急診醫(yī)學(xué)(四)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病

四加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房和監(jiān)測(cè) 第一節(jié)急診重癥監(jiān)護(hù)病房 危重病醫(yī)學(xué) criticalcaremedicine 是研究急危重癥病人搶救與監(jiān)護(hù)的一門醫(yī)學(xué)科學(xué) 它是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分 重癥監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房 intensivecareunite ICU 是危重病醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地 它是搶救急危重癥病人生命之綠色通道的重要環(huán)節(jié) 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院 NH 在1973年對(duì)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的定義 對(duì)因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致的危及生命或處于危險(xiǎn)狀態(tài) 并且有一個(gè)或多個(gè)器官衰竭的病人 進(jìn)行多種學(xué)科和多種功能救護(hù) 監(jiān)護(hù)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 監(jiān)護(hù) monitoring 是指 為了判斷某項(xiàng)治療的效果和決定是否采取某種治療措施 對(duì)某一病人進(jìn)行連續(xù)的或接近連續(xù)的方法實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)病人的生理功能 ICU是由受過(guò)專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員 在運(yùn)用先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施的重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)對(duì)各種急危重癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位 主要是對(duì)一些可能發(fā)生系統(tǒng) 器官功能衰竭的危重病人進(jìn)行及時(shí)的 連續(xù)的 系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療 防止多系統(tǒng) 器官功能衰竭的發(fā)生 從而為治療原發(fā)病和原發(fā)傷贏得時(shí)間和機(jī)會(huì) 以便進(jìn)行有效的專科處理 同時(shí) 對(duì)危重病人給予高質(zhì)量的治療和護(hù)理 使其渡過(guò)器官功能障礙或衰竭期 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 降低死亡率 急診監(jiān)護(hù)病房 emergencyintensivecareunite EICU 設(shè)置于急診科內(nèi)的監(jiān)護(hù)病房 收治各種內(nèi) 外科等危急重癥進(jìn)行初步診治和搶救 以爭(zhēng)得時(shí)間作進(jìn)一步相關(guān)?？铺幚?如急性中毒 呼吸衰竭或心力衰竭 休克 昏迷 嚴(yán)重創(chuàng)傷等 EICU床位設(shè)置取決于來(lái)院危急重癥病人的數(shù)量與ICU床位使用率 一般為醫(yī)院總住院病人床位數(shù)的1 二 重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備與人員配備 二級(jí)以上醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房 每張床位均應(yīng)配置中心供氧和高低壓兩種中心吸引裝置 輸液瓶懸吊裝置 微量輸液泵和注射泵 圍繞監(jiān)護(hù)室裝有多項(xiàng)插座 多路接頭及各種電纜線 裝備包括機(jī)械通氣機(jī) 除顫儀 多功能監(jiān)護(hù)儀或中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 搶救車 壓縮空氣機(jī) 濕化器等 搶救車上應(yīng)備有喉鏡 各型氣管插管導(dǎo)管 各種接頭 簡(jiǎn)易呼吸囊 各種常用急救藥品及其它急救器械等 三 重癥監(jiān)護(hù)病房收治對(duì)象1 各種原因的休克 重癥心律失常 重癥心力衰竭 急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性心肌梗塞 惡性高血壓及其它高血壓急診等心血管急診 2 心肺腦復(fù)蘇后 3 急性呼吸窘迫綜合征或急性呼吸衰竭 肺栓塞 重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)疾病 4 多器官功能不全或衰竭 5 急性腎功能衰竭 肝功能衰竭或重癥水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 6 內(nèi)分泌紊亂和代謝紊亂如甲亢危象 糖尿病昏迷等 7 溺水 中暑 電擊傷等 8 各種急性中毒等 9 多發(fā)傷 復(fù)合傷或各種嚴(yán)重創(chuàng)傷等 10 其它凡是醫(yī)生確定為需要搶救治療及監(jiān)護(hù)的重癥病人 11 急診監(jiān)護(hù)病房或監(jiān)護(hù)室收治經(jīng)過(guò)急診初步搶救 生命體征尚未穩(wěn)定而又難以收入?？浦委煹募痹\危重病人 對(duì)已經(jīng)失去搶救機(jī)會(huì)或需要隔離及慢性疾病者一般不收住ICU 如已經(jīng)確診為腦死亡或晚期癌癥 急性傳染病或精神病 慢性腎功能衰竭等 第二節(jié)危重病監(jiān)護(hù)內(nèi)容與監(jiān)測(cè)技術(shù) 一 體溫監(jiān)測(cè)是危重病人監(jiān)測(cè)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容 是基礎(chǔ)生命體征之一 由于各種原因?qū)е聶C(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞或者體溫中樞功能紊亂 可造成體溫高于或低于正常范圍 正常人腋下體溫36 37 體溫升高臨床可分四度 低熱37 1 38 中等度熱38 1 39 高熱39 1 40 9 超高熱41 或以上 體溫32 35 為淺低溫 25 31 9 為中低溫 24 9 為深低溫 體溫過(guò)低臨床上較少見(jiàn) 只有當(dāng)病人代謝水平低下或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中才出現(xiàn) 二 循環(huán)功能的監(jiān)測(cè) 一 脈搏 心率與心律的監(jiān)測(cè)脈搏的快慢 節(jié)律是否規(guī)則和脈搏的強(qiáng)弱等的觀察 都有利于初步判斷病人的心功能和循環(huán)情況 可通過(guò)觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)監(jiān)測(cè) 心率與心律的監(jiān)測(cè)可通過(guò)聽(tīng)診心音和心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè) 當(dāng)心率 180次 分 心動(dòng)周期明顯縮短 心室舒張時(shí)間明顯縮短而致充盈顯著減少 或心率 35次 分 均可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)如低血壓 脈率 心率為脈搏短絀 是心房顫動(dòng)的特征之一 各種心律失常可通過(guò)心電監(jiān)護(hù)及時(shí)診斷 二 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)血壓是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的最經(jīng)典指標(biāo) 包括無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 前者適用于大部分危重病人 反應(yīng)血壓情況準(zhǔn)確 對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的重癥病人 可行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 其方法 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行連續(xù)性血壓監(jiān)測(cè) 而反應(yīng)病人血壓的實(shí)際情況 正常人血壓 BP 90mmHg 130mmHg 60mmHg 85mmHg 血壓 90 60mmHg為低血壓 常見(jiàn)的原因是休克 急性心肌梗塞 急性心臟壓塞 重癥心律失常等嚴(yán)重疾病 血壓 140 90mmHg為高血壓 平均動(dòng)脈壓 MAP 1 3脈壓 舒張壓 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可作中心靜脈壓 CVP 右心房和右心室壓力 RAP RVP 肺動(dòng)脈壓 PAP 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 心排血量 CO 等 1 中心靜脈壓 centralvenouspressure CVP 反映右心房或上 下腔靜脈內(nèi)壓力 可通過(guò)同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓準(zhǔn)確評(píng)估循環(huán)狀態(tài)和心功能狀態(tài) 當(dāng)中心靜脈壓與血壓均降低 提示低血容量性休克或血容量不足 如中心靜脈壓升高 血壓降低提示心功能不全或心源性休克 中心靜脈壓正常值 5cmH2O 12cmH2O 當(dāng)CVP 5cmH2O提示血容量不足或休克狀態(tài) 需要快速補(bǔ)充血容量 休克經(jīng)治療后CVP 10cmH2O 提示容量血管收縮或心力衰竭 此時(shí)應(yīng)該控制輸液速度和輸液量 當(dāng)CVP 15cmH2O 提示顯著心力衰竭 肺水腫 此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量或暫停輸液 2 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 反映肺的循環(huán)狀態(tài) PCWP的正確和連續(xù)檢測(cè)是判斷肺淤血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo) 即為間接評(píng)價(jià)左心室功能的重要指標(biāo) 正常值 5 15mmHg PCWP 5mmHg反映血容量不足 PCWP 15mmHg常見(jiàn)于肺循環(huán)阻力增高如肺水腫 此時(shí)即使CVP正常 也應(yīng)限制輸液量 防止肺水腫發(fā)生 3 心排出量 CO 心排出量是指心臟每分鐘搏出的血量 常用的監(jiān)測(cè)方法 用熱稀釋法測(cè)定心排出量 為了準(zhǔn)確評(píng)估心臟功能 一般采用心臟指數(shù) CI 來(lái)估價(jià)心臟的泵功能 心臟指數(shù) 心排出量 體表面積 心臟指數(shù) CI 正常值2 8L min m2 3 2L min m2 當(dāng)CI在2 0L min m2 2 2L min m2 時(shí) 病人易發(fā)生心功能不全 當(dāng)CI在1 8L min m2 2 0L min m2 時(shí) 病人易發(fā)生休克 當(dāng)CI 1 8L min m2 時(shí) 可出現(xiàn)心源性休克 也可根據(jù)心排出量計(jì)算外周總阻力 SVR 計(jì)算公式 SVR MAP kPa CO 1332 正常值 1300 1800dyne min cm2 三 無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)常用無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)方法是 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)法 是通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察不同超聲切面心臟結(jié)構(gòu)的病理變化 心臟各房室心肌收縮狀態(tài)以及各瓣膜和大血管的形態(tài)改變 測(cè)定心臟收縮 舒張末容積 計(jì)算心臟射血分?jǐn)?shù)等來(lái)初步判斷心臟的功能與預(yù)后 其它方法 心臟同位素掃描 電阻抗法心功能檢測(cè)等 三 呼吸功能監(jiān)測(cè) 一 呼吸功能的臨床監(jiān)護(hù) 1 呼吸頻率與節(jié)律正常成人呼吸頻率16次 分 20次 分 當(dāng)成人自主呼吸頻率超過(guò)24次 分 提示呼吸增快 見(jiàn)于心肺疾病 急性呼吸功能不全 心功能不全等 大于36次 分時(shí)結(jié)合其他指標(biāo)應(yīng)考慮機(jī)械通氣 機(jī)械通氣過(guò)程中當(dāng)自主呼吸仍 25次 分 呼吸機(jī)不能撤離 但正常兒童呼吸頻率高于成人 年齡越小頻率越高 當(dāng)成人呼吸頻率少于12次 分 稱為呼吸減慢 見(jiàn)于吸毒 鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥過(guò)量或顱內(nèi)壓增高等 當(dāng)病人出現(xiàn)間停呼吸 潮式呼吸或雙吸氣呼吸等呼吸節(jié)律明顯變化時(shí) 應(yīng)警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病 中樞性呼吸衰竭 2 保持呼吸道通暢對(duì)于尚未建立人工氣道者 臨床上呼吸道通暢的監(jiān)測(cè)主要通過(guò)對(duì)病人自主呼吸頻率 呼吸困難的程度 氣管支氣管痰鳴音及吸氣喘鳴等觀察來(lái)綜合判斷 當(dāng)病人呼吸增快 出現(xiàn)吸氣三凹癥為主要表現(xiàn)的吸氣性呼吸困難 氣管前方聽(tīng)到喘鳴或痰鳴音 則提示呼吸道不通暢 常見(jiàn)的原因是痰液阻塞氣道或氣管異物等 對(duì)于已經(jīng)建立人工氣道 氣管插管或氣管切開(kāi) 者 常見(jiàn)引起氣道阻塞的原因是痰痂或分泌物結(jié)痂 除了注意上述觀察內(nèi)容外 還需注意 氣管插管或氣管套管大小是否適當(dāng) 插入深淺是否恰當(dāng) 有無(wú)移位 是否定期濕化氣道 導(dǎo)管是否定期更換 管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)痂等 注意有無(wú)缺氧表現(xiàn) 如出現(xiàn)呼吸困難 紫紺 煩躁不安 大汗淋漓等 提示出現(xiàn)缺氧表現(xiàn) 綜合這些情況進(jìn)行分析判斷 如判斷為呼吸道阻塞 必須立即排除 否則 勢(shì)必使病情加重 甚至導(dǎo)致死亡 3 觀察有無(wú)缺氧和二氧化碳潴留如臨床上病人缺氧可表現(xiàn)為呼吸急促 大汗淋漓 脈搏增快 口唇紫紺 煩躁不安甚至意識(shí)障礙等 二氧化碳潴留時(shí)可表現(xiàn)為脈搏洪大 面色潮紅 興奮狀態(tài) 動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)80mmHg 病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙 如有上述表現(xiàn) 必須立即查明原因 并抽動(dòng)脈血作血?dú)夥治?并根據(jù)病因與臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出相應(yīng)急診處理 二 呼吸功能的監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括病人的通氣功能 氧的傳遞 血流動(dòng)力學(xué)情況以及組織接受和利用氧的能力 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括潮氣量 每分通氣量 肺活量 功能殘氣量 氣道阻力 肺順應(yīng)性 呼吸驅(qū)動(dòng)力 呼吸作功 吸入及呼出氣體的監(jiān)測(cè) O2及CO2 肺的氧合功能 PaO2 FiO2 混合靜脈血氧分壓 PvO2 及氧飽和度 SvO2 經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測(cè) SpO2 及血?dú)夥治龅?這些項(xiàng)目監(jiān)測(cè)的綜合分析可以判斷呼吸功能狀態(tài) 一般二級(jí)以上醫(yī)院才有條件完成這些監(jiān)測(cè) 有條件的一級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展一部分或大部分項(xiàng)目 臨床上可根據(jù)呼吸功能的監(jiān)測(cè) 調(diào)整治療方案 如果應(yīng)用機(jī)械通氣 還需監(jiān)測(cè)有無(wú)自主呼吸 機(jī)械通氣頻率和效果 以便指導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的潮氣量 呼吸頻率 吸呼時(shí)比 氣道壓力 吸入氧濃度 FiO2 等 三 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛橹匕Y心 肺疾病和各種危重癥病人監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容 通常只有血?dú)夥治霾拍馨l(fā)現(xiàn)危重癥早期氧合障礙 通氣障礙和酸堿平衡紊亂 而不是床旁的物理檢查發(fā)現(xiàn) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果中有反映體液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)和反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo) 反映體液酸堿狀態(tài)的指標(biāo)包括 酸堿度 pH 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO2 碳酸氫根 HCO3 剩余堿 BE 緩沖堿 BB CO2總量 TCO2 CO2結(jié)合力 CO2CP 反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)包括 動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 動(dòng)脈血氧飽和度 SaO2 氧含量 CaO2 氧解離曲線和P50 肺泡動(dòng)脈血氧分壓差 混合靜脈血氧 四 腦功能監(jiān)測(cè) 主要包括患者的意識(shí)狀態(tài) 對(duì)刺激反應(yīng)情況 瞳孔大小以及運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)和神經(jīng)反射等神經(jīng)系統(tǒng)的情況 來(lái)評(píng)估腦的功能 1 意識(shí)監(jiān)護(hù)根據(jù)病人對(duì)刺激的反應(yīng)程度 清醒水平及維持清醒的時(shí)間來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài) 注意意識(shí)障礙與特殊意識(shí)狀態(tài) 一般意識(shí)障礙分為 意識(shí)模糊 嗜睡 昏睡和昏迷 特殊意識(shí)狀態(tài)包括 譫妄狀態(tài) 去皮層狀態(tài) 去大腦狀態(tài) 無(wú)動(dòng)性緘默 植物狀態(tài) 2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)當(dāng)腦細(xì)胞廣泛受損 可出現(xiàn)腦細(xì)胞廣泛水腫 顱內(nèi)壓增高 可使腦血流量下降 進(jìn)一步加重可出現(xiàn)腦組織移位或突出 產(chǎn)生腦疝等嚴(yán)重后果 有條件的醫(yī)院可用顱壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 正常成人顱內(nèi)壓為70 180mmH2O 如 200mmH2O為顱內(nèi)壓升高 276mmH2O為顱內(nèi)高壓 當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)560mmH2O時(shí) 提示預(yù)后差 無(wú)條件醫(yī)院只能根據(jù)臨床表現(xiàn)與病因等綜合判斷 3 瞳孔的觀察一側(cè)瞳孔縮小 見(jiàn)于單側(cè)虹膜炎 也可見(jiàn)于天幕裂孔疝早期 但很快瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 多見(jiàn)于腦橋出血 阿片類藥物中毒 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或雙側(cè)虹膜炎等 一側(cè)瞳孔突然散大或雙側(cè)瞳孔散大對(duì)光反射遲鈍或消失伴昏迷提示腦疝 雙瞳孔散大 見(jiàn)于深昏迷 阿托品類藥物中毒等 4 腦功能監(jiān)護(hù)臨床上多用格拉斯哥昏迷記分量表 Glasgowcomascale GCS 評(píng)定患者腦功能受損的嚴(yán)重程度 GCS滿分15分 GCS 12分提示輕度腦損害 GCS9 12分 提示中度腦損害 當(dāng)GCS3 8分時(shí)提示腦功能損害嚴(yán)重 常呈昏迷狀態(tài) 臨床上可根據(jù)腦功能狀態(tài) 病因 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)等情況作出相應(yīng)的救治處置 五 腎功能的監(jiān)測(cè) 臨床上腎功能的監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容是防止發(fā)生急性腎功能不全或水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 因此 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為 監(jiān)測(cè)尿量 每小時(shí)尿量或24h尿量 尿比重 血電解質(zhì) 鉀 鈉 氯 鈣 鎂等 血尿素氮與肌酐等 并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率和內(nèi)生肌酐清除率 以便綜合判斷腎功能狀態(tài) 尿量正常值1mL kg min 2mL kg min 1000ml 1500ml 24h 當(dāng)尿量 30ml h 提示腎血流量灌注不足 當(dāng)尿量 17ml h或 400ml 24h時(shí)為少尿 100ml 24h為無(wú)尿 均為腎功能不全或衰竭的表現(xiàn) 必須查明原因 其原因有腎前性 腎性和腎后性功能不全 根據(jù)病因 臨床表現(xiàn)與輔助檢查情況進(jìn)行判斷 作出相應(yīng)處理 六 肝功能的監(jiān)測(cè)肝功能的監(jiān)測(cè)包括蛋白代謝 糖代謝 脂類代謝 膽紅素代謝及血清酶學(xué)的監(jiān)測(cè) 對(duì)于肝功能衰竭的病人 在積極進(jìn)行病因治療和護(hù)肝治療的同時(shí) 應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝