普外科基本操作文檔

普外科常用診療技術操作常規(guī) 腹膜腔穿刺術 適應證 1 診斷性穿刺 以明確腹腔內(nèi)有無積膿 積血 或抽液作化驗和病理檢查 2 大量腹水引起嚴重胸悶 氣短者 適量放液以緩解癥狀 3 行人工氣腹作為診斷和治療手段 4 腹腔內(nèi)注射藥物 禁忌證 1 嚴重腸脹氣 2 妊娠 3 因既往手術或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者 4 躁動 不能合作或肝昏迷先兆 操 作 1 囑患者排尿 以免刺傷膀胱 2 取平臥位或斜臥位 如放腹水 背部先墊好腹帶 3 穿刺點的選擇 1 臍和髂前上棘間連線外 1 3 和中 1 3 的交點為穿刺點 放腹水時通常選用左側穿刺點 2 臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方 1cm 偏左和右 1 1 5cm 處 3 若行診斷性腹腔灌洗術 在腹中線上取穿刺點 4 常規(guī)消毒皮膚 術者帶無菌手套 鋪無菌孔巾 并用 1 2 普魯卡因 2ml 作局麻 須深達腹膜 5 作診斷性抽液時 可用 17 18 號長針頭連接注射器 穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺 入腹腔 抽液后拔出穿刺針 揉壓針孔 局部涂以碘酒 蓋上無菌紗布 用膠布固定 6 腹腔內(nèi)積液不多 腹腔穿刺不成功 為明確診斷 可行診斷性腹腔灌洗 采用與診斷性腹腔穿刺相 同的穿刺方法 把有側孔的塑料管尾端連接一盛有 500 1000ml 無菌生理鹽水的輸液瓶 使生理鹽水緩 緩流入腹腔 當液體流完或病人感覺腹脹時 把瓶放正 轉至床下 使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶 中 灌洗后取瓶中液體作檢驗 拔出穿刺針 局部碘酒消毒后 蓋無菌紗布 用膠布固定 7 腹腔放液減壓時 用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管 用血管鉗夾住橡皮管 從穿刺點自下 向上斜行徐徐刺入 進入腹腔后腹水自然流出 再接乳膠管放液于容器內(nèi) 放液不宜過多 過快 一般每 次不超過 3000ml 放液完畢拔出穿刺針 用力按壓局部 碘酒消毒后蓋上無菌紗布 用膠布固定 縛緊 腹帶 中心靜脈壓測量 適應證 1 測量中心靜脈壓 2 利用其進行輸液或靜脈高營養(yǎng) TPN 禁忌證 1 出血素質 2 穿刺或切開部位感染 操 作 1 頸內(nèi)靜脈插管術 1 常用的有前入路 后入路 中間入路 高位及超高位入路等途徑 中間入路的插管技術如下 置 病人于頭低腳高仰臥位 15 30 Trendelenburg 氏位 使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生 去除枕頭 肩下墊一布卷使頭頸后仰 頭轉向對側 2 穿刺點首選右側頸內(nèi)靜脈 因為右側肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?不會損傷胸導管 且右側頸內(nèi)靜脈 到右房的距離最短 幾乎呈一直線 3 確定由胸鎖乳突肌胸骨頭 鎖骨頭及鎖骨構成的三角 先頂角處為穿刺點 常規(guī)消毒局麻后 先 用一個 20 或 21 號針頭 與 10ml 注射器相連接 進行定位穿刺 針頭與皮膚呈 45 角 針頭沿胸鎖乳突 肌鎖骨頭內(nèi)緣 方向指向同側乳頭 邊進針 邊抽吸 持續(xù)保持空針內(nèi)負壓 試穿成功后 再按此穿刺方 向及深度進行正式插管穿刺 一般多用 Seldinger 導絲法 4 穿刺及插管成功后將導管與輸液裝置相接 縫合固定導管 無菌敷料復蓋穿刺點 2 鎖骨下靜脈插管術 1 病人仰臥 頭低腳高 15 30 Trendelenburg 氏位 頭轉向對側 2 于鎖骨中 1 3 段同外 1 3 段交界處下 1cm 處進行穿刺 針頭與胸部平面平行 方向對著同側胸鎖 關節(jié) 進入鎖骨與第一肋骨之間 3 穿刺成功后 經(jīng)針頭放引導鋼絲 其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺 并發(fā)癥 1 血 氣胸 鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈 2 導管置于靜脈外 輸入液體進入縱隔或胸膜腔 3 頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血 形成頸部血腫 如兩側穿刺均形成血腫 可壓迫氣管造成上呼吸道 梗阻 4 嚴重損傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫 心包填塞 5 損傷左側胸導管 造成乳糜胸 6 操作過程或導管接頭脫落造成空氣栓塞 肺梗塞 7 血栓形成 上肢靜脈回流受阻 8 導管置入過深 進入右房或右室 引起心律紊亂 9 全身及局部感染 特別是經(jīng)導管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生 嚴重者可發(fā)展為敗血癥 導管的管理及并發(fā)癥預防 1 置管時的操作及對導管的護理應遵守無菌操作原則 2 插管成功后常規(guī)拍胸部 X 光片以除外血 氣胸等并發(fā)癥 并明確導管的位置 發(fā)現(xiàn)問題應及時處理 3 頸部雙側血腫者應注意病人的呼吸情況 必要時建立人工氣道 氣管內(nèi)插管或氣管切開 4 輸液及測中心靜脈壓時避免導管對大氣開放 5 每 24h 更換穿刺部位敷料 發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應拔除導管 并截取導管的頂端 做細菌學培養(yǎng) 中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關系 在病情允許的情況下應盡早去除導 管 通常留置時間為一周左右 如仍需要 可在其它部位重放一新的導管 中心靜脈壓的測定 1 經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定 2 經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓 這是最簡便的一種測壓方法 無需復雜昂貴的儀器 如果操作正確 可測得準確的壓力數(shù)值 將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導管連接 柱內(nèi)充滿輸液液 體 將水柱零點同右房水平對齊 水柱向中心靜脈開放 水柱逐漸下降 其平面隨呼吸上下波動 當水柱 停止下降 在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值 cmH2O 如有終末正壓 PEEP 則按一定 比例減去一定數(shù)值 約每 4cmH2O PEEP 1mmHg 體表腫塊穿刺取樣活檢術 適應證 體表可捫及的任何異常腫塊 都可做穿刺活檢 如乳腺腫塊 淋巴結等均可穿刺 禁忌證 1 凝血機制障礙 2 非炎性腫塊局部有感染 3 穿刺有可能損傷重要結構 術前準備 1 穿刺部位皮膚準備 2 器械準備 消毒的穿刺針及 20 30ml 注射器 碘酒 酒精 局麻藥及標本處理器皿等 穿刺針分 為粗針和細針兩類 粗針有 Vim Silverman 針 Tru cut 針 Jamshidi 針 細針有 22 23 號 Chiba 針 20 23 號腰穿針 7 8 號普通注射針 操 作 1 粗針穿刺 1 碘酒 酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指 檢查穿刺針 2 穿刺點用 2 普魯卡因作局部浸潤麻醉 3 術者左手拇指和食指固定腫塊 4 將穿刺針刺入達腫塊表面 將切割針芯刺入腫塊 1 5 2cm 然后推進套管針使之達到或超過切 割針尖端 兩針一起反復旋轉后拔出 5 除去套管針 將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出 用 10 福爾馬林液固定 送組 織學檢查 2 細針穿刺 1 碘酒 酒精消毒穿刺局部皮膚及術者左手拇指和食指 檢查穿刺針 2 術者左手拇指與食指固定腫塊 將穿刺針刺入達腫塊表面 3 連接 20 30ml 注射器 用力持續(xù)抽吸 穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進退 約 1cm 范圍 數(shù) 次 4 常壓下拔針 取下針頭 注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上 不待干燥 立即用 95 酒精固定 5 10min 送細胞病理學檢查 囊性病變則將抽出液置試管離心后 取沉渣檢查 胃插管術 適應證 1 胃擴張 幽門狹窄及食物中毒等 2 鋇劑檢查或手術治療前的準備 3 昏迷 極度厭食者插管行營養(yǎng)治療 4 口腔及喉手術需保持手術部位清潔者 5 胃液檢查 禁忌證 1 嚴重的食道靜脈曲張 2 腐蝕性胃炎 3 鼻腔阻塞 4 食管或賁門狹窄或梗阻 5 嚴重呼吸困難 術前準備 1 訓練病人插管時的配合動作 以保證插管順利進行 2 器械準備 備消毒胃管 彎盤 鉗子或鑷子 10ml 注射器 紗布 治療巾 石蠟油 棉簽 膠布 夾子及聽診器 3 檢查胃管是否通暢 長度標記是否清晰 4 插管前先檢查鼻腔通氣情況 選擇通氣順利一側鼻孔插管 操 作 1 病人取坐位或臥位 2 用石蠟油潤滑胃管前段 左手持紗布托住胃管 右手持鑷子夾住胃管前段 沿一側鼻孔緩慢插入到 咽喉部 14 16cm 囑病人作吞咽動作 同時將胃管送下 插入深度為 45 55cm 相當于病人發(fā)際 到劍突的長度 然后用膠布固定胃管于鼻翼處 3 檢查胃管是否在胃內(nèi) 1 胃管末端接注射器抽吸 如有胃液抽出 表示已插入胃內(nèi) 2 用注射器向胃管內(nèi)注入空氣 同時置聽診器于胃部聽診 如有氣過水聲 表示胃管已插入胃內(nèi) 3 將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應無氣體逸出 若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致 表示誤入氣管內(nèi) 4 證實胃管在胃內(nèi)后 將胃管末端折疊用紗布包好 用夾子夾住 置病人枕旁備用 氣管切開術 適應證 1 各種原因引起上 下呼吸道阻塞造成呼吸困難 2 各種原因引起呼吸功能不全 衰竭或呼吸停止 需行人工呼吸 3 某些咽喉 口腔 下頜及頸部手術前 為方便操作或預防血液及分泌物下咽 可先行氣管切開術 術前準備 1 嚴重呼吸困難者 準備氣管插管 若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管 或氣管切開前先插 管 以免術中出現(xiàn)意外 2 器械準備 氣管切開包 手套 治療盤 碘酒 酒精 棉簽 2 普魯卡因 1 地卡因 吸引器 橡皮導尿管 頭燈和氧氣等 操 作 1 體位 1 患者取仰臥位 肩下墊高 頭向后仰 頸部伸直并保持正中位 使氣管向前突出 2 不能仰臥位者 取半坐位或坐位 但肩下仍需墊高 頭向后仰伸 若頭后仰伸使呼吸困難加重 可將頭稍前屈 作切口后再后仰 2 術野常規(guī)消毒 3 2 普魯卡因加腎上腺素少許 自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉 氣管兩側 也可注射少量麻醉劑 若病人已昏迷或緊急情況下 可不予麻醉 4 切口 術者用左手拇指 中指固定喉部 食指按喉結以定中線 自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上 作頸前正中切口 切開皮膚 皮下及頸淺筋膜 5 分離氣管前軟組織 用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨及胸骨甲狀肌 并將肌肉均勻地拉向兩側 暴露氣管 甲狀腺峽部通常位于 2 和 3 氣管環(huán)前壁 若甲狀腺峽部較大 影響手術操作 則沿甲狀腺峽部 下緣與氣管前筋膜之間分離 然后用甲狀腺拉鉤 將甲狀腺峽部向上牽引 即暴露氣管 將氣管前筋膜稍 加分離 氣管環(huán)即清晰可見 注意分離過程中始終保持氣管居中 且經(jīng)常用手指觸及氣管位置 以免損傷 鄰近重要組織 6 確認氣管 1 視診 分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán) 2 觸診 手指可觸及有彈性的氣管環(huán) 3 穿刺 用空針穿刺可抽到氣體 7 切開氣管 切開氣管前 氣管內(nèi)注入 1 地卡因 0 5ml 以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽 用尖刀于 第 2 3 環(huán)正中自下向上挑開前壁 注意刀刃不宜插太深 以免損傷氣管后壁及食道壁 8 插入套管 氣管切開后 立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開 插入氣管套管 迅速取出通管芯 套入內(nèi)管 暫用手指固定套管 若分泌物較多立即用接有吸引器的導尿管自套管內(nèi)抽吸 9 切口處理 1 分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內(nèi)翻 尤其是小孩 若內(nèi)翻應用蚊齒鉗向外挑起 2 仔細檢查傷口有無活動性出血 并予以妥善處理 3 固定氣管套管 系帶打死結 4 皮膚切口中端縫合 1 2 針 5 正中剪開一塊紗布 墊襯于氣管套管底板下 以保護傷口 10 術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫 氣胸 縱膈氣腫等 若發(fā)生并發(fā)癥應作相應處理 靜脈切開術 適應證 1 急需輸液 輸血 而靜脈穿刺有困難 2 需要長時間輸液 估計靜脈穿刺不能維持過久 3 作某些特殊檢查者 如心導管 中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導管 禁忌證 1 下腔靜脈及下肢靜脈栓塞 2 切開部位有感染灶 操 作 1 病人仰臥 選好切開部位 臨床上 多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈 2 皮膚常規(guī)消毒 打開靜脈切開包 戴無菌手套 檢查包內(nèi)器械 鋪無菌巾 3 以 2 普魯卡因 2ml 作局部浸潤麻醉 在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口 約 1 5 2cm 用小彎 鉗沿血管方向分離皮下組織 將靜脈分離顯露 1 2cm 用小彎針在靜脈下面引兩根絲線 并將遠端一根 絲線結扎靜脈 而近端絲線暫不結扎 牽引提起遠端結扎線 用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口 將已接好注射器 內(nèi)有注射鹽水 排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口 回抽見血后 再緩緩注入 鹽水 后結扎靜脈近端絲線 并固定在插入的塑料管或針頭上 觀察輸液是否通暢 局部有無腫脹及血管 有無穿破現(xiàn)象 如有漏液 應加線結扎 縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上 防止拉脫 覆蓋無 菌紗布 膠布固定 必要時用繃帶及夾板固定肢體 膿腫切開引流術 適應證 1 淺表膿腫已有明顯波動 2 深部膿腫經(jīng)穿刺證實有膿液 3 口底蜂窩組織炎 手部感染及其他特殊部位的膿腫 應于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術 禁忌證 結核性冷膿腫無混合性感染 術前準備 1 洗凈局部皮膚 需要時應剃毛 2 器械準備 膿腫切開引流包 手套 治療盤 碘酒 酒精 棉簽 局部麻醉藥等 操 作 1 局部皮膚常規(guī)消毒 戴手套和鋪無菌巾 2 淺部膿腫 1 一般不用麻醉 2 用尖刀刺入膿腔中央 向兩端延長切口 如膿腫不大 切口最好達膿腔邊緣 3 切開膿腔后 以手指伸入其中 如有間隔組織 可輕輕地將其分開 使成單一的空腔 以利排膿 如膿腔大 可在膿腫兩側處切開作對口引流 4 松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布 或凡士林紗布 并用干紗布或棉墊包扎 3 深部膿腫 1 先適當有效地麻醉 2 切開之前先用針穿刺抽吸 找到膿腔后 將針頭留在原處 作為切開的標志 3 先切開皮膚 皮下組織 然后順針頭的方向 用止血鉗鈍性分開肌層 到達膿腔后 將其充分打 開 并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查 4 手術后置入碘仿紗布條 一端留在外面 或置入有孔的橡皮引流管 5 若膿腫切開后 腔內(nèi)有多量出血時 可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔 以壓迫止血 術 后 2 天 用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出 改換煙卷或凡士林紗布引流 胃腸減壓術 適應證 1 急性胃擴張 2 胃 十二指腸穿孔 3 腹部較大型手術后 4 機械性及麻痹性腸梗阻 術前準備 1 檢查胃 十二指腸引流管是否通暢 2 備減壓抽吸裝置 手提式或電動低壓抽吸器 如無上述裝置 可用注射器代替 3 其它用具同 胃插管術 操 作 1 病人取坐位或臥位 2 按常規(guī)方法插胃管 插入深度依病情而定 3 將胃 十二指腸引流管接減壓抽吸裝置 低壓抽吸 清創(chuàng)縫合術 適應證 8 小時以內(nèi)的開放性傷口 8 小時以上無明顯感染的傷口 傷員一般情況好 頭部血運好 傷后十二小 時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術 禁忌證 污染嚴重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合 僅將傷口周圍皮膚擦凈 消毒周圍皮膚后 敞開引流 術前準備 1 全面檢查傷員 如有休克 先搶救 待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng) 2 如顱腦 胸 腹有嚴重損傷 應先予處理 如四肢開放性損傷 應注意是否同時合并骨折 攝 線 片協(xié)助診斷 3 應用止痛和術前鎮(zhèn)靜藥物 4 如傷口較大 污染嚴重 應預防性應用抗生素 在術前 1 小時 術中 術畢分別用一定量的抗生素 5 注射破傷風抗毒素 輕者用 1500U 重者用 3000U 麻 醉 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉 下肢可用硬膜外麻醉 較小較淺的傷口可使用局麻 較 大及復雜 嚴重的則可選用全麻 手術步驟 1 清洗去污 分清洗皮膚和清洗傷口兩步 1 清洗皮膚 用無菌紗布覆蓋傷口 再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污 術者常規(guī)戴口罩 帽子 洗手 戴手套 更換覆蓋傷口的紗布 用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚 并用冷開水沖凈 然后換另 一毛刷再刷洗一遍 用消毒紗布擦干皮膚 兩遍刷洗共約 10 分鐘 2 清洗傷口 去掉覆蓋傷口的紗布 以生理鹽水沖洗傷口 用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的 污物 血凝塊和異物 2 清理傷口 1 施行麻醉 擦干皮膚 用碘酊 酒精消毒皮膚 鋪蓋消毒手術巾準備手術 術者重新用酒精或新 潔爾滅液泡手 穿手術衣 戴手套后即可清理傷口 2 對淺層傷口 可將傷口周圍不整皮膚緣切除 0 2 0 5cm 切面止血 消除血凝塊和異物 切 除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織 包括皮膚和皮下組織等 并隨時用無菌鹽水沖洗 3 對深層傷口 應徹底切除失活的筋膜和肌肉 肌肉切面不出血 或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞 死 但不應將有活力的肌肉切除 有時可適當擴大切口和切開筋膜 處理較深部切口 直至比較清潔和 顯露血循環(huán)較好的組織 4 如同時有粉碎性骨折 應盡量保留骨折片 已與骨膜分離的小骨片應予清除 5 淺部貫通傷的出入口較近者 可切開組織橋 變兩個切口為一個 如傷道過深 不應從入口處清 理深部 而應從側面切開處清理傷道 6 傷口有活動性出血 在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾 或臨時結扎止血 待清理傷口時重新結扎 除 去污染線頭 滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血 或用凝血酶局部止血劑 3 修復傷口 1 清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口 再根據(jù)污染程度 大小和深度決定是開放還是縫合 是一期還 是延期縫合 未超過 12 小時的清潔傷可一期縫合 大而深傷口 在一期縫合時應置引流條 污染重的或 特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口 應延期縫合 即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條 待 4 7 日 后 如傷口組織紅潤 無感染或水腫時 再縫合 2 頭 面部血運豐富 愈合力強 損傷時間雖長 只要無明顯感染 仍應爭取一期縫合 3 縫合時 不應留有死腔 張力不能太大 對重要血管損傷應修補或吻合 對斷裂的肌腱和神經(jīng)干 應修整縫合 暴露的神經(jīng)和肌腱應以皮膚覆蓋 開放性關節(jié)腔損傷應徹底清潔后再縫合 胸 腹腔的開放 損傷應徹底清創(chuàng)后 放置引流管或引流條 術中注意事項 1 傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟 必須反復大量生理鹽水沖洗 選擇局麻時 只能在清洗傷口后麻醉 2 徹底切除已失去活力的組織 又要盡量愛護和保留存活的組織 3 避免張力太大 以免造成缺血或壞死 術后處理 1 根據(jù)全身情況輸液或輸血 2 合理應用抗生素 防止傷口感染 促使炎癥消退 3 注射破傷風抗毒素 如傷口深 污染重 應同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清 4 抬高患肢 促使血液回流 5 注意傷肢血運 傷口包扎松緊是否合適 傷口有無出血等 6 一般應根據(jù)引流物情況 在術后 24 48 小時拔除傷口引流條 7 傷口出血或發(fā)生感染時 應即拆除縫線 檢查原因 進行處理 8 定時換藥 按時拆線 換 藥 術 適應證 1 術后無菌傷口 如無特殊反應 3 5 天后第一次換藥 2 感染傷口 分泌物較多 每天換藥 1 次 3 新鮮肉芽創(chuàng)面 隔 1 2 天換藥 1 次 4 嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等 應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù) 5 煙卷引流傷口 每日換藥 1 2 次 并在術后 12 24 小時轉動煙卷 并適時拔除引流 橡皮膜引流 常在術后 48 小時拔除 6 橡皮管引流傷口 2 3 天換藥 引流 3 7 天更換或拔除 準備工作 1 換藥前半小時內(nèi)不要掃地 避免室內(nèi)塵土飛揚 了解病人的傷口情況 穿工作服 戴好帽子 口罩 洗手 2 物品準備 無菌治療碗兩個 盛無菌敷料 彎盤 個 放污染敷料 鑷子 2 把 剪刀 把 備酒 精棉球 干棉球 紗布 引流條 鹽水 碘伏棉球 膠布等 3 讓病人采取舒適的臥位或坐位 利于暴露創(chuàng)口 冬天應注意保暖 操作步驟 1 用手取外層敷料 勿用鑷子 再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物 與傷口粘著的最里層敷料 應 先用鹽水濕潤后再揭去 以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血 2 用兩把鑷子清潔傷口 一把鑷子接觸傷口 另一把鑷子接觸敷料作為傳遞 用碘伏或酒精消毒傷口 周圍的皮膚 用鹽水棉球清洗創(chuàng)面 輕沾吸去分泌物或膿液 由內(nèi)向外 注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物 線頭 死 骨及腐肉等 棉球一面用后 可翻過來用另一面 然后棄去 不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面 嚴格防止將紗布 棉球遺留在傷口內(nèi) 在換藥過程中 假如需用兩把鑷子 或鉗子 協(xié)同把沾有過多鹽水 或藥液的棉球擰干一些時 必須使相對干凈側 左手 鑷子位置向上 而使接觸傷口側 右手 鑷子位置 在下 以免污染 3 分沁物較多且創(chuàng)面較深時 宜用生理鹽水沖洗 如壞死組織較多可用消毒溶液 如優(yōu)鎖 沖洗 如 需放置引流 應先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向 深淺和范圍 然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條 或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條 但不能塞得太緊 4 高出皮膚或不健康的肉芽組織 可用剪刀剪平 或先用硝酸銀棒燒灼 再用生理鹽水中和 或先用 純石炭酸腐蝕 再用 75 的酒精中和 肉芽組織有較明顯水腫時 可用高滲鹽水濕敷 5 一般無嚴重感染的平整創(chuàng)面 用凡士林紗布敷蓋即可 感染嚴重的傷口 可用 0 05 新潔爾滅 0 02 醋酸洗必泰等洗滌或濕敷 亦可用黃連軟膏 去腐生肌散等中藥外敷 化膿傷口可用優(yōu)鎖溶液洗滌 或濕敷 特異感染 可用 0 02 高錳酸鉀濕敷 6 最后 覆蓋無菌紗布 一般為 8 層 用膠布或繃帶固定 注意事項 嚴格遵守無菌操作技術 如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料 不應再接觸換藥車或無菌換藥碗 盒 需要物件時可由護士供給或自己洗手后再取 各種無菌棉球 敷料從容器中取出后 不得放入原容器內(nèi) 污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi) 其他物品放回指定位置 1 操作輕柔 保護健康組織 換藥后認真洗手 2 先換清潔的創(chuàng)面 再換感染輕微的創(chuàng)口 最后換感染嚴重的創(chuàng)口 或特異性感染的創(chuàng)口 3 氣性壞疽 破傷風 溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口 必須嚴格執(zhí)行床邊隔離制度 污染的敷 料需及時焚毀 使用的器械應單獨加倍時間消毒滅菌 4 傷口長期不愈者 應檢查原因 排除異物存留 結核菌感染 引流不暢以及線頭 死骨 彈片等 并核對引流物的數(shù)目是否正確 拆 線 法 適應證 1 無菌手術切口 局部及全身無異常表現(xiàn) 已到拆線時間 切口愈合者 面頸部 4 5 天 下腹部 會陰部 6 7 天 胸部 上腹部 背部 臀部 7 9 天 四肢 10 12 天 關節(jié)處可延長些 減張縫合 14 天 2 傷口術后有紅 腫 熱 痛等明顯感染者 應提前拆線 禁忌證 下列情況 應延遲拆線 1 重貧血 消瘦 輕惡病質者 2 嚴重水 電解質紊亂尚未糾正者 3 老年患者及幼兒 4 咳嗽沒有控制時 胸腹部均應延遲拆線 準備工作 同換藥術 同時準備拆線剪刀一把 操作步驟 1 了解切口情況 明確切口分類 按切口有否細菌感染 可分為無菌切口 可能污染切口及污染切口 三類 2 取下敷料 正確判定愈合情況 1 甲級 即切口部位無不良反應的一期愈合 2 乙級 愈合欠佳 可有縫線周圍炎 紅腫硬結 血腫 積液或表面皮膚裂開等 3 丙級 切口完全裂開或化膿 3 拆線 1 切口甲級愈合 1 用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口 縫線及針眼和周圍皮膚 范圍 5 6cm 2 左手持鑷子 輕輕提起線結 使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許 右手執(zhí)剪刀 將帶鉤側剪 尖伸入線結下 緊貼皮膚 將新露出的縫線段予以剪斷 3 左手持鑷就可將線抽出 抽線方向只能順向該剪斷縫線一側 以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口 4 第一根縫線拆除后 如無裂開跡象 可一次性拆完其它逢線 若超過 10 針以上 張力較大 可 分次間斷拆線 5 拆線后重新消毒傷口一次 紗布覆蓋 膠布固定 2 切口乙級愈合 縫線周圍炎及切口輕度紅腫 硬結者 拆除縫線后換藥即可 有血腫或積液者應 引流 表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏 加敷料覆蓋 必要時加繃帶或腹帶保護 3 切口丙級愈合 拆線后應充分引流或作二期縫合 注意事項 1 嚴格執(zhí)行無菌外科操作 操作輕柔 2 不同組織 不同年齡或不同部位的切口 愈合速度是不一致的 所以仔細觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合 情況是拆線的先決條件 必要時可拆除 1 2 針縫線 探試切口的愈合強度 決定全部拆線或間斷拆線 不可在傷口愈合不良時 貿(mào)然一次拆除全部縫線 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 PTC 及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術 PTCD 適應證 1 梗阻性黃疸 2 高位梗阻性黃疸 重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫 禁忌證 1 對碘劑過敏者 2 有出血傾向者 術前準備 1 檢查出 凝血時間 凝血酶原時間 2 碘過敏試驗 3 有膽道感染的病人 應先予抗生素治療 癥狀消失后再作 PTC 4 消除病人的恐懼心理 取得病人合作 5 檢查前 30 分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品 0 5mg 穿刺用具和藥品 1 PTC PTCD 專用穿刺針 導絲 擴張用導管 聚乙烯引流管 2 注射器 3 造影劑 常用泛影葡胺 一般稀釋至 25 濃度左右 4 局部麻醉藥物 5 皮膚消毒用具 消毒手套 紗布 消毒巾 膠布等 方 法 1 PTC 1 體位 仰臥于 線臺上 取右手抱頭姿勢 2 穿刺部位和方向 自右側腋中線第 7 8 肋間進針 進針時病人暫停呼吸 針與 線臺平行 至 距第 12 胸椎右緣 1cm 處停止 邊緩慢退針邊注入造影劑 證實造影劑進入肝膽管后 固定穿刺針位置 繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管 膽總管充盈滿意為止 并攝片 2 PTCD 在電視監(jiān)視下按 PTC 方向送入粗套管針 證實套管針進入肝膽管 將針芯拔出 順套管插入 型導絲 然后套管順導絲逐步深入 盡可能使套管插入膽總管 或進入十二指腸內(nèi) 妥善固定導管 防止術后脫出 如需長期引流者應隔日沖洗導管 更換敷料 術后處理 1 術后臥床 24 小時 2 禁食 監(jiān)測血壓 脈搏 12 小時 3 注意觀察腹部情況 4 如術后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血 休克或嚴重的膽汁性腹膜炎 應及時手術探查 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術 PEG 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術是完全胃腸道營養(yǎng)的治療措施之一 適應證 1 大手術后不能進食 而消化功能已恢復者 2 晚期腫瘤不宜手術 需要完全胃腸道營養(yǎng)而不能經(jīng)口攝入者 3 神經(jīng) 精神性厭食 拒食 4 消化道瘺 膽瘺 胰瘺 5 B 胃切除術后可行輸出袢空腸造瘺 禁忌證 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 出血素質 3 大量腹水 4 消化道梗阻 術前準備 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 備穿刺針及造瘺導管 3 普魯卡因過敏試驗 操 作 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 選擇腹壁皮膚穿刺點 多用左上腹 可見透光區(qū) 消毒皮膚 穿刺到胃 腸 腔 置造瘺管并固定 3 在十二指腸鏡直視下 將造瘺導管先端送入十二指腸 空腸遠端 內(nèi) 術后處理 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 術后第二天開始滴注營養(yǎng)液 要素飲食 開始用量要小 濃度宜低 以后逐日增加熱卡 3 若嫌造瘺導管細 可于術后 1 周更換粗大導管 4 保護導管及周圍皮膚 逆行胰膽管造影術 ERCP 適應證 1 肝外膽管梗阻 如結石 腫瘤 寄生蟲 硬化性膽管炎 縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄 2 肝內(nèi)膽管梗阻 如結石 腫瘤 肝硬化及淤膽性肝炎 3 胰腺疾病 如腫瘤 囊腫 結石 慢性胰腺炎及急性復發(fā)性胰腺炎 4 不明原因的黃疸 5 不明原因的上腹劇痛 禁忌證 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 碘過敏者 3 胰腺炎急性發(fā)作 4 周內(nèi) 4 B 胃切除術后 術前準備 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 碘過敏試驗 3 備造影導管及造影劑 4 術前用藥為 度冷丁 50 75mg 及 654 2 20mg 肌注 操 作 1 纖維十二指腸鏡通過咽 食管 胃及幽門要輕柔 迅速 達十二指腸球部時 順時鐘向旋轉鏡身 90 180 再插入 4 5cm 即達降部 旋回鏡身 可見乳頭 2 乳頭通常位于十二指腸降部內(nèi)側中段或中上段 為一半球型隆起的粉紅色乳頭 多位于縱形皺襞上 這是尋找乳頭的重要標準 3 找到乳頭 調(diào)正方向 插入造影導管 試注少量造影劑 觀察導管位置 根據(jù)臨床需要 選擇性顯 影膽管或 和胰管 一般插管深度 2cm 左右為膽胰匯合處 如欲膽胰管雙顯影 不可插管太深 插管方向 與乳頭垂直 易獲胰管顯影 導管向上翹起則常顯示膽管 注入造影劑不宜高壓高速 獲得滿意圖像時予 以攝片 4 檢查過程盡量減少注氣 尋找乳頭困難可上下移動鏡身 仔細辨認 乳頭插管困難 可旋轉鏡身 調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插 乳頭插管應爭取在 15 分鐘內(nèi)完成 十二指腸蠕動頻繁 乳頭痙攣者 可應用解痙靈 胰高血糖素等 或局部噴灑利多卡因 攝片效果不佳者 可使病人頭低位 追加造影劑 退出內(nèi)鏡 再次攝片 5 退鏡時仔細觀察十二指腸 胃 食管等處 發(fā)現(xiàn)病灶應予活檢 術后處理 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 觀察體溫 呼吸 血壓及腹部體征 3 查血象及血 尿淀粉酶 4 發(fā)現(xiàn)異常及時處理并與檢查者聯(lián)系 內(nèi)鏡鼻膽導管引流術 ENBD 適應證 1 膽總管下段梗阻并發(fā) ACST 2 肝外阻塞性黃疸 良性及惡性 的術前準備 減黃及減壓 3 惡性膽道梗阻的姑息性治療 4 EST 術后溶石治療 5 ERCP EST 及膽道取蟲 取石術后預防并發(fā)癥 6 經(jīng)鼻膽導管造影 禁忌證 同逆行胰膽管造影術 術前準備 1 同逆行胰膽管造影術 2 備引流導管及置管裝置 操 作 1 同逆行胰膽管造影術 2 插管要深 退鏡留置導管 并經(jīng)鼻腔引出 3 以注射器抽吸膽汁 證明導管留在膽管內(nèi) 膽汁可送檢常規(guī) 淀粉酶及細菌學檢查 術后處理 1 同逆行胰膽管造影術 2 固定好導管 接引流瓶 觀察引流量及膽汁性狀 3 沖洗膽道 膽道給藥及造影 內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲術 適應證 膽道蛔蟲癥診斷確立者 禁忌證 B 式胃切除術后或其它原因妨礙十二指腸鏡插入者 術前準備 1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術 2 備取蟲套 取石網(wǎng) 3 術前肌注度冷丁 50 75mg 654 2 20mg 4 查 Bus 或 ERC 了解蛔蟲位置及數(shù)量 操 作 1 同逆行胰膽管造影術 2 反復經(jīng)乳頭插入取蟲套套取蛔蟲 切忌用力過大 致蛔蟲切割斷裂 已切斷蟲體可分次取出 并檢 查蟲體斷端是否相吻 以了解取蟲是否完整 3 取蟲后 或取蟲失敗 可留置鼻膽導管 以備引流 沖洗 造影及藥物溶解蛔蟲殘骸 術后處理 1 同逆行胰膽管造影術 2 驅蟲治療 預防復發(fā) 纖維膽道鏡檢查術 適應證 1 膽總管切開探查術中 可用纖維膽道鏡觀察有無殘存病變 術中膽道鏡 2 膽管 T 型管引流術后 4 6 周 經(jīng)腹壁竇道處理膽道殘余結石或狹窄 術后膽道鏡 3 已經(jīng) PTCD 經(jīng)引流竇道擴張 行纖維膽道鏡檢查 治療 經(jīng)皮膽道鏡 4 已作 Oddis 括約肌切開成形 可用纖維十二指腸子母鏡作膽道檢查 經(jīng)口膽道鏡 禁忌證 1 急性膽道感染 2 急性肝機能損害 術前準備 1 纖維膽道鏡及配件消毒 2 術中膽道鏡于完成膽道管切開檢查時 3 術后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影 4 經(jīng)皮膽道鏡檢查需在 PTCD 術后 4 6 周 5 經(jīng)口膽道鏡檢查需在 EPT 術后 2 周以上 或經(jīng)腹手術 4 周以上 操 作 1 纖維膽道鏡檢查應循腔進鏡 全面觀察 2 纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃 緩慢拉動結石 忌用暴力 3 良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時 行氣囊擴張術 4 疑惡性腫瘤則行病理活檢 術后處理 1 術中纖維膽道鏡檢查 術后處理同剖腹手術 2 保持膽道引流通暢 3 觀察腹痛 黃疸變化 4 必要時投以抗生素 防治膽道感染 Oddi s 括約肌壓力測定術 經(jīng)內(nèi)鏡直接測定 Oddi s 括約肌壓力是診斷乳頭括約肌及膽胰功能性疾病的唯一方法 可同時測定十二 指腸壓 乳頭括約肌壓及膽胰管壓力 適應證 1 Oddi s 括約肌功能紊亂 2 膽道術后綜合征 3 縮窄性乳頭炎 4 膽總管下端狹窄 5 慢性膽管炎 6 慢性胰腺炎 7 膽道蛔蟲癥 8 EST 術后 驗證乳頭括約肌切開是否完全 禁忌證 同逆行胰膽管造影 術前準備 1 同逆行胰膽管造影術 2 備測壓導管 測壓計及連接裝置 3 術前禁用解痙劑及嗎啡類藥物 以免影響壓力測定的準確性 操 作 1 同逆行胰膽管造影術 2 乳頭插管前 先測定十二指腸壓 3 乳頭插管 邊插管邊測壓 尋找壓力高峰 乳頭括約肌壓 部位 插管深度為 0 5 1 0cm 4 深插管 測定膽道壓力 5 可同時作 ERCP EST 及膽道內(nèi)取蟲 取石等檢查和治療 乳頭括約肌切開術 ESPT EST 適應證 1 肝外膽管結石 特別是殘余結石 2 膽總管下端狹窄 良性及惡性 3 膽總管下端梗阻并發(fā) ACST 者 4 膽道一腸吻合術后膽總管下段盲端綜合征 5 十二指腸乳頭旁瘺 6 慢性胰腺炎 尤其是膽源性胰腺炎 禁忌證 1 同逆行胰膽管造影術 2 出血性疾病或凝血機制障礙者 3 結石 3cm 4 膽總管下端狹窄段 3cm 或高位狹窄 術前準備 1 器械準備 1 ERCP 器械 2 乳頭切開刀 鏟 3 取石網(wǎng)籃 4 高頻電源 連接方法同胃鏡下息肉電切術 2 藥品準備 1 同逆行胰膽管造影術 2 止血劑 局部應用 1 止血水 生理鹽水 100ml 加去甲腎上腺素 8mg 加止血敏 500mg 2 孟氏液 3 病人準備 1 同逆行胰膽管造影術 2 查 BPC PT 操 作 1 同逆行胰膽管造影術 2 插入乳頭切開刀 調(diào)節(jié)刀刃方位 對準時鐘 11 方向 刀刃部分外露 3 檢查導線連接 排除十二指腸內(nèi)積液 積氣 勿使刀刃接觸其它部位腸粘膜及十二指腸鏡先端金屬 部 4 腳踏電源開關 間斷通入高頻電流 時間 1 3