液也是藥物，對(duì)膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6、根據(jù)患兒病情緩危、嚴(yán)重程度等具體情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸液。7、大手術(shù)盡量做到目標(biāo)導(dǎo)向治療，根據(jù)患兒對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和速度作出調(diào)整。（五）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1、健康小兒行擇期手術(shù)前無需檢測(cè)血清電解質(zhì)。2、術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童，術(shù)前（無論擇期或急癥手術(shù)）都需要檢測(cè)血清電解質(zhì)。3、尿量能較好地提示輸液是否適宜，至少應(yīng)能維持1ml/(kgh)的尿量。4、應(yīng)注意監(jiān)測(cè)收縮壓的變化，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。5、嬰幼兒前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤(rùn)度可作為評(píng)估容量是否充分的參考依據(jù)。6、需要時(shí)，應(yīng)測(cè)定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等。四、圍手術(shù)期輸血（一）術(shù)前估計(jì)擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手 術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。 預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10或以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。 對(duì)低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。（二）血容量估計(jì)（EBV）了解血容量以及失血量對(duì)小兒尤為重要，同樣容量的失血對(duì)小兒的影響明顯高于成人，如1000g的早產(chǎn)兒，失血45ml已相當(dāng)于其循環(huán)血容量的50(表35-8)。（三）估計(jì)失血量小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量，但小兒失血量的精確估計(jì)較困難，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計(jì)法（注意防止低估失血量）等估計(jì)失血量，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量，術(shù)中可使用簡(jiǎn)易紅細(xì)胞比積和血紅蛋白測(cè)定，確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動(dòng)過速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會(huì)造成明顯