2012年第四季度院感質(zhì)量綜合檢查分析記錄表

2012年第四季度院感質(zhì)量綜合檢查分析記錄表檢查時(shí)段：10月-12月檢查日期：12月10日-13日為檢查階段 12月22日-23日為追蹤檢查階段檢查人員：醫(yī)院感染委員會(huì)成員、院感辦專職人員、院感重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)或科主任檢查內(nèi)容：手衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素的管理、重點(diǎn)部門的布局工作流程、科室規(guī)章制度建立是否達(dá)到持續(xù)改進(jìn)及是否不完善。第四季度重點(diǎn)科室感染管理質(zhì)量綜合督查分析匯總表項(xiàng)目醫(yī)院感染管理的全面督查時(shí)間2012.12.10-13被督查部門ICU、新生兒、產(chǎn)房、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、介入導(dǎo)管室、供應(yīng)室、急診科、神經(jīng)外科ICU、醫(yī)療垃圾中轉(zhuǎn)站、口腔科門診、皮膚科、門診耳鼻喉、輸血科、檢驗(yàn)科、主持部門醫(yī)院感染管理科參與人員或部門共性問題：1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料不完善，大部分缺制定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的討論會(huì)議記錄；大部分科室降低風(fēng)險(xiǎn)的措施無針對(duì)性；個(gè)別科室對(duì)重點(diǎn)部位的感染管理措施未落實(shí)到位。2、大部分清潔工對(duì)消毒液的配制及使用方法不明確，醫(yī)療垃圾分類未完全掌握。3、醫(yī)院感染知識(shí)掌握不全（皮膚科、門診耳鼻喉、輸血科）4、六步洗手法掌握不正確和漏項(xiàng)，手衛(wèi)生依從性差。5、無醫(yī)療廢物分類收集方法示意圖。個(gè)性問題：一、神經(jīng)外科ICU1、紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)累計(jì)時(shí)間記錄。2、走廊洗手設(shè)施損壞未及時(shí)維修，手衛(wèi)生考核一實(shí)習(xí)護(hù)士洗手時(shí)間不夠。3、無防護(hù)用品，個(gè)別護(hù)理人員對(duì)防護(hù)用品不知曉。4、無污物通道，污物處理不規(guī)范。5、現(xiàn)場(chǎng)詢問：馮馳對(duì)臨床分離的前五位病原微生物名稱及其耐藥率掌握不全，醫(yī)院感染核心制度不知曉；曹華麗對(duì)多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施回答不全面，醫(yī)院感染核心制度不知曉；提問清潔工吳建敏醫(yī)療垃圾分類不熟悉，陳九華對(duì)消毒液配制方法錯(cuò)誤，護(hù)士陳思對(duì)醫(yī)療垃圾分類不熟悉。二、重癥醫(yī)學(xué)科1、一次性物品擺放不規(guī)范。2、開啟的棉簽未注明使用時(shí)間。3、現(xiàn)場(chǎng)詢問：清潔工劉桂芳對(duì)消毒液的配制回答不全；護(hù)士曲慧對(duì)醫(yī)院感染核心制度回答不全。三、血液凈化科1、護(hù)士芮曉芳接觸病人后未進(jìn)行手消。2、科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度流程需修改。3、缺防護(hù)鞋。四、產(chǎn)房1、醫(yī)師張美玲外科手消不正確。2、隔離產(chǎn)房洗手池應(yīng)改為非接觸式，無干手設(shè)施。3、洗手設(shè)施損壞未及時(shí)維修。4、缺醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品缺鞋、衣、面罩。5、現(xiàn)場(chǎng)詢問：清潔工老張消毒液配制回答不正確，醫(yī)療垃圾分類回答不正確是；醫(yī)師張美玲對(duì)本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群未掌握。五、新生兒1、培訓(xùn)缺具體培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)教材課件題目與內(nèi)容不一致。2、現(xiàn)場(chǎng)詢問：護(hù)士劉妍對(duì)科室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高位因素掌握不全；護(hù)士劉硯臻對(duì)醫(yī)院感染核心制度掌握不全。六、手術(shù)室七、暫存點(diǎn) 醫(yī)療廢物收集運(yùn)送人員個(gè)人防護(hù)不到位。八、皮膚科 無菌物品未專柜設(shè)置九、檢驗(yàn)科 1、止血帶不能做到一人一用一消毒2、無臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存的具體要求及其相應(yīng)的生物安全制度十、感染科 醫(yī)療廢物未標(biāo)明產(chǎn)生科室十一、輸血科 感染管理手冊(cè)記錄不完善原因分析1、因重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素管理是醫(yī)院感染管理的重要部分，規(guī)范的管理模式尚未形成，各部門都在摸索階段，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度不高。2、清潔工文化層次較低，掌握知識(shí)的能力及表達(dá)能力較差。3、醫(yī)療人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)重視不夠，清潔工及實(shí)習(xí)同學(xué)是手衛(wèi)生管理的薄弱環(huán)節(jié)。4、醫(yī)療垃圾分類方面清潔工及醫(yī)務(wù)人員知道如何做，卻未形成系統(tǒng)的知識(shí)。整改措施1、檢查中存在的個(gè)性問題分門別類的反饋到具體部門，要求制定具體的整改措施，并限期整改。2、已分別對(duì)所查科室重點(diǎn)、環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，要求各部門限期整改。3、要求所有科室對(duì)清潔工進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)。追蹤結(jié)果1、 大部分科室對(duì)存在的問題已整改到位。2、 清潔工對(duì)消毒液的配制及醫(yī)療垃圾分類相關(guān)知識(shí)仍未完全掌握。3、 個(gè)別科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人群管理中出現(xiàn)的問題仍未整改到位。4、神經(jīng)外科損壞的洗手池仍未及時(shí)維修。需下一輪整改的問題1、ICU對(duì)督查中存在的問題已整改到位，但出現(xiàn)新的問題，一多重耐藥