急性心肌梗死診斷和治療指南PPT課件.ppt

急性心肌梗死診斷和治療指南 徐聞縣中醫(yī)醫(yī)院急診科陳升王 1 急性心肌梗塞 AMI 急性心肌梗塞 指冠狀動脈急性閉塞 血流中斷 所引起的局部心肌的缺血性壞死 臨床可有持久的胸骨后疼痛 休克 心律失常和心力衰竭 并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變 輕者無明顯明顯異常 歐美多見 我國較少 北京 天津華北地區(qū)較華南 華東稍多 2 發(fā)病機理 冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足 而側支循環(huán)尚未建立時 下列原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗塞 一 冠狀動脈完全閉塞二 心排血量驟降三 心肌需氧需血量猛增 3 誘因 1 飽餐 尤其是進食大量脂肪 因餐后血脂增高 血液粘稠度也高 血小板粘附性增強 局部血流緩慢 血小板易于聚集以致血栓形成 2 睡眠迷走神經(jīng)張力增高 易引起冠狀動脈痙攣 3 用力大便增加心臟負荷 心肌梗塞后發(fā)生的嚴重心律失常 休克或心力衰竭 均可使冠狀動脈灌流量進一步降低 心肌壞死范圍擴大 4 5 閉塞血管與梗死部位 左冠狀A前降支 左室前壁 心尖部 下側壁 前間隔 前內乳頭肌左冠狀A回旋支 左室高側壁 膈面及左房 可累及房室結右冠狀A 左室膈面 后間隔及右室 可累及竇房結和房室結 6 2 病理 20 30分鐘 心肌即可有少數(shù)壞死 1 12小時 絕大部分心肌呈凝固性壞死 心肌間質充血 水腫 伴有多量炎癥細胞浸潤 1 2周后開始溶解吸收 逐漸纖維化 6 8周形成疤痕而愈合 陳舊性心梗 7 臨床表現(xiàn) 一 梗塞先兆 多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅癥狀原有心絞痛近日發(fā)作頻繁 程度加重 持續(xù)時間較久 休息或硝酸甘油不能緩解 甚至在休息中或睡眠中發(fā)作 突發(fā)上腹部劇痛 惡心 嘔吐 急性心力衰竭 或嚴重心律失常 心電圖檢查 顯示ST段一過性抬高或降低 T波高大或明顯倒置 8 二 癥狀 A 胸骨后疼痛 最突出的癥狀 一 誘因 二 部位 三 性質 四 持續(xù)時間及其緩解少數(shù)病人可無疼痛 起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫 有些病人疼痛部位在上腹部 且伴有惡心 嘔吐 易與胃穿孔 急性胰腺炎等急腹癥相混淆 9 B 休克 20 病人 數(shù)小時至1周內發(fā)生 主要原因有 1 心肌遭受嚴重損害 左心室排出量急劇降低 心源性休克 2 劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張 3 因嘔吐 大汗 攝入不足所致血容量不足 10 C 心律失常 75 95 的病人伴有心律失常 以24小時內為最多見 以室性心律失常最多 D 心力衰竭 梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調 易發(fā)生急性左心衰竭 急性肺水腫 后期可有右心衰竭 E 全身癥狀 有發(fā)熱 心動過速 白細胞增高和紅細胞沉降增快等 此主要由于組織壞死吸收所引起 一般在梗塞后1 2天內出現(xiàn) 11 體征 低BP HR增快 心尖部S1低鈍 聞及病理性S3 S4 或出現(xiàn)奔馬律 心律失常 VT多見心功能不全心包磨擦音 反應性纖維性心包炎心尖部粗糙SM 二尖瓣乳頭肌功能不全胸骨左下緣粗糙SM 室間穿孔發(fā)熱 12 實驗室及其他檢查 一 心電圖 一 特征性改變 二 動態(tài)性改變 三 判斷部位和范圍 13 一 特征性改變 1 病理性Q波面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波 2 ST段抬高呈弓背向上型面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上 3 T波倒置面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上 4 心內膜下心肌梗塞無病理性Q波 14 正常心電圖 15 16 二 動態(tài)性改變 1 超急性期發(fā)病數(shù)小時內 異常高大兩肢不對稱的T波 2 急性期數(shù)小時后 ST段明顯抬高 弓背向上 直立的T波 形成單向曲線 1 2日內出現(xiàn)病理性Q波 同時R波減低 病理性Q波或QS波常持久不退 3 亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右 逐漸回到基線水平 T波變?yōu)槠教够虻怪?4 恢復期數(shù)周至數(shù)月后 T波呈V形對稱性倒置 可永久存在 或在數(shù)月至數(shù)年后恢復 17 三 判斷部位和范圍 可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)來判斷心肌梗塞的部位 如V1 V2 V3反映左心室前壁和側壁 aVF反映下壁 avF反映左心室高側壁病變 18 19 二 超聲心動圖 可檢出梗塞部位室壁變薄和運動異常 室壁瘤 三 放射性核素檢查 一 靜脈注射99m锝 焦磷酸鹽可與壞死心肌細胞中鈣離子結合 壞死區(qū)心肌顯象 正常心肌不顯象 二 靜脈注射201鉈 因壞死心肌血供斷絕不能進入細胞 壞死區(qū)不顯象 正常心肌顯象 20 四 血液檢查 一 血象1 2天后白細胞可增至10 20 109 L中性粒細胞增多 嗜酸粒細胞減少或消失 紅細胞沉降率增快 可持續(xù)1 3周 21 二 血清酶 肌酸磷酸激酶 CPK 6 8小時開始升高 24小時高峰 2 3日下降至正常 在其他組織細胞中含量不多 所以特異性較強 CPK同功酶CPK MB更具有特異性敏感性 谷草轉氨酶 AST GOT 6 12小時開始升高 20 48小時高峰 3 5日恢復正常 因該酶也存在于肝細胞中 所以特異性較差 乳酸脫氫酶8 10小時開始上升 約持續(xù)8 14日方恢復正常 22 三 心肌特異蛋白的測定 血肌紅蛋白2 4小時開始上升 4小時高峰 較血清酶出現(xiàn)早 持續(xù)3 5日恢復正常 心肌肌鈣蛋白4 6小時開始上升 持續(xù)6 7日 特異性 敏感性均很強 是反映急性心肌梗塞有意義的指標 23 AST CK CK MB假陽性 肝臟疾病 通常ALT AST 心肌疾病 心肌炎 骨骼肌創(chuàng)傷 肺動脈栓塞 休克 糖尿病甲低 24 及時診斷是正確治療的基礎 診斷 典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常 因此 持續(xù)胸痛 30 伴出汗 惡心 嘔吐 面色蒼白 含NTG1 2 不緩解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 導聯(lián)ST 或CLBBB即可確診 不必等待酶學結果 只有臨床癥狀不典型 或ECG改變難以判斷時 方依賴酶學的支持來確診 25 AMI的特殊表現(xiàn) 以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗 面色蒼白 HR30 40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴BP HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心 嘔吐 大汗淋漓 26 AMI的鑒別診斷 主動脈夾層動脈瘤 胸痛劇烈 無ECG變化心絞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 氣胸 CXR可鑒別心包炎 心肌炎 ECG廣泛ST上抬急腹癥 有腹部體征 ECG無變化 27 AMI的治療 急救處理AMI的兩大死因 心律失常 如Vf 和泵衰竭 心衰和休克 過去30年來 AMI治療取得了巨大進展和突破 包括CCU的建立 心電監(jiān)測 除顫 血液動力學監(jiān)測 藥物治療進展 受體阻滯劑 硝酸酯 抗血小板制劑和ACEI 再灌注治療進展 溶栓和PTCA 30天病死率從CCU前期的30 CCU期的15 再灌注時期的5 28 一般治療 監(jiān)測 臥床休息 建立靜脈通道 鎮(zhèn)痛 吸氧 糾正水 電解質及酸堿平衡失調 飲食和通便 29 再灌注治療 Reperfusiontherapy 能使急性閉塞的冠脈再通 恢復心肌血流和灌注 能挽救缺血心肌 縮小梗塞面積 改善血液動力學 能保護心功能 預防心室擴大和重塑 預防心衰發(fā)生 降低住院病死率 并改善長期預后 是Q波型AMI最最重要的急救措施 而且開始越早越好 主要包括溶栓治療和急診PTCA 支架植入 CABG 冠狀動脈旁路搭橋術 國內條件不具備 國外也沒有大量開展 目前 可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克 30 溶栓治療 優(yōu)點 國內已普及和推廣 方便 不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員 基層醫(yī)院也可開展 再通率可達60 80 缺點 有禁忌癥 TIMIIII級 造影劑量充盈及清除的速度正常 冠脈充分灌注 血流低 30 35 再閉塞率高 約30 出血并發(fā)癥 顱內出血0 5 1 0 31 ACC AHA指南列為 類適應證 2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高 胸導聯(lián) 0 2mv肢體導聯(lián) 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯 影響ST段分析 起病時間100bpm 的患者治療意義更大 ACC AHA指南列為 a類適應證 ST段抬高 年齡 75歲 對這類患者 無論是否溶栓治療 AMI死亡的危險性均很大 適應癥 32 ACC AHA指南列為 b類適應證 ST段抬高 發(fā)病時間12 24小時 溶栓治療收益不大 但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者 仍可考慮溶栓治療 ACC AHA指南列為 b類適應證 高危AMI 就診時SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg 顱內出血的危險性比較大 應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性 首先應鎮(zhèn)痛 BP NTG 受體阻滯劑 將血壓降至150 90mmHg時再行溶栓治療 可考慮直接PTCA或支架植入術 ACC AHA指南將其列為 類適應證 雖有ST段抬高 但起病時間 24小時 缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療 33 既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中 1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 顱內腫瘤 曾使用鏈激酶 5天 2年內 或對其過敏的患者 不能重復使用鏈激酶 近期 2 4周內 活動性內臟出血 月經(jīng)除外 可疑主動脈夾層 活動性消化性潰瘍 入院時嚴重且未控制的高血壓 180 110mmHg 或慢性嚴重高血壓病史 溶栓治療的禁忌癥及注意事項 34 目前正在使用治療劑量的抗凝藥物 國際標準化比率2 3 已知有出血性傾向 近期 2 4周內 創(chuàng)傷史 包括頭部外傷 創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間 10分鐘 的心肺復蘇 近期 3周 外科大手術 近期 2周 在不能壓迫部位的大血管穿刺 妊娠 35 溶栓劑r tPA 基因重組組織型纖溶酶原激活物 U K 尿激酶 S K 鏈激酶 r S K 重組鏈激酶 其它如APSAC 茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復合物 36 溶栓治療方案 U K國家8 5攻關溶栓方案溶前口服ASA300mg 記錄基礎ECG 化驗血八項 ACT 電解質 肝功能和心肌酶學 并避免肌注藥物 U K150 200萬IU 0 9 NS100ml靜點30 完畢 溶栓開始后2 3小時內每30 做ECG一份 密切觀察患者HR BP 胸痛變化 捕捉冠脈再通的征象 觀察神志變化和出血傾向 24小時內定時測CPK和MB CK 看酶峰提前與否 溶栓8小時起用肝素7500UIHQ12h 7天 同時服ASA300mgQd 7天 然后改50mgQd 終身服藥 溶栓后監(jiān)測ACT和出 凝血指標 再通率約60 70 37 冠脈再通的判斷胸痛2小時內明顯減輕或緩解 ECG上抬的ST段在2hr內回復50 以上 2小時內出現(xiàn)再灌注心律失常 AW PVCs 加速性室性自主心律 Vf IPW 嚴重心動過緩 BP 和AVB 經(jīng)處理都能恢復 酶峰提前 MB CK前移到14小時內 38 并發(fā)癥出血 皮膚 粘膜 穿刺點 血尿 有上消化道出血1 2 顱內出血0 5 1 過敏 SK 鏈激酶 常見 寒顫 發(fā)燒 支氣管哮喘和皮疹 低血壓 SK rSK多見 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 39 溶栓治療的存在問題 再通率低 TIMIII III級血流率60 80 TIMIIII級血流率40 50 禁忌癥 適合溶栓者僅50 左右出血并發(fā)癥 消化道出血1 2 顱內出血0 5 1 40 急診PTCA 支架 優(yōu)點 冠脈再通率高 約90 TIMIIII級血流率高達85 再閉率很低 無出血并發(fā)癥 禁忌癥很少 缺點 需要一定條件設備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 可出現(xiàn)無再流現(xiàn)象 41 冠脈造影與支架置入術 新建文件夾 造影顯示右冠閉塞 mp4新建文件夾 支架置入后 mp4 42 藥物治療硝酸酯 受體阻滯劑無禁忌癥者均必須使用ACEI ARBS抗血小板 抗凝鎂制劑 鈣拮抗劑 必要時使用G I K