醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室 內(nèi)科 年度 2011 年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1 科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 并設(shè)有 專職質(zhì)控員 2 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé) 質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫 3 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標(biāo) 4 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容 5 日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一 次 并做好記錄 根據(jù)存在問題制訂整改措施 并對整改措施 進(jìn)行效果評價 由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé) 6 每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié) 填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié) 科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查 7 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員 組長 李金虎主任 成員 劉瓊護(hù)士長 喬志宏副主任醫(yī)師 質(zhì)控醫(yī)師 王曉艷主治醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士 王莉 李莉 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理 制定科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法 督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度和診療規(guī)范 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 科室主任 是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 具體職責(zé)分工 李金虎主任 對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé) 兼病歷質(zhì)控 喬志宏副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析 和考核 劉瓊護(hù)士長 負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分析和考核 質(zhì)控醫(yī)師 王曉艷主治醫(yī)師 負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 質(zhì)控護(hù)士 王莉 李莉 負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 2011 年度科室質(zhì)量控制計劃 一 需要改進(jìn)的內(nèi)容一 需要改進(jìn)的內(nèi)容 一 醫(yī)療制度 醫(yī)療技術(shù) 1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī)師查 房制度 疑難危重病例討論制度 會診制度 危重患者搶救制度 分級護(hù)理制度 死亡病例討論制度 交接班制度 病歷書寫規(guī)范 查對制度 抗菌藥物分級管理制度 知情同意談話制度等 2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理 3 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育 牢固樹立質(zhì)量和安全意識 提高 全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī) 范和常規(guī) 4 加強(qiáng)全員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員 基礎(chǔ)理論 基本知識 基本技能 必須人人達(dá)標(biāo) 二 病歷書寫 1 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會 住院病歷質(zhì)量 檢查評分表 講解和學(xué)習(xí) 2 病歷書寫中的及時性和完整性 字跡的清楚性 3 體檢的全面性和準(zhǔn)確性 4 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性 5 日常病程記錄的及時性和完整性 包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示 疑難危重病人的討論記錄 危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn) 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析 會診記錄 死亡記錄和死亡討 論記錄等 6 治療知情同意記錄的規(guī)范性 包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同 意談話記錄 特殊檢查 治療的知情同意談話記錄 醫(yī)保患者自費(fèi) 特殊 藥品和器械知情同意談話記錄等 7 治療的合理性 特別是抗精神病藥及抗生素的使用 更改 停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄 處方 包括精神 麻醉處方 的合格率等 8 歸檔病歷是否及時上交 項(xiàng)目是否完整 三 護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1 各班職責(zé)落實(shí)情況 2 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率 3 ?？谱o(hù)理到位情況 4 病房管理情況 是否安靜 整潔 舒適 安全 5 護(hù)理文書書寫的規(guī)范性 6 急救藥品 器械的管理 7 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力 8 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況 9 清潔 消毒 滅菌執(zhí)行情況 10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 11 抗菌藥物合理使用 12 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用 13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制 14 醫(yī)療廢物的管理 15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作 二 改進(jìn)措施二 改進(jìn)措施 1 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律 法規(guī) 規(guī)章 診療操作規(guī)范 和常規(guī) 加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理 檢查 評價 監(jiān)督 2 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理 重視基礎(chǔ)質(zhì)量 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量 保 證終末質(zhì)量 樹立全員質(zhì)量和安全意識 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 管理和監(jiān)督 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?嚴(yán)重藥物不 良反應(yīng)的管理 病歷書寫中的及時性和完整性的管理 治療知情同 意記錄的規(guī)范性的管理 醫(yī)院感染的管理 治療的合理性等 3 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì) 量的監(jiān)控 評價 反饋 每本病歷均由住院醫(yī)師 副主任醫(yī)師 科 主任三級進(jìn)行質(zhì)控 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分 析 評估 半年總結(jié)一次 檢查處理情況及時進(jìn)行通報 4 每月組織進(jìn)行 三基 培訓(xùn) 每季度組織技能操作考核 5 加強(qiáng) 病歷書寫規(guī)范 和 醫(yī)療事故處理辦法 的學(xué)習(xí)和領(lǐng) 會 嚴(yán)格按規(guī)定及時 準(zhǔn)確 完整書寫醫(yī)療文書 科主任為科室醫(yī) 療質(zhì)量第一責(zé)任人 并確定住院醫(yī)師 副主任醫(yī)師 科主任負(fù)責(zé)對 科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查 查出缺陷及時反饋及改正 6 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量 保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量 每月進(jìn)行 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次 疑難病例討論兩次 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份 病歷書寫 二月份 三級查房制度落實(shí) 三月份 死亡病例討論和疑難病例討論 四月份 交接班制度的落實(shí) 五月份 查對制度的落實(shí) 六月份 會診制度的落實(shí) 七月份 知情談話制度的落實(shí) 八月份 抗菌藥物的合理使用 九月份 分級護(hù)理制度 十月份 藥品不良反應(yīng)報告 十一月份 醫(yī)院感染報告 十二月份 醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2012 1 3 0 檢查人員 王曉艷 主要檢查內(nèi) 容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 病歷不及時完成 責(zé)任人 張晶 2 首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人 王曉艷 杜晉 康 3 醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人 李金虎 4 病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人 杜晉康 5 上級醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人 張晶 6 輔助檢查不完善 責(zé)任人 喬志宏 改進(jìn)措施 1 病歷書寫規(guī)范 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會 住院 病歷質(zhì)量檢查評分表 講解和學(xué)習(xí) 2 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)病歷質(zhì)控 查出問題與獎金掛鉤 效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 王曉艷 2012 年 1 月 30 日 科主任簽字 李金虎 2012 年 1 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2012 2 2 8 檢查人員喬志宏 王曉艷 主要檢查內(nèi) 容 三級查房制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 主任沒有按時查房 責(zé)任人 李金 虎 2 主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人 李金 虎 3 主任查房記錄過簡 責(zé)任人 張晶 4 主任查房記錄有時欠主任簽名 責(zé)任人 李金 虎 改進(jìn)措施 主任作批評與自我批評 加強(qiáng)工作責(zé)任心 要提 高認(rèn)識 通過查房一方面可以 傳 幫 帶 也 可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 李金虎 2012 年 2 月 30 日 科主任簽字 李金虎 2012 年 2 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2012 3 3 1 檢查人員李金虎 喬志宏 王 曉艷 主要檢查內(nèi) 容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 參加人員不太齊全 2 分析問題太簡單 3 記錄不夠完整 責(zé)任人 李金虎 喬志宏 王曉艷 張晶 杜晉 康 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高業(yè)務(wù)水平和分析問題 解 決問題的能力 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 王曉艷 2012 年 3 月 31 日 科主任簽字 李金虎 2012 年 3 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 4 2 9 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 交接班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 醫(yī)生有時未做到床邊交接班 2 醫(yī)生有時交接班不夠詳細(xì) 3 醫(yī)生交接班記錄不夠具體 責(zé)任人 馬志遠(yuǎn) 關(guān)春紅 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高業(yè)務(wù)水平和分析問題 解 決問題的能力 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 4 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 4 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 5 3 1 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 查對制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 科室擺藥有時未做到雙人核對 2 因加床多 床號混亂 影響查對 3 病人老 認(rèn)知功能差影響查對 責(zé)任人 簡愛華護(hù)長 護(hù)士 改進(jìn)措施 1 取消科室擺藥 2 整理床號 3 加強(qiáng)標(biāo)識的使用 特別是碗帶 4 加強(qiáng)工作責(zé)任心 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 5 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 5 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 6 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 會診制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 因會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人 影響了醫(yī)生請會診的 積極性 2 家人的不配合 影響了會診制度的落實(shí) 3 會診的意識不強(qiáng) 4 會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng) 目的性不強(qiáng) 責(zé)任人 陳國光 馬志遠(yuǎn) 關(guān)春紅 1 向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定 改進(jìn)措施2 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高會診的意識和會診單的書寫水 平 3 做好家屬的溝通 解釋工作 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 6 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 6 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 7 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 知情談話制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 對知情談話重要性認(rèn)識不足 2 知情談話做得不到位 不及時 3 談話的技巧掌握不夠 責(zé)任人 全科同志 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí) 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 掌握談話的技巧 3 對每一個病人都要有談話的意識 談話的責(zé)任 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 7 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 7 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 8 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 1 應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng) 2 用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 強(qiáng) 3 有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象 如褥瘡的局部用 藥 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí) 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí) 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 8 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 8 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 9 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 護(hù)理質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 體溫單連線不清楚 3 吸痰器清潔不到位 責(zé)任人 護(hù)長 護(hù)士 護(hù)工 改進(jìn)措施 1 督促護(hù)工 護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作 2 加強(qiáng)護(hù)生帶教 指導(dǎo) 重劃體溫單 3 督促清潔工人 做好病區(qū)清潔工作 備用吸痰 機(jī)清潔后用布袋蓋好 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 9 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 9 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 10 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 藥品不良反應(yīng)報告 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 報告的意識不強(qiáng) 2 報告程序不熟悉 3 報告表填寫不完整 責(zé)任人 關(guān)春紅 馬志遠(yuǎn) 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí) 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn) 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 10 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 10 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 11 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)院感染報告 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 個別遲報 2 個別漏報 3 報告意識有待提高 責(zé)任人 關(guān)春紅 馬志遠(yuǎn) 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí) 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理 解 3 建章立制 明確責(zé)任 與獎金掛鉤 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 11 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 11 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2009 12 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十 分熟悉 2 對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位 責(zé)任人 主任 醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)對相關(guān)制度的學(xué)習(xí) 2 加強(qiáng)對醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) 3 加強(qiáng)工作責(zé)任心 4 建章立制 加強(qiáng)管理 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2009 年 12 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2009 年 12 月 31 日 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一 存在病歷遲歸現(xiàn)象 二 存在傳染病漏報現(xiàn)象 三 存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象 四 用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一 加強(qiáng)教育 提高認(rèn)識 二 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高業(yè)務(wù)能力 三 加強(qiáng)監(jiān)督檢查 及時發(fā)現(xiàn)問題 及時處理 四 明確責(zé)任 加強(qiáng)責(zé)任追究 科主任簽字 陳國光 2009 年 12 月 30 日 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室 神經(jīng)內(nèi)科 年度 2010 年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1 科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 并設(shè)有 專職質(zhì)控員 2 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé) 質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫 3 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃 實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 4 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容 5 日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一 次 并做好記錄 根據(jù)存在問題制訂整改措施 并對整改措施 進(jìn)行效果評價 由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé) 6 每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié) 填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié) 科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查 7 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員 組長 陳國光主任 成員 簡愛華護(hù)士長 馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 質(zhì)控員 陳國光主任 兼 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理 制定科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法 督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度和診療規(guī)范 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 科室主任 是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 具體職責(zé)分工 陳國光主任 對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé) 兼病歷質(zhì)控 馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查 和考核 簡愛華護(hù)士長 負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 2010 年度科室質(zhì)量控制計劃 一 需要改進(jìn)的內(nèi)容一 需要改進(jìn)的內(nèi)容 一 醫(yī)療制度 醫(yī)療技術(shù) 1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī) 師查房制度 疑難危重病例討論制度 會診制度 危重患者搶 救制度 分級護(hù)理制度 死亡病例討論制度 交接班制度 病 歷書寫規(guī)范 查對制度 抗菌藥物分級管理制度 知情同意談 話制度等 2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理 3 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育 牢固樹立質(zhì)量和安全意識 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技 術(shù)操作規(guī)范和常規(guī) 4 加強(qiáng)全員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員 基礎(chǔ)理論 基本知識 基本 技能 必須人人達(dá)標(biāo) 二 病歷書寫 1 病歷書寫規(guī)范 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會 住院病歷質(zhì)量 檢查評分表 講解和學(xué)習(xí) 2 病歷書寫中的及時性和完整性 字跡的清楚性 3 體檢的全面性和準(zhǔn)確性 4 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性 5 日常病程記錄的及時性和完整性 包括上級醫(yī)生的醫(yī)療 指示 疑難危重病人的討論記錄 危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn) 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析 會診記錄 死 亡記錄和死亡討論記錄等 6 治療知情同意記錄的規(guī)范性 包括住院病人 72 小時內(nèi)知 情同意談話記錄 特殊檢查 治療的知情同意談話記錄 醫(yī)保 患者自費(fèi) 特殊 藥品和器械知情同意談話記錄等 7 治療的合理性 特別是抗精神病藥及抗生素的使用 更 改 停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄 處方 包括精神 麻醉處方 的合格率等 8 歸檔病歷是否及時上交 項(xiàng)目是否完整 三 護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1 各班職責(zé)落實(shí)情況 2 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率 3 ?？谱o(hù)理到位情況 4 病房管理情況 是否安靜 整潔 舒適 安全 5 護(hù)理文書書寫的規(guī)范性 6 急救藥品 器械的管理 7 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力 8 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況 9 清潔 消毒 滅菌執(zhí)行情況 10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 11 抗菌藥物合理使用 12 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用 13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制 14 醫(yī)療廢物的管理 15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作 二 改進(jìn)措施二 改進(jìn)措施 1 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律 法規(guī) 規(guī)章 診療操作 規(guī)范和常規(guī) 加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理 檢查 評價 監(jiān)督 2 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理 重視基礎(chǔ)質(zhì)量 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量 保證終末質(zhì)量 樹立全員質(zhì)量和安全意識 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān) 鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理 病歷書寫中的及時性和完整性的管 理 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理 醫(yī)院感染的管理 治 療的合理性等 3 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控 評價 反饋 每本病歷均由住院醫(yī)師 副主任 醫(yī)師 科主任三級進(jìn)行質(zhì)控 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行 質(zhì)量檢查一次 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情 況進(jìn)行一次全面的分析 評估 半年總結(jié)一次 檢查處理情況 及時進(jìn)行通報 4 科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 三基 培訓(xùn) 每季度組織 技能操作考核 5 加強(qiáng) 病歷書寫規(guī)范 和 醫(yī)療事故處理辦法 的學(xué)習(xí) 和領(lǐng)會 嚴(yán)格按規(guī)定及時 準(zhǔn)確 完整書寫醫(yī)療文書 科主任 為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人 并確定住院醫(yī)師 副主任醫(yī)師 科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查 查出缺陷及 時反饋及改正 6 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量 保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量 每月 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次 疑難病例討論兩次 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 二月份 病房管理 三月份 急救藥品 器械的管理制度 四月份 清潔 消毒 滅菌執(zhí)行情況 五月份 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 六月份 醫(yī)療廢物的管理 七月份 無菌操作 八月份 值班制度的落實(shí) 九月份 老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 十月份 老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 十一月份 危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份 傳染病報告制度的執(zhí)行情況 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 1 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé) 做得 不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù) 新知識的主動性不夠 科研能力不強(qiáng) 責(zé)任人 主任 各級醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 提高認(rèn)識 2 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 3 采取鼓勵 扶持的措施 如獎金的傾斜 落實(shí) 科研經(jīng)費(fèi)等 有所改進(jìn) 效果評價 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 1 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 1 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 2 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 病房管理 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 陪人較多 存在管理問題 2 長明燈 長流水問題 3 清潔工不稱職 病房不夠清潔 責(zé)任人 主任 護(hù)長 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)管理 2 落實(shí)責(zé)任 3 經(jīng)濟(jì)處罰 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 2 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 2 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 3 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 急救藥品 器械的管理制度 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 吸痰機(jī)清潔不到位 2 氧氣管道有滲漏現(xiàn)象 責(zé)任人 護(hù)士 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)檢查 2 明確責(zé)任 3 加強(qiáng)教育 經(jīng)濟(jì)處罰 4 及時修理 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 3 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 3 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 4 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 清潔 消毒 滅菌執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 病人不夠清潔 存在頭發(fā)過長 指甲過長現(xiàn)象 責(zé)任人 清潔工 護(hù)士 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)管理 2 加強(qiáng)檢查 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 4 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 4 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 5 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 洗手不夠認(rèn)真 2 接觸病人污物有時不戴手套 3 因不安全 病房未擺放手清潔劑 醫(yī)生未做到 看每個病人都洗手 責(zé)任人 主任 護(hù)長 醫(yī)務(wù)人員 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn) 提高認(rèn)識 2 申請安裝非接觸式水龍頭 3 申請購買便攜式手消毒劑 4 加強(qiáng)檢查 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 5 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 5 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 6 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 盛裝醫(yī)療廢物的容器標(biāo)識有些不太清晰 2 有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi) 3 處置室較凌亂 標(biāo)識不清 異味較重 4 個別護(hù)工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi) 責(zé)任人 護(hù)長 護(hù)士 護(hù)工 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)教育 2 貼好標(biāo)識 3 重新裝修處置室 分好區(qū) 4 明確責(zé)任 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 6 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 6 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 7 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 無菌操作 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子 2 操作前后洗手不夠認(rèn)真 3 有些同志撥針不帶治療盤 一根棉枝到處走 責(zé)任人 醫(yī)生 護(hù)士 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)教育 2 加強(qiáng)監(jiān)督檢查 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正 3 履教不改的點(diǎn)名批評 扣罰獎金 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 7 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 7 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 8 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 值班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 交接班記錄書寫不及時 2 接班不查看病人 責(zé)任人 值班醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)教育 2 重新修訂值班制度 明確責(zé)任 3 批評教育 嚴(yán)重扣罰獎金 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 8 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 8 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 9 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 一 1 身份 狀態(tài) 危急值識別 2 用藥安全 3 防跌倒 4 防壓 瘡 5 及時發(fā)現(xiàn)意識障礙 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 有時病人不配合帶腕帶 自行摘除未及時發(fā)現(xiàn) 補(bǔ)充 2 因加床多 床號有點(diǎn)混亂 3 病情觀察仍有待加強(qiáng) 責(zé)任人 主任 護(hù)長 護(hù)士 改進(jìn)措施 1 反復(fù)強(qiáng)調(diào) 加強(qiáng)工作責(zé)任心 2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高識別病情的能力 及時發(fā)現(xiàn)病情變化 3 加強(qiáng)病房管理 規(guī)范床號 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 9 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 9 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 10 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 老年人十大安全目標(biāo)的落實(shí) 二 1 智能障礙患者不良事件 的預(yù)防 2 防止日常生活不良事件的發(fā)生 如誤吸 窒息 燙傷 滑倒 3 強(qiáng)化記憶鍛煉 4 進(jìn)食安全 5 緩解疼痛 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 前幾年發(fā)生過老人進(jìn)食時窒息現(xiàn)象 2 發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者 責(zé)任人 醫(yī)務(wù)人員 家屬 改進(jìn)措施 1 評估好患者吞咽狀態(tài) 避免喂食易窒息食品 2 加強(qiáng)工作責(zé)任心 嚴(yán)格按操作規(guī)程操作 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 10 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 10 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 11 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 危重病人搶救制度執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 搶救記錄書寫不夠詳細(xì) 2 危重病人的交接班有待加強(qiáng) 3 輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn) 責(zé)任人 主任 醫(yī)生 1 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)督導(dǎo) 對搶救中存在的問題及時指出糾正 必要時處 改進(jìn)措施 罰 4 加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通 及時解決搶救中遇到的問題 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 11 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 11 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2010 12 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 傳染病仍有漏報現(xiàn)象 特別是感染性腹瀉 2 醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉 3 報告卡填寫不夠詳細(xì) 責(zé)任人 醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高傳染病的辨別能力 2 加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)監(jiān)督檢查 效果評價 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2010 年 12 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2010 年 12 月 30 日 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一 存在病歷遲歸現(xiàn)象 二 存在傳染病漏報現(xiàn)象 三 存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象 四 用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一 加強(qiáng)教育 提高認(rèn)識 二 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 提高業(yè)務(wù)能力 三 加強(qiáng)監(jiān)督檢查 及時發(fā)現(xiàn)問題 及時處理 四 明確責(zé)任 加強(qiáng)責(zé)任追究 科主任簽字 陳國光 2010 年 12 月 30 日 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室 神經(jīng)內(nèi)科 年度 2011 年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1 科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 并設(shè)有 專職質(zhì)控員 2 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé) 質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫 3 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃 實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 4 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容 5 日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一 次 并做好記錄 根據(jù)存在問題制訂整改措施 并對整改措施 進(jìn)行效果評價 由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé) 6 每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié) 填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié) 科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查 7 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員 組長 陳國光主任 成員 簡愛華護(hù)士長 馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 質(zhì)控員 陳國光主任 兼 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理 制定科室 醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法 督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制 度和診療規(guī)范 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 科室主任 是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 具體職責(zé)分工 陳國光主任 對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé) 兼病歷質(zhì)控 馬志遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查 和考核 簡愛華護(hù)士長 負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核 2011 年度科室質(zhì)量控制計劃 一 需要改進(jìn)的內(nèi)容一 需要改進(jìn)的內(nèi)容 一 醫(yī)療制度 醫(yī)療技術(shù) 1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí) 首診負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī) 師查房制度 疑難危重病例討論制度 會診制度 危重患者搶 救制度 分級護(hù)理制度 死亡病例討論制度 交接班制度 病 歷書寫規(guī)范 查對制度 抗菌藥物分級管理制度 知情同意談 話制度等 2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理 3 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育 牢固樹立質(zhì)量和安全意識 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技 術(shù)操作規(guī)范和常規(guī) 4 加強(qiáng)全員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員 基礎(chǔ)理論 基本知識 基本 技能 必須人人達(dá)標(biāo) 二 病歷書寫 1 病歷書寫規(guī)范 的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會 住院病歷質(zhì)量 檢查評分表 講解和學(xué)習(xí) 2 病歷書寫中的及時性和完整性 字跡的清楚性 3 體檢的全面性和準(zhǔn)確性 4 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性 5 日常病程記錄的及時性和完整性 包括上級醫(yī)生的醫(yī)療 指示 疑難危重病人的討論記錄 危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn) 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析 會診記錄 死 亡記錄和死亡討論記錄等 6 治療知情同意記錄的規(guī)范性 包括住院病人 72 小時內(nèi)知 情同意談話記錄 特殊檢查 治療的知情同意談話記錄 醫(yī)保 患者自費(fèi) 特殊 藥品和器械知情同意談話記錄等 7 治療的合理性 特別是抗精神病藥及抗生素的使用 更 改 停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄 處方 包括精神 麻醉處方 的合格率等 8 歸檔病歷是否及時上交 項(xiàng)目是否完整 三 護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1 各班職責(zé)落實(shí)情況 2 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率 3 ?？谱o(hù)理到位情況 4 病房管理情況 是否安靜 整潔 舒適 安全 5 護(hù)理文書書寫的規(guī)范性 6 急救藥品 器械的管理 7 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力 8 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況 9 清潔 消毒 滅菌執(zhí)行情況 10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí) 11 抗菌藥物合理使用 12 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用 13 多重耐藥菌的預(yù)防與控制 14 醫(yī)療廢物的管理 15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作 二 改進(jìn)措施二 改進(jìn)措施 1 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律 法規(guī) 規(guī)章 診療操作 規(guī)范和常規(guī) 加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理 檢查 評價 監(jiān)督 2 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理 重視基礎(chǔ)質(zhì)量 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量 保證終末質(zhì)量 樹立全員質(zhì)量和安全意識 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān) 鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理 病歷書寫中的及時性和完整性的管 理 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理 醫(yī)院感染的管理 治 療的合理性等 3 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度 建立病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控 評價 反饋 每本病歷均由住院醫(yī)師 副主任 醫(yī)師 科主任三級進(jìn)行質(zhì)控 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行 質(zhì)量檢查一次 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情 況進(jìn)行一次全面的分析 評估 半年總結(jié)一次 檢查處理情況 及時進(jìn)行通報 4 科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 三基 培訓(xùn) 每季度組織 技能操作考核 5 加強(qiáng) 病歷書寫規(guī)范 和 醫(yī)療事故處理辦法 的學(xué)習(xí) 和領(lǐng)會 嚴(yán)格按規(guī)定及時 準(zhǔn)確 完整書寫醫(yī)療文書 科主任 為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人 并確定住院醫(yī)師 副主任醫(yī)師 科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查 查出缺陷及 時反饋及改正 6 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量 保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量 每月 進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次 疑難病例討論兩次 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份 依法執(zhí)業(yè)情況 二月份 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療差錯 醫(yī)療事故預(yù)防 三月份 醫(yī)療設(shè)備安全 四月份 用藥安全 五月份 危急值報告 六月份 輸血質(zhì)量 七月份 病房安全制度的落實(shí) 八月份 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實(shí) 九月份 醫(yī)囑制度 十月份 消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份 急救技術(shù)掌握情況 十二月份 一次性醫(yī)療器械的使用 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 1 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 依法執(zhí)業(yè)情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 本科室醫(yī)護(hù)均由資格證及執(zhí)業(yè)證 責(zé)任人 醫(yī)院 主任 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 無 效果評價 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 1 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 1 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 2 2 8 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療糾紛 醫(yī)療差錯 醫(yī)療事故預(yù)防 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報 2 各種記錄不夠及時 詳細(xì) 3 醫(yī)生與家屬的溝通不夠 責(zé)任人 主任 醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)工作責(zé)任心 2 及時上報醫(yī)療安全上報表 3 重視和及時處理患者投訴 4 加強(qiáng)安全檢查 及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài) 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 2 月 28 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 2 月 28 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 3 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療設(shè)備安全 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 各種設(shè)備操作規(guī)程尚未設(shè)立 2 設(shè)備安全檢查制度未設(shè)立 責(zé)任人 主任 改進(jìn)措施 1 完善相關(guān)制度 2 加強(qiáng)設(shè)備檢查 3 嚴(yán)格按規(guī)程操作 3 及時保養(yǎng)維護(hù) 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 3 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 3 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 4 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 用藥安全 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 老年患者藥物使用存在濃度過大 責(zé)任人 各位醫(yī)生 主任 護(hù)長 改進(jìn)措施 老年患者藥物使用要減量 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 4 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 4 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 5 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 質(zhì)量教育 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 未能持之以恒 2 知識陳舊 責(zé)任人 主任 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 更新相關(guān)知識 2 形成制度 持之以恒 3 結(jié)合實(shí)際 警示教育 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 5 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 5 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 6 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 輸血醫(yī)囑不規(guī)范 2 輸血申請單填寫不完整 3 輸血記錄有時漏寫 4 輸血反饋單漏 責(zé)任人 主任 醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí) 2 加強(qiáng)工作責(zé)任心 3 加強(qiáng)監(jiān)督檢查 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 6 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 6 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 7 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 病房安全制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 病人 陪人 家人的安全教育有待加強(qiáng) 2 提示牌 安全標(biāo)識不足 3 熱水袋的使用存在一定安全隱患 4 有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙 5 對用氧病人的宣教仍需加強(qiáng) 責(zé)任人 主任 護(hù)長 改進(jìn)措施 1 加強(qiáng)安全教育 2 完善各種安全標(biāo)識和提示牌 3 嚴(yán)格執(zhí)行熱水袋使用規(guī)范 4 病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 7 月 30 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 7 月 30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 8 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 1 科室相關(guān)組織不健全 責(zé)任不明確 2 醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高 3 醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉 責(zé)任人 主任 醫(yī)生 改進(jìn)措施 1 健全相關(guān)組織 指定監(jiān)測人員 明確責(zé)任 2 加強(qiáng)相關(guān)知識的培訓(xùn) 3 加強(qiáng)督導(dǎo) 效果評價有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 陳國光 2011 年 8 月 31 日 科主任簽字 陳國光 2011 年 8 月 31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 9 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)囑制度 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 10 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 消毒隔離制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期2011 11 3 0 檢查人員陳國光 馬志遠(yuǎn) 簡 愛華 主要檢查內(nèi) 容 急救技術(shù)掌握情況 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期檢查人員 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 醫(yī)務(wù)科 質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一 存在病歷遲歸現(xiàn)象 二 存在傳染病漏報現(xiàn)象 三 存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象 四 用抗菌素送標(biāo)本查藥敏 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 科主任簽字 年 月 日 全年醫(yī)療工作總結(jié) 門診人次出院人數(shù) 開放床位床位使用率 平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 住院患者人均 費(fèi)用 住院患者藥品 費(fèi)用 實(shí)際藥比藥比定額 危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù) 搶救次數(shù)搶救成功率 甲級病案率成份輸血率 三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率 有無醫(yī)療糾紛 發(fā)生 醫(yī)療糾紛發(fā)生 原因 科主任簽字 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室 年度 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求 1 科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組 并設(shè)有 專職質(zhì)控員 2 本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé) 質(zhì)控員負(fù)責(zé) 填寫 3 每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃 實(shí)施方案及 醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo) 4 科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點(diǎn)內(nèi)容 5 日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一 次 并做好記錄 根據(jù)存在問題制訂整改措施 并對整改措施 進(jìn)行效果評價 由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé) 6 每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié) 填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié) 科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查 7 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員 具體職責(zé)分工 科主任簽字 年 月 日 年度科室質(zhì)量控制計劃 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 七月份 八月份 九月份 十月份 十一月份 十二月份 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期檢查人員 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期檢查人員 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期檢查人員 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期檢查人員 主要檢查內(nèi) 容 醫(yī)療質(zhì)量存 在問題 包 括患者姓名 住院號 存 在問題 相 關(guān)責(zé)任人等 改進(jìn)措施 效果評價 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期檢查人