內(nèi)科診療常規(guī)匯總.doc

精品目 錄一、呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)疾病 1、肺源性心臟病 .52、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 .103、診斷和治療 .154、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的診治要點(diǎn) .245、結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn) .266、慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 .287、原發(fā)性支氣管肺癌的診治要點(diǎn) .328、支氣管哮喘診斷要點(diǎn) .38二、心血管系統(tǒng)疾病診療常規(guī)9、慢性心力衰竭 .4310、高血壓 .4911、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 .5312、心律失常 .5713、擴(kuò)張性心肌病 .6414、肥厚性心肌病 .66三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療常規(guī)15、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 .6716、癲癇 .68 17、癲癇持續(xù)狀態(tài) .70 18、結(jié)核性腦膜炎 .72 19、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 .73 20、腦出血 .74 21、腦血栓形成 .76 22、帕金森病 .78 23、偏頭痛 .80 24、周期性癱瘓 .81 25、蛛網(wǎng)膜下腔出血 .84 四、中醫(yī)科診療常規(guī)26、慢性胃炎 .86 27、慢性支氣管炎 .87 28、高血壓病 .88 29、糖尿病 .90 30、缺鐵性貧血 .91 五、消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī) 31、反流性食管炎 .93 32、消化性潰瘍 .95 33、潰瘍性結(jié)腸炎 .97 34、肝硬化 .101 35、急性胰腺炎 .108 六、皮膚科診療常規(guī) 36、藥疹 .113 37、蕁麻疹 .114 38、帶狀皰疹 .115 39、濕疹 .116 40、銀屑病 .117 七、兒科診療常規(guī) 41、急性上呼吸道感染 .119 42、急性支氣管炎 .120 43、支氣管肺炎 .121 44、支氣管哮喘 .122 45、小兒腹瀉 .124 八、血液風(fēng)濕病科診療常規(guī) 46、急性淋巴細(xì)胞白血病 .127 47、急性髓細(xì)胞白血病 .134 48、非霍奇金淋巴瘤 .138 49、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 .142 50、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 .153 九、感染性疾病診療常規(guī) 51、重型肝炎 .165 52、流行性乙型腦炎 .166 53、慢性乙型肝炎 .16754、慢性丙型肝炎 .16855、細(xì)菌性痢疾 .17056、病毒性肝炎急性黃疸型 .17257、腎綜合征出血熱 .17358、病毒性肝炎肝硬化 .175十、腎病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療常規(guī) 59、急性腎功能衰竭 .17760、急性腎小球腎炎 .17861、甲狀腺功能減退癥 .18162、希漢綜合癥 .18363、慢性腎小球腎炎 .18464、腎病綜合征 .18665、慢性腎衰竭 .18966、糖尿病 .19967、低血糖癥 .21068、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 .212十一、老年性疾病診療常規(guī)70、原發(fā)性高血壓 .22171、冠狀動(dòng)脈性心臟病 .22272、心肌梗死 .22373、急性腦血管病(分為缺血與出血) .22474、腦梗塞 .22575、腦出血 .22776、糖尿病診療常規(guī) .22777、甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療常規(guī) .23078、甲狀腺功能減退癥診療常規(guī) .23179、慢性支氣管炎 .23280、細(xì)菌性肺炎 .232十二、ICU室診療常規(guī)81、COPD診斷和治療 .23482、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥 .23983、急性肝功能衰竭 .24584、急性胰腺炎 .25185、心肺腦復(fù)蘇術(shù) .256十三、急診科診療常規(guī) 86、心肺復(fù)蘇 .26587、腦復(fù)蘇 .26888、急性酒精中毒 .27189、急性巴比妥類中毒 .27290、急性苯二氮卓類中毒 .27391、滅鼠藥中毒 .27392、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 .27593、感染性休克 .27694、出血性休克 .27995、過(guò)敏性休克 .28096、糖尿病酮癥酸中毒 .28197、腦出血 .28398、急性心梗及并發(fā)癥 .28499、AMI溶栓治療常規(guī) .287100、心律失常 .290101、急性左心衰竭 .293102、上消化道出血 .295一、肺源性心臟病一. 急性肺源性心臟病【定義】主要由于來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)，致肺動(dòng)脈主干或其分支廣泛栓塞，同時(shí)并發(fā)廣泛肺細(xì)小動(dòng)脈痙攣，使肺循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓力急劇升高而引起右心室擴(kuò)張和右心功能衰竭?！静∫颉砍Ｒ?jiàn)于肺動(dòng)脈栓塞，栓子可緣于周?chē)o脈血栓如下肢深靜脈和盆腔靜脈血栓、右心血栓、癌栓、脂肪栓塞、妊娠羊水栓塞、寄生蟲(chóng)卵栓塞及因操作不當(dāng)所致空氣栓塞。【診斷】1.病史：常有長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、骨折、分娩、操作不當(dāng)及慢性充血性心力衰竭史。2.癥狀：突然出現(xiàn)的劇烈胸痛及與體征不相符合的呼吸困難、胸悶、心悸、發(fā)紺，可有劇烈咳嗽，咳暗紅色或鮮紅色血痰。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、暈厥、血壓下降甚至休克、死亡。3.體征：體溫增高、心率增快、紫紺，肺部呼吸音減低或伴干濕啰音，累及胸膜者可有胸膜摩擦音和胸腔積液、低血壓、心律失常，可出現(xiàn)右心衰竭，部分患者有血栓性靜脈炎體征。4.輔助檢查（1）血液檢查：血白細(xì)胞可正?；蛏?，紅細(xì)胞沉降率增快，血清乳酸脫氫酶及膽紅素升高。（2）心電圖：電軸右偏，肺型P波，右束支傳導(dǎo)阻滯。（3）超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈高壓，右心室擴(kuò)大、肥厚，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，左心室舒張功能受損。經(jīng)食管超聲可見(jiàn)右心腔和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。 （4）X線檢查：早期可無(wú)異?；蚶唠踅悄：粋?cè)肺門(mén)血管影重及同側(cè)膈肌抬高。肺梗塞明顯時(shí)，可見(jiàn)梗死區(qū)卵圓形或三角形密度增高影，底部向外與胸膜相連，可有胸腔積液。兩肺多發(fā)梗塞時(shí)，可出現(xiàn)類似支氣管肺炎的浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者肺動(dòng)脈段明顯突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈增寬。 （5）其他：CT和放射性核素肺灌注掃描，選擇性肺動(dòng)脈造影可準(zhǔn)確了解栓塞部位和范圍。【治療】臥床、吸氧、止痛、抗休克。新鮮血栓或發(fā)病2周內(nèi)的大塊肺栓塞或伴休克者，可予溶栓。繼以抗凝，首選肝素，注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間PT及激活的部分凝血酶原時(shí)間KPTT，大肺動(dòng)脈栓塞可考慮手術(shù)治療。二、慢性肺源性心臟病【定義】是由肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺動(dòng)脈高壓，致右心室擴(kuò)張和肥厚。伴或不伴右心衰竭的一種疾病?！静∫颉?. 以影響氣道為主的疾病（1） 慢性阻塞性肺疾病COPD:如慢性支氣管炎、肺氣腫出現(xiàn)氣流受限時(shí)。（2） 支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等。2. 以影響肺間質(zhì)或肺泡為主的疾?。?） 肺組織纖維化不伴肺氣腫：如肺結(jié)核、塵肺、放射病等。（2） 肺肉芽腫和廣泛纖維化：如特發(fā)性彌漫性間質(zhì)纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、結(jié)節(jié)病、肺泡微石病等。3. 神經(jīng)肌肉及胸壁疾?。?） 神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、脊髓灰白質(zhì)炎等。（2） 胸壁疾病：廣泛胸膜粘連、類風(fēng)濕性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等。4. 通氣驅(qū)動(dòng)力失常性疾?。喊ǚ逝值屯饩C合征、原發(fā)性肺泡低通氣、睡眠呼吸暫停綜合征等。5. 肺血管疾?。簭V泛或反復(fù)發(fā)生的結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎及多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞，其他原因所致肺動(dòng)脈炎，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。【診斷】（一） 臨床表現(xiàn)1. 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動(dòng)后心悸，呼吸費(fèi)力，胸痛、咯血。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留、酸中毒甚至中樞系統(tǒng)功能和器質(zhì)性損傷表現(xiàn)。2. 心血管系統(tǒng)癥狀：右心衰（二） 體征1. 肺部表現(xiàn)：肺氣腫征，心濁音界縮小甚至消失，呼吸音減弱，干濕羅音。2. 心臟表現(xiàn)：心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，右心室擴(kuò)大，可聞三尖瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音或可觸及劍突下心臟搏動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，患者有肝大、肝頸靜脈回流征、下肢水腫、腹水征。心律失常常見(jiàn)。（三） 輔助檢查1. 常規(guī)檢查：可見(jiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白升高，電解質(zhì)及酸堿失衡等，部分患者可見(jiàn)肝腎功能改變。2. X線檢查：（1） 慢性肺胸病變X線改變：慢支、肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺纖維化。（2） 心血管X線征象：1)肺血管X線征象：肺動(dòng)脈段突出7mm；右下肺動(dòng)脈主干15mm,與氣管橫頸比值1.07或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原直徑增加2mm以上； 肺動(dòng)脈主干分支擴(kuò)大，肺門(mén)影增深，搏動(dòng)增強(qiáng)和肺外周血管影變細(xì)。2)心臟的X線征象：心尖上翹或圓凸右心室流出道（漏斗部），表現(xiàn)為后前位心臟左上部的膨隆，和后前斜位圓錐部的凸出，一般認(rèn)為凸出7mm就有診斷意義。心前緣向前凸隆3. 心電圖檢查：慢性肺原性心臟病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 主要條件1)額面平均電軸 +90。2)V1 R/S13)重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5 R/S1）4)RV1+SV51.05Mv5)aVR R/S 或R/Q16)V1V3呈QS、Qr 、qr（需除外心肌梗死）7)肺型P波 ： P電壓0.22mV,或電壓0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸+80或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸+80。（3） 次要條件1)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓2)右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性） 具有一條主要的即可診斷，二條次要的為可疑肺心病的心電圖的表現(xiàn)。4. 超聲心動(dòng)圖檢查：慢性肺原性心臟病超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要條件：(1)右室流出道內(nèi)徑30mm。(2)右心室內(nèi)徑20mm.(3) 右心室流出道5.0mm,或有前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者。(4) 左/右心室內(nèi)徑比值2(5)右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm，或肺動(dòng)脈干20mm(6)右心室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值1.4(7)肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（波低平或2mm,有收縮中期關(guān)閉征等）參考條件：(1)室間隔厚度12mm,搏幅5mm,或呈矛盾運(yùn)動(dòng)征象者。(2)右心房增大，25mm(劍突下區(qū))(3)三尖瓣前葉曲線DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC間期延長(zhǎng)者。(4)二尖瓣前葉曲線幅度低CE18mm,CD段上升緩慢、延長(zhǎng)，呈水平位或有EF下降速度減慢，90mm/s。說(shuō)明：凡有肺胸疾病的患者，具有上述二項(xiàng)條件者（其中必具一項(xiàng)主要條件）均可診斷肺心病。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)僅用于心前區(qū)探測(cè)部位?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.存在肺動(dòng)脈高壓相關(guān)病因。2.查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和（或）右心衰的癥狀體征。3.胸部X線檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。4.心電圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。5.超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)6.心電向量圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓和（或）右心肥大依據(jù)。7.放射性核素檢查肺灌注掃描肺上部血流增加下部減少，提示可能有肺動(dòng)脈高壓。本標(biāo)準(zhǔn)在高原地區(qū)僅供參考?！捐b別診斷】1. 風(fēng)濕性心臟?。河酗L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖可協(xié)診。2. 紫紺型先天性心臟病 特征性心臟雜音，明顯杵狀指，不伴有肺氣腫。胸部X線、心電圖可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心肥大，心臟彩超鑒別。3. 冠心病 如果肺心病病人查體時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心濁音界向左或左下擴(kuò)大，心尖區(qū)有明顯收縮期雜音，無(wú)高血壓史，胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)或兼有鈣化，或心電圖左心室肥大表現(xiàn)，宜考慮合并冠心病。 【治療】急性加重期 1.控制感染 2.氧療 3.控制心力衰竭 利尿藥 作用輕、小劑量。 正性肌力藥 劑量小，用常規(guī)量1/2，或1/3。用藥指征：1)感染被控制，呼吸功能改善，利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心衰患者。2)以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染的患者3)出現(xiàn)急性左心衰竭者。 血管擴(kuò)張藥 控制心律失常 如持續(xù)存在可根據(jù)心律失常類型選用藥物。 抗凝治療 應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。 加強(qiáng)護(hù)理工作 心肺功能監(jiān)護(hù)、翻身、拍背緩解期 長(zhǎng)期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等，加營(yíng)養(yǎng)療法?！静l(fā)癥】一.肺性腦病二.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂三.心律失常四.休克五.消化道出血六.彌散性血管內(nèi)凝血【預(yù)后】慢性肺心病常反復(fù)急性發(fā)作，隨肺功能的損害病情逐漸加重，病死率在1015，但經(jīng)積極治療，可以延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。二、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎(community ac2 quired pneumonia ,CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時(shí)代,CAP 仍然是威脅人群健康的重要疾病,特別是由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,CAP 面臨許多新問(wèn)題。制定本指南旨在指導(dǎo)臨床建立可靠診斷,全面評(píng)價(jià)病情和確定處理方針,避免經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥混亂,減少抗生素選擇壓力,防止耐藥,改善預(yù)后,節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。1 CAP 的臨床診斷依據(jù)1. 1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。1. 2 發(fā)熱。1. 3 肺實(shí)變體征和(或) 濕性口羅音。1. 4 WBC 10 109/ L 或4 109/ L, 伴或不伴核左移。1. 5 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1 4 項(xiàng)中任何一款加第5 項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。2 CAP 的病原學(xué)診斷2. 1 病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法2. 2 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理痰是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本,但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何,直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋,必須加以規(guī)范。2. 2. 1 采集須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口,并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰送檢。無(wú)痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲(chóng)可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3 次清晨痰標(biāo)本;對(duì)于通常細(xì)菌,要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選,1 次即可。診療規(guī)范2. 2. 2 送檢盡快送檢,不得超過(guò)2 ha 延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4 保存( 疑為肺炎鏈球菌感染不在此列),保存標(biāo)本應(yīng)在24h 內(nèi)處理。2. 2. 3 實(shí)驗(yàn)室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色,鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞 25 個(gè)/ 低倍視野,或二者比例 1 :2. 5) 。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基,必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4 區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。2.3 檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體) 診斷意義的判斷2.3. 1 確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌; 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ ml (半定量培養(yǎng)+ +) 、支氣管肺泡灌洗液(BAL F) 標(biāo)本104cfu/ ml (+ + + ) 、防污染毛刷樣本( PSB) 或防污染BAL 標(biāo)本103cfu/ml (+) ; 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4 倍增高; 血清肺炎在原體抗體滴度呈4 倍或4 倍以上增高; 血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性且抗體滴度4 倍升高。2.3. 2 有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)( + + +); 合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng),但與徐片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌); 入院3 天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌; 血清肺炎衣原體抗體滴度增高1 :32 ; 血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1 :320 或間接熒光試驗(yàn)1 :256 或4 倍增高達(dá)1 :128 。2.3. 3 無(wú)意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等); 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量( 65 歲。3. 2 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素慢性阻塞性肺疾病; 糖尿病; 慢性心、腎功能不全; 吸入或易致吸入因素; 近1 年內(nèi)因CAP 住院史; 精神狀態(tài)改變; 脾切除術(shù)后狀態(tài); 慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。3. 3 體征異常呼吸頻率 30 次/ min ; 脈搏120 次/ min ; 血壓 90/ 60mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) ; 體溫40 或 20 109/L , 或4 109/L , 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1 109/L ; 呼吸空氣時(shí)PaCO2 60mmHg 、PaO2/ FiO2 50mmHg; 血肌酐(Scr) 106mol/ L 或血尿素氮(BUN) 7.1mmol/L ; Hb 90g/L 紅細(xì)胞壓積(HCT) 30 %; 血漿白蛋白 30 次/ min ; PaO2 60mmHg 、PaO2/ FiO2 300 , 需行機(jī)械通氣治療; 血壓 90/60mmHg; 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h 內(nèi)病變擴(kuò)大50 %; 少尿, 尿量 20ml/ h , 或 80ml/ 4h 或急性腎功能衰竭需要透析治療。4 CAP 的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議我國(guó)幅員遼闊,各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異,CAP 病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致,需要進(jìn)一步研究和積累資料, 下述治療建議僅是原則性的,須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。4. 1 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇:大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲口惡唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素) 、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) 。4. 2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體: 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇:第二代頭孢菌素內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。4. 3 需要住院患者常見(jiàn)病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括無(wú)氧菌) 、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇: 第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; 頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類; 青霉素或第一代頭孢菌素,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類。4. 4 重癥患者常見(jiàn)病原體:肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇: 大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松; 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類,或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; 碳青霉烯類; 青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。說(shuō)明: 青霉素中介水平(MIC0. 11. 0g/ ml) 耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素,但需提高劑量,如青霉素G240 萬(wàn)U 靜脈滴注q46h 。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類, 或萬(wàn)古霉素、亞胺培南。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎,銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體,經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外,亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類,據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素,或優(yōu)先選擇氨芐西林/ 舒巴坦鈉、阿莫西林/ 克拉維酸。抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35 天停藥,視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外,支持治療十分重要。5 CAP 初始治療后評(píng)價(jià)和處理5. 1 初始治療后4872h 應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降,呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善,不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何,仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著,胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥,執(zhí)行序貫治療; 原來(lái)健康狀況良好者還以出院服藥。5. 2 初始治療72h 后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化,視為治療無(wú)效,其原因和處理: 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義,審慎調(diào)整抗菌藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重 新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)步檢測(cè),必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù),明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶) 或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) 。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn),進(jìn)行相應(yīng)的處理。非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查, 以便確診。三、診斷和治療定義、診斷和分期定義 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆粒或氣體（主要是吸煙）的影響，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常呈進(jìn)行性加重。不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)。 慢性支氣管炎的臨床定義為慢性咳嗽咳痰，每年持續(xù)個(gè)月、連續(xù)年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。 肺氣腫病理定義為終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔永久性擴(kuò)張，伴有肺泡壁破壞而沒(méi)有明顯纖維化。 病因：1吸煙 2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 3空氣污染 4感染 5蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6其它 機(jī)體內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)，氣溫突變參與。臨床表現(xiàn)：一 癥狀 1慢性咳嗽 2 咳痰 3 氣短或呼吸困難 標(biāo)志性癥狀 4 喘息和胸悶 5 其它 體重下降，食欲減退等二 體征 1、 視診及觸診 桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者縮唇呼氣，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 2、 叩診 肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界肝下界下降 3 、聽(tīng)診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性羅音和（或）濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 一 肺功能檢查：1、FEV1/FVC 氣流受限敏感指標(biāo) FEV1%預(yù)計(jì)值 嚴(yán)重程度良好指標(biāo) 吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%及FEV1%80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2、 肺總量（TLC） 功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過(guò)度充氣RV/TLC增高3、 一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。 二 、胸部X線檢查 診斷特異性不高，用于確定并發(fā)癥及與其他疾病鑒別之用。三、 胸部CT 可見(jiàn)許多低密度的肺泡腔 肺大泡與肺血管減少，并可區(qū)分中心小葉肺氣腫，全小葉肺氣腫，或膈旁肺氣腫，不應(yīng)作為該病常規(guī)檢查。高分辨率CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有意義。 哮喘的發(fā)病機(jī)制和治療反應(yīng)與不同，因此被認(rèn)為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。 在普通人群中，哮喘和的發(fā)病率較高，因此部分人群同時(shí)合并存在兩種疾病。其特點(diǎn)為明顯的氣流受限，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)很好，但是秒鐘用力呼氣容積（）不能達(dá)到正常，并且進(jìn)行性加重。 不完全可逆的氣流受限還可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化、結(jié)核所致的肺纖維化，應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷。有呼吸系統(tǒng)疾病家族史、發(fā)病年齡較輕（歲）的患者應(yīng)該檢查抗胰蛋白酶。 診斷 具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有危險(xiǎn)因素的接觸史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后.可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限。根據(jù)占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。 嚴(yán)重程度分期 并不能完全反映復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。體質(zhì)指數(shù)和呼吸困難分級(jí)對(duì)于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評(píng)價(jià)這兩項(xiàng)指標(biāo)。 的患者病死率增高。功能性呼吸困難分級(jí)： 可采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)。：無(wú)明顯呼吸困難（劇烈活動(dòng)除外）；：快走或上緩坡時(shí)有氣短；：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；：在平地上步行米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；：明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短。慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：高危 有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽咳痰癥狀級(jí)：輕度 /70 80 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀級(jí)：中度 /70 5080預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀級(jí)：重度 /70 3050預(yù)計(jì)值 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀級(jí)：極重度 /70 30預(yù)計(jì)值 或50預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭 臨床評(píng)估與輔助檢查 臨床評(píng)估 癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年時(shí)期有無(wú)哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染以及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y(jié)核），吸煙史（以包年計(jì)算）以及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史，和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，有相同危險(xiǎn)因素（吸煙）的其他疾病如心臟病、外周血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。生命體征檢查包括呼吸頻率、體重和身高，并計(jì)算。 輔助檢查 所有懷疑為的患者都應(yīng)該完善以下檢查：肺通氣功能檢測(cè)可以明確診斷，還能評(píng)價(jià)病情輕重；可逆試驗(yàn)不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評(píng)價(jià)預(yù)后；線胸片則有助于除外其他疾?。ǚ窝?、腫瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡。 部分患者應(yīng)完成下列檢查：抗胰蛋白酶水平，靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血?dú)夥治觯\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，呼吸肌功能，肺循環(huán)壓力和右心室功能，胸部，多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(cè)等。 穩(wěn)定期治療 戒煙 戒煙對(duì)于減少許多繼發(fā)性并發(fā)癥如有很大益處。被廣泛認(rèn)可的戒煙指南由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于年公布，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南。 藥物治療 現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除患者癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度以及改善健康狀態(tài)，但目前沒(méi)有藥物能夠改變肺功能下降的速度。 吸入和口服治療兩種手段中，吸入治療為首選，吸入治療的藥物劑量更小，可以有與口服治療相同或者更大的效果，并且副作用更小。必須教育患者正確使用各種吸入器，相當(dāng)數(shù)量的患者使用定量霧化吸入器時(shí)不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器 或者儲(chǔ)霧器，后者在吸入皮質(zhì)激素時(shí)很有用，可以減少藥物在口咽部沉積等局部副作用。向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療。肺通氣功能檢查雖然對(duì)于明確診斷很必要，但是可逆試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)其臨床預(yù)后并沒(méi)有作用。研究證實(shí)，可逆試驗(yàn)陰性患者接受治療也有益。 支氣管擴(kuò)張劑 臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸過(guò)程中的肺排空。因此的增加可能會(huì)很小，但肺容積常有較大改善，并且能減小殘氣量、減緩運(yùn)動(dòng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的發(fā)生，從而減輕呼吸困難癥狀。總的來(lái)說(shuō)，越嚴(yán)重，肺容積改變相對(duì)于改變來(lái)說(shuō)越重要。和肺活量的改善與活動(dòng)耐力的改善顯著相關(guān)。其它因素如營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能和外周肌力也影響活動(dòng)耐力，可能影響支氣管擴(kuò)張劑的治療效果。 吸入長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段。在預(yù)計(jì)值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。 長(zhǎng)期氧療 可以提高患者生存率，改善活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后應(yīng)該注意有無(wú)二氧化碳潴留。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的檢測(cè)項(xiàng)目，其中應(yīng)包括酸堿平衡指標(biāo)。指測(cè)血氧儀測(cè)量的動(dòng)脈血氧飽和度可用于觀察變化趨勢(shì)。氧療的生理學(xué)指征是，動(dòng)脈氧分壓 。治療目標(biāo)是，在休息、睡眠和活動(dòng)過(guò)程中維持。符合氧療指征的患者由于改善而停止吸氧可能是有害的。加強(qiáng)患者教育可以提高依從性。 營(yíng)養(yǎng)治療 穩(wěn)定期患者可出現(xiàn)體重減輕和無(wú)脂體重下降，后兩者與氣流受限的程度無(wú)關(guān)，但與死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)本身應(yīng)著重于早期預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。當(dāng)患者符合以下一種或多種情況時(shí)，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)治療：、體重減輕個(gè)月內(nèi)體重下降或者個(gè)月內(nèi)下降、下降男性指數(shù) ，女性 。營(yíng)養(yǎng)治療最初應(yīng)該是改變患者的飲食習(xí)慣，然后再使用高能量營(yíng)養(yǎng)品，并且應(yīng)該在天之中分?jǐn)?shù)次給予，以避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加。 外科手術(shù)與 并非為任何外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)增加倍。手術(shù)離橫膈越遠(yuǎn)，肺部并發(fā)癥發(fā)生率越低。術(shù)前戒煙至少周、使肺功能處于最佳狀態(tài)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥。早期活動(dòng)、深呼吸、間歇正壓呼吸、有效止痛可能會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥。 的手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格選擇患者，肺大泡切除術(shù)和肺減容術(shù)可能會(huì)改善動(dòng)態(tài)肺功能、肺容積、活動(dòng)能力、呼吸困難、健康相關(guān)生活質(zhì)量，或許能提高生存率。少數(shù)患者可考慮肺移植。 睡眠 患者睡眠時(shí)可以伴有血氧飽和度降低，這主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暫停所致。睡眠中血氧飽和度下降比大量運(yùn)動(dòng)時(shí)更明顯?；颊咚吆粑鼤和０l(fā)生率與相同年齡的普通人群大致相同，但是兩種情況并存時(shí)睡眠中血氧飽和度下降更顯著。并非所有的患者都需要睡眠監(jiān)測(cè)，后者適用于臨床懷疑睡眠呼吸暫?；蛘叽嬖谂c清醒時(shí)動(dòng)脈血氧水平矛盾的低氧血癥時(shí)。 急性加重期治療新指南將急性加重定義為，患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調(diào)整治療方案。對(duì)于嚴(yán)重程度分級(jí)，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，可以參考以下標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)，在家治療；級(jí)，需住院治療；級(jí)，為急性呼吸衰竭。治療措施包括應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素和氧療。臨床病史、查體和診斷步驟見(jiàn)表。 表1. 臨床病史、查體和診斷步驟 級(jí)級(jí)級(jí) 臨床病史 合并其它基礎(chǔ)病+ 頻繁的急性發(fā)作+ COPD的嚴(yán)重程度輕中中重重 查體 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定 輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸急促無(wú)+ 最初的治療后癥狀持續(xù)無(wú)+ 診斷步驟 氧飽和度YesYesYes 動(dòng)脈血?dú)夥治鯪oYesYes