心血管疾病戒煙干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)

心血管疾病戒煙干預(yù)中國(guó)專家共識(shí) 吸煙是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 并且也是患者唯一能夠自我控 制的致病因素 許多心血管醫(yī)生已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙的危害和戒煙干預(yù) 的重要性 但尚缺乏相應(yīng)的戒煙知識(shí)和戒煙技巧 本共識(shí)通過(guò)全面 總結(jié)吸煙的危害和戒煙的益處 提供給臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的戒煙方法 和管理流程 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生戒煙在臨床工作中的重要性 以提高我國(guó)心 血管醫(yī)生戒煙干預(yù)能力 降低心血管病患者和全民吸煙率 改善心 血管病預(yù)后 維護(hù)全民心血管健康 1 我國(guó)吸煙流行病學(xué)現(xiàn)狀 當(dāng)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家意識(shí)到煙草的危害 人群吸煙率在逐漸下降的同時(shí) 我國(guó)人群吸煙率卻穩(wěn)居高位 2010 年全球成人煙草調(diào)查 GATS 結(jié)果顯示 中國(guó)的吸煙情況 戒煙比例和二手煙暴露 10 年間沒(méi)有明 顯改善 中國(guó) 15 歲及以上男性吸煙率為 52 9 女性為 2 4 接 受冠狀動(dòng)脈介入治療和急性心肌梗死后患者吸煙率為 33 3 僅有 27 2 和 38 7 知道吸煙導(dǎo)致中風(fēng) 心臟病 僅有 27 5 51 和 52 6 知道二手煙導(dǎo)致心臟病 肺癌 兒童肺部疾病 僅有 16 1 的 吸煙者打算在未來(lái) 12 個(gè)月戒煙 在過(guò)去 12 個(gè)月內(nèi)嘗試過(guò)戒煙的人 中 91 8 的沒(méi)有接受過(guò)任何戒煙幫助 上述數(shù)據(jù)提醒我們 戒煙工 作在我國(guó)任重而道遠(yuǎn) 吸煙相關(guān)疾病導(dǎo)致死亡前三位依次是肺癌 慢性阻塞性支氣管炎 冠心病 是我國(guó)居民的主要死亡原因 2005 年我國(guó)吸煙相關(guān)疾病死 亡人數(shù)為 140 萬(wàn) 造成國(guó)家直接經(jīng)濟(jì)損失和間接損失近 3000 億元 約占國(guó)民生產(chǎn)總值的 1 5 而 2005 年煙草稅收合計(jì)為 2000 多億元 煙草致病的經(jīng)濟(jì)成本已經(jīng)抵消了煙草利稅收益 1 到 2050 年 我 國(guó)因吸煙所致疾病死亡將達(dá) 300 萬(wàn) 其中有一半將發(fā)生在 35 69 歲 之間 這對(duì)社會(huì)和家庭都將造成巨大損失 2 煙草相關(guān)疾病的發(fā)病高峰一般在吸煙流行 20 30 年后出現(xiàn) 目前 我國(guó)與吸煙相關(guān)疾病的死亡是 20 世紀(jì) 70 80 年代人群煙草消費(fèi)的 后果 現(xiàn)今煙草消費(fèi)的后果將使未來(lái) 20 30 年心血管疾病的死亡率 繼續(xù)上升 控制煙草使用和加強(qiáng)戒煙宣教是我國(guó)預(yù)防和控制心血管 病最經(jīng)濟(jì)有效的措施 3 2 吸煙對(duì)心血管系統(tǒng)的危害 煙草煙霧中含有 4 000 多種化學(xué)物質(zhì) 250 多種有毒有害物質(zhì) 其中有 60 多種物質(zhì)具 有致癌性 尼古丁是致成癮的主要物質(zhì) 二手煙霧與吸煙者本人吸 入的煙霧相比 很多致癌和有毒化學(xué)物質(zhì)的濃度更高 4 煙草煙 霧中的尼古丁 一氧化碳 氧自由基 多環(huán)芳香烴及丁二烯與心血 管系統(tǒng)的損害直接相關(guān) 5 2 1 機(jī)制 2 1 1 吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮功能損害 主要表現(xiàn)為內(nèi)皮舒張功能受損 促炎 癥狀態(tài)和促血栓形成 促進(jìn)白細(xì)胞和單核細(xì)胞粘附到血管壁 導(dǎo)致 內(nèi)皮細(xì)胞分泌的促凝因子 PAI I 和抗凝因子 tPA 失衡以及抗栓因 子 一氧化氮 NO 前列腺素 分泌減少 血管內(nèi)皮功能損傷 與煙草煙霧中的氧自由基和尼古丁相關(guān) 2 1 2 吸煙導(dǎo)致血栓形成 是急性心血管事件的重要因素 流行病學(xué) 研究顯示 吸煙導(dǎo)致心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于心 絞痛風(fēng)險(xiǎn) 具體機(jī)制可能包括 a 內(nèi)皮細(xì)胞分泌 NO 減少致血小板激活 b 內(nèi)皮細(xì)胞 tPA 生成減少 PAI I 生成增加 C 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)組織因子 血管細(xì)胞間粘附 分子 VCAM 1 生成增加 單核 巨噬細(xì)胞聚集增加 d 血小板釋 放大量的血栓素 A2 促進(jìn)血小板粘附聚集 6 e 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中基質(zhì)金屬蛋白酶 MMP 活性增加 導(dǎo)致斑塊 不穩(wěn)定 7 2 1 3 吸煙導(dǎo)致機(jī)體處于炎癥狀態(tài) 炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān) 吸煙使體內(nèi)白細(xì)胞 C 反應(yīng)蛋白 CRP 纖維蛋白原增加 促進(jìn)白 細(xì)胞向血管壁的粘附 激活單核細(xì)胞 導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展 上述病理變化與吸煙加劇氧化應(yīng)激密切相關(guān) 尼古丁提高白細(xì)胞和 血小板間的相互作用 促進(jìn)白細(xì)胞粘附 增加白介素 12 IL 12 分 泌 刺激 T 細(xì)胞增殖和細(xì)胞因子釋放 提示尼古丁參與吸煙對(duì)機(jī)體 免疫反應(yīng) 但將吸煙改為尼古丁貼劑用于人體 體內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明 顯下降 提示尼古丁在促炎狀態(tài)中不是發(fā)揮主要作用 8 2 1 4 吸煙導(dǎo)致致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常 包括低高密度脂蛋白膽 固醇血癥 HDL C 血癥 高甘油血癥 極低密度脂蛋白膽固醇 VLDL 升高和氧化低密度脂蛋白膽固醇 oxLDL 增加 煙草煙 霧中的尼古丁與血脂異常密切相關(guān) 其機(jī)制包括尼古丁加速脂溶解 導(dǎo)致游離脂肪酸增加 尼古丁導(dǎo)致胰島素抵抗 9 2 1 5 吸煙導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣 臨床研究發(fā)現(xiàn) 吸煙者冠狀動(dòng)脈痙攣 風(fēng)險(xiǎn)增加 2 41 倍 11 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲研究顯示 吸煙促進(jìn)冠狀 動(dòng)脈收縮 增加總冠狀動(dòng)脈血管阻力 12 另一研究顯示 冠心病 患者吸煙后冠狀動(dòng)脈阻力增加 受體阻滯劑可阻斷這種反應(yīng) 提 示冠狀動(dòng)脈阻力增加至少部分是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮性增加引起 13 此外 吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮 NO 生成減少 增加冠狀動(dòng)脈血管平滑 肌細(xì)胞 RhoA Rho 肌酶 ROK 表達(dá) 均與冠狀動(dòng)脈痙攣密切相關(guān) 14 2 1 6 吸煙導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗 吸煙者糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加 糖尿 病患者胰島素使用量增加 糖尿病大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和微血管并發(fā) 癥風(fēng)險(xiǎn)增加 其機(jī)制未完全闡明 一部分證據(jù)顯示與尼古丁相關(guān) 氧化應(yīng)激和交感神經(jīng)激活以及皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素分泌增加可能是其 作用機(jī)制 2 2 臨床流行病學(xué) 2 2 1 吸煙造成心血管疾病發(fā)病年輕化 使首次發(fā)生心肌梗死時(shí)間提 前 10 年 15 使冠心病的患病危險(xiǎn)增加 2 倍 16 使急性心肌梗死 患病風(fēng)險(xiǎn)增加最高達(dá) 7 倍 17 且與吸煙量呈線性關(guān)系 即使每日 吸煙 5 支 急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加 40 人群越年輕 吸煙的相對(duì) 危害越大 60 歲以上吸煙者冠心病相對(duì)危險(xiǎn)增加 2 倍 而 50 歲以 下吸煙者冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)增加 5 倍 2 2 2 吸煙使晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加 1 55 倍 18 吸煙是冠狀動(dòng)脈介入治療后非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加的重要危險(xiǎn) 因素 19 使冠狀動(dòng)脈介入治療后死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加 1 76 倍 發(fā) 生 Q 波心肌梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加 2 08 倍 20 2 2 3 吸煙使猝死的相對(duì)危險(xiǎn)升高 3 倍以上 是猝死最重要的危險(xiǎn)因 素 21 2 2 4 吸煙使缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加 90 使蛛網(wǎng)膜下腔出血的 危險(xiǎn)增加 190 22 2 2 5 吸煙使外周血管病的患病危險(xiǎn)增加 10 16 倍 23 間歇性跛行 發(fā)病率增加 4 倍 截肢風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍 使下肢末端旁路移植手術(shù)失 敗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 24 70 的下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞和幾乎所有 的血栓閉塞性脈管炎都與吸煙相關(guān) 2 2 6 吸煙者死于主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 并與每天吸煙的支數(shù)有 明顯的量效關(guān)系 3 戒煙對(duì)心血管系統(tǒng)的益處 3 1 短期 1 年 獲益 3 2 1 戒煙使冠心病遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 36 遠(yuǎn)高于任何一項(xiàng)其他二 級(jí)預(yù)防措施 他汀降低 29 阻滯劑降低 23 ACE 抑制 劑降低 23 阿司匹林降低 15 27 使心肌梗死后的死亡風(fēng)險(xiǎn) 降低 46 28 3 2 2 戒煙使冠狀動(dòng)脈介入治療后心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 44 19 使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 75 再血管化相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 41 29 3 2 3 戒煙者與持續(xù)吸煙者相比 發(fā)生心臟驟停的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 8 30 3 2 4 戒煙使間歇性跛行靜息痛發(fā)生率降低 16 31 3 2 5 戒煙是挽救生命最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施 32 每挽救一個(gè)生命 年的費(fèi)用為 2 000 6 000 美元 相當(dāng)于降壓費(fèi)用的 1 5 降脂費(fèi)用的 1 25 降血壓治療為 9 000 26 000 美元 降血脂治療為 50 000 196 000 美元 3 3 公共場(chǎng)所戒煙的益處 一項(xiàng)薈萃分析納入 8 項(xiàng) 2008 年前發(fā)表的 公共場(chǎng)所戒煙對(duì)心肌梗死 患病率影響 的研究 涉及意大利 愛(ài)爾蘭 美國(guó) 加拿大等國(guó)家 結(jié)果顯示 公共場(chǎng)所戒煙使該地區(qū)急性心肌梗死住院率下降 19 33 4 心血管醫(yī)生應(yīng)掌握的戒煙策略 研究顯示 約 70 90 的吸煙者每年與醫(yī)生接觸 約 70 的戒煙成 功者由醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn) 吸煙者每年戒煙的平均比例約為 2 而醫(yī) 生簡(jiǎn)短的建議就會(huì)使戒煙率提高一倍 吸煙至少是和高血壓 高脂 血癥和糖尿病同等重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素 指導(dǎo)吸煙者戒煙 控制吸煙流行趨勢(shì) 心血管醫(yī)生責(zé)無(wú)旁貸 4 1 心血管醫(yī)生應(yīng)首先戒煙 我國(guó)是男性醫(yī)生吸煙率最高的國(guó)家之一 2008 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血 管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)組織的 中國(guó)醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 顯示 在全部 參與調(diào)查的醫(yī)師中 56 的男性醫(yī)生吸煙 33 的男性心血管醫(yī)生 吸煙 有 1 3 的吸煙醫(yī)生在患者面前吸煙 34 相比而言 在全球 吸煙率最低的英國(guó) 澳大利亞和冰島 男性醫(yī)生吸煙率僅為 2 5 左 右 美國(guó)為 9 各國(guó)醫(yī)生都自覺(jué)做到不在患者面前吸煙 醫(yī)務(wù)人員的吸煙行為 尤其在患者面前吸煙現(xiàn)象的存在 毫無(wú)疑問(wèn) 會(huì)使勸阻患者吸煙的效果顯著降低 調(diào)查顯示 吸煙醫(yī)生勸告患者 戒煙的比例顯著低于不吸煙醫(yī)生或戒煙醫(yī)生 34 即使勸誡 態(tài)度 并不堅(jiān)決 收效甚微 呼吁心內(nèi)科醫(yī)生首先戒煙 至少不在患者面前吸煙 是心血管醫(yī)生 的責(zé)任 是幫助患者戒煙成功的前提和保障 4 2 重視健康教育 戒煙干預(yù)的重要手段 了解吸煙危害和戒煙獲益的相關(guān)知識(shí)是吸煙者成功戒煙的強(qiáng)動(dòng)力 呼吁心血管醫(yī)生利用各種渠道進(jìn)行健康教育 包括接診患者時(shí) 科 普講座 科普文章和各種學(xué)術(shù)會(huì)議 建議各心血管病房和心血管門(mén) 診設(shè)立吸煙危害專欄以及戒煙警示牌 4 3 醫(yī)生應(yīng)掌握的戒煙干預(yù)相關(guān)知識(shí) 4 3 1 煙草依賴定義 1998 年世界衛(wèi)生組織正式將煙草依賴作為一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病列 入國(guó)際疾病分類 ICD 10 F17 2 確認(rèn)煙草是目前對(duì)人類健康的 最大威脅 存在戒斷癥狀或已經(jīng)患有心血管疾病的患者 經(jīng)過(guò)吸煙 危害教育 仍然吸煙或戒煙后復(fù)吸 提示患者存在煙草依賴 尼古 丁依賴程度可根據(jù)國(guó)際通用的尼古丁依賴量表 FTND 得分來(lái)確定 該量表分值范圍 0 10 分 不同分值代表依賴程度分別是 0 2 分 極低 3 4 分 低 5 中度 6 7 分 高 8 10 分 極高 當(dāng) FTND 6 分時(shí) 診斷為尼古丁高度依賴 患者戒煙后復(fù)吸的可能性較大 戒斷癥狀 會(huì)比較明顯 4 3 2 識(shí)別戒斷癥狀 戒斷癥狀定義為吸煙者戒煙后出現(xiàn)的各式各樣的癥狀 表現(xiàn)為吸煙 者戒煙后出現(xiàn)煩躁不安 易怒 焦慮 情緒低落 注意力不集中 失眠 心率降低 食欲增加 體重增加等 會(huì)對(duì)戒煙者造成極度的 困擾 是戒煙失敗的最主要原因 一般停止每日使用尼古丁后不久 體內(nèi)的尼古丁水平很快就會(huì)開(kāi)始 下降 且通常會(huì)在停用尼古丁一天內(nèi)開(kāi)始產(chǎn)生戒斷癥狀 在前 14 天 最為強(qiáng)烈 并在停用尼古丁大約 1 個(gè)月后開(kāi)始減弱 此癥狀可能持 續(xù)長(zhǎng)達(dá) 6 個(gè)月 不同國(guó)家對(duì)戒斷癥狀發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道顯示 大約 50 的戒煙者會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀 35 4 3 3 干戒的危害 一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)干戒患者戒煙前后的心境狀態(tài) 結(jié)果表明戒煙前患者 的 POMS 評(píng)分與普通成年人相近 但是戒煙 5 天時(shí)患者的評(píng)分升高至近似精神科門(mén)診患者的水平 臨床主要表現(xiàn) 為焦慮不安 失眠 脾氣暴躁且難以集中注意力 這種精神狀態(tài)的 變化與戒煙后患者體內(nèi)激素分泌異常有關(guān) 包括 ACTH 皮質(zhì)醇及 催乳素水平升高 36 精神應(yīng)激和激素分泌異常是急性心血管事件 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因子 因此 心血管病患者戒煙過(guò)程中要注意評(píng)估 其戒斷癥狀 及時(shí)給予干預(yù) 4 3 4 識(shí)別與篩選戒斷癥狀的技巧 對(duì)于門(mén)診患者 應(yīng)注意詢問(wèn)是否有戒煙史 篩選出曾經(jīng)嘗試過(guò)戒煙 但目前仍在吸煙的患者 曾干戒失敗 這一特征提示該患者可能具 備戒煙意愿 而且可能發(fā)生難以忍受的戒斷癥狀 需要接受戒煙藥 物治療 對(duì)于住院患者 應(yīng)注意詢問(wèn)住院期間是否有強(qiáng)烈的吸煙欲望 是否 因不能吸煙而發(fā)生煩躁 抑郁情緒 失眠 易激惹 挫折感 憤怒 焦慮 難于集中注意力 坐立不安等不良反應(yīng) 以篩選出有潛在戒 斷癥狀的患者 及時(shí)予以戒煙藥物幫助 4 3 5 煙草依賴干預(yù)方案 癥狀 血管疾病吸煙患者戒煙過(guò)程中要注意評(píng)估其戒斷癥狀 及時(shí)給予干 預(yù) 引起煙草依賴的因素主要包括生物學(xué)因素 心理學(xué)因素和社會(huì) 文化因素 因此煙草依賴戒斷的過(guò)程需要醫(yī)生的支持和建議 煙草依賴包括有心理依賴和生理依賴 因此醫(yī)生需要掌握心理治療 的基本原則 動(dòng)機(jī)干預(yù)的基本技能 了解煙草依賴的生理表現(xiàn) 能 夠處理戒斷癥狀 知曉如何使用戒煙藥物 1 治療心理依賴 應(yīng)用心理支持治療和行為指導(dǎo) 心理支持治療 干預(yù)過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)更多采用正面而樂(lè)觀的語(yǔ)言 避 免消極或歧視的言語(yǔ) 注意交流過(guò)程中所表現(xiàn)出的關(guān)愛(ài) 而非片面 最求戒煙理論 幫助患者尋找有說(shuō)服力的戒煙理由 并在每次門(mén)診 時(shí)反復(fù)強(qiáng)化 比如 戒煙對(duì)患者自身健康的益處或?qū)胰私】档囊?處等等 行為指導(dǎo) 給予患者戒煙建議 告知吸煙的危害和戒煙的益處 促 使患者進(jìn)入戒煙思考期和準(zhǔn)備期 幫助患者選擇一個(gè)合適的開(kāi)始戒 煙日 幫助患者尋找社會(huì)支持 教給患者處理戒斷癥狀的技巧 提 供給患者戒煙藥物資料和戒煙自助資料 如何對(duì)待戒煙后的體重增加 戒煙后體重增加是導(dǎo)致戒煙失敗的重 要原因 其機(jī)制包括心理因素和生物學(xué)因素 一般戒煙過(guò)程中體重 會(huì)增加 3 4kg 左右 在患者開(kāi)始戒煙時(shí) 要提醒患者注意控制飲食 增加運(yùn)動(dòng)量 盡可能避免用食物取代對(duì)煙草的渴望 2 治療生理依賴 應(yīng)用戒煙藥物減輕戒斷癥狀 世界衛(wèi)生組織和 2008 年美國(guó)戒煙指南建議 治療煙草依賴 除存在 禁忌癥或缺乏有效性充分證據(jù)的某些人群 如妊娠女性 無(wú)煙煙草 使用者 輕度吸煙者 青少年 以外 臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)所有嘗試戒 煙的患者使用戒煙藥物 目前 許多歐美和亞太國(guó)家和地區(qū)都將煙草依賴作為一個(gè)獨(dú)立的疾 病 并將戒煙藥物納入醫(yī)保報(bào)銷目錄 如澳大利亞 愛(ài)爾蘭 英國(guó) 日本 比利時(shí) 西班牙 加拿大 美國(guó) 韓國(guó) 法國(guó)等 這些國(guó)家 的實(shí)踐表明 將戒煙服務(wù)作為公共補(bǔ)償?shù)囊徊糠?對(duì)降低與煙草有 關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)能起到積極和促進(jìn)的作用 一線戒煙藥物包括尼古丁替代治療 NRT 相關(guān)制劑 安非他酮和 伐尼克蘭 尼古丁替代治療 NRT NRT 相關(guān)制劑包括尼古丁貼片 咀嚼劑 吸入劑 鼻噴劑和舌下含片 5 種 效果相差無(wú)幾 作用機(jī)制 制劑中的尼古丁遞送至大腦的速度比吸煙時(shí)慢且劑量小 從而使煙民大腦中 nAChRs 產(chǎn)生 脫敏作用 使用一段時(shí)間后 戒煙者對(duì)尼古丁攝取量逐漸降 至最低 進(jìn)而戒除煙癮 可使戒煙的成功率提高 1 倍 使用方法 尼古丁咀嚼膠 成人劑量的選擇應(yīng)根據(jù)吸煙者對(duì)煙草的依賴程度而 定 重度依賴的吸煙者以及用 2 毫克尼古丁咀嚼膠無(wú)效者 應(yīng)選用 4 毫克尼古丁咀嚼膠 其他選用 2 毫克尼古丁咀嚼膠 大部分吸煙者每天需用 8 12 片合 適劑量的咀嚼膠 每天最大劑量不超過(guò) 24 片咀嚼膠 療程長(zhǎng)短因人而異 臨床經(jīng)驗(yàn)顯示一個(gè)療程至少需要 3 個(gè)月 然后 逐漸減少咀嚼膠的用量 當(dāng)每天只需 1 2 片尼古丁咀嚼膠時(shí) 療程 便可結(jié)束 不主張使用尼古丁咀嚼膠超過(guò) 1 年 尼古丁貼片 在完全停止吸煙的當(dāng)天開(kāi)始使用高劑量的規(guī)格 15 毫克 16 小時(shí) 至少持續(xù) 12 周 此后 在 4 周以上的時(shí)間內(nèi)逐漸降低劑 量 整個(gè)療程應(yīng)大于 16 周 在開(kāi)始的大約 12 周時(shí)間內(nèi) 每天使用 1 片 15 毫克 16 小時(shí)的尼古丁貼劑 在隨后的大約 2 周時(shí)間內(nèi) 每天使用 1 片 10 毫克 16 小時(shí)的尼古 丁貼劑 在最后的大約 2 周時(shí)間內(nèi) 每天使用 1 片 5 毫克 16 小時(shí)的 尼古丁貼劑 不良反應(yīng) 因給藥途徑不同引起皮膚過(guò)敏 口腔 咽 鼻 喉不適 及惡心等消化道癥狀 注意事項(xiàng) 尼古丁咀嚼劑和舌下含片必須在餐后或飲用酸性飲料 15 分鐘后使用 氣道高反應(yīng)性吸煙者應(yīng)避免使用吸入劑和鼻噴劑 禁忌證 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛 急性心肌梗塞 嚴(yán)重心律失常 者 有嚴(yán)重心血管疾病的病人 例如閉塞性外周血管疾病 腦血管疾病 穩(wěn)定性心絞痛和失代償性心力衰竭 血管痙攣 未能控制的高血壓 中重度肝臟疾病 嚴(yán)重腎臟疾病 十二指腸和胃潰瘍病人慎重使用 安非他酮 作用機(jī)制 通過(guò)增加伏隔核和藍(lán)斑部位的神經(jīng)突觸間隙 NE 5 HT 及 DA 的濃度降低吸煙者對(duì)尼古丁的渴求 同時(shí)不引起戒斷癥狀 通過(guò)增加中樞 NE 5 HT 及 DA 含量 減少了與煙草戒斷綜合癥相關(guān)的一些癥狀的發(fā)生 使用方法 在確定戒煙日前 1 周開(kāi)始服用 前 3 d 每日 1 次 每次 150 mg 后 4 d 劑量不變但改為每日 2 次 兩次服藥間隔時(shí)間不少于 8 h 晚上忌用 從第 2 周至治療結(jié)束又恢復(fù)前 3 d 的用法 為期 7 12 周 不良反應(yīng) 困倦和口干 也有濕疹及其他過(guò)敏性反應(yīng)引起的瘙癢 蕁麻疹 血管神經(jīng)性水腫等 注意事項(xiàng) 服藥期間不能與氟西汀 金剛烷胺等同時(shí)使用 以免引 發(fā)某些精神病癥狀 肝腎功能損害患者慎用 禁忌癥 癲癇發(fā)作患者 使用其他含有安非他酮成分藥物的患者 現(xiàn)在或者既往診斷為貪食癥或厭食癥的患者 不能與單胺氧化酶 MAO 抑制劑合并應(yīng)用 兩藥服用間隔至少應(yīng)該為 14 天 突然 戒酒或停用鎮(zhèn)靜劑的患者 伐尼克蘭 作用機(jī)制 高選擇性 4 2 尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑 對(duì)該 受體有獨(dú)特的雙向調(diào)節(jié)作用 其激動(dòng)劑作用可緩解吸煙者對(duì)尼古丁 的渴求和戒斷癥狀 而同時(shí)其拮抗劑作用又能阻止尼古丁與大腦內(nèi) 受體的結(jié)合 從而減少吸煙的快感 降低對(duì)吸煙的期待 大大減少 復(fù)吸的可能性 可使戒煙率提高 2 33 倍 隨機(jī)對(duì)照研究顯示 伐尼 克蘭治療 1 年時(shí)的戒煙率分別為 NRT 和安非他酮的 1 31 倍和 1 52 倍 使用方法 患者應(yīng)設(shè)定戒煙日期并在此日期前 1 2 周開(kāi)始服用本品 第 1 3 日 0 5 mg 每日 1 次 白色片 第 4 7 日 0 5 mg 每日 2 次 白色片 第 8 日 治療結(jié)束 1 mg 每日 2 次 淡藍(lán)色片 治療療程 12 周 對(duì)于經(jīng) 12 周治療戒煙 成功的患者 可考慮續(xù)加一個(gè) 12 周療程 劑量仍為每日 2 次 每次 1 mg 由于在戒煙療程結(jié)束的最初階段 患者的復(fù)吸風(fēng)險(xiǎn)較高 可考 慮在戒煙療程結(jié)束時(shí) 逐漸減量至停藥 肝功能損傷患者不需調(diào)整 劑量 重度腎功能損傷患者減量使用 該藥僅 10 經(jīng)過(guò)肝細(xì)胞色素 酶 P450 代謝 很少發(fā)生藥物間相互作用 不良反應(yīng) 惡心是最常見(jiàn)的不良反應(yīng) 此外還有睡眠異常 便 秘 脹氣 嘔吐等 注意事項(xiàng) 有報(bào)告出現(xiàn)嚴(yán)重精神神經(jīng)癥狀 自殺 血管神經(jīng)性水腫 和超敏反應(yīng) 嚴(yán)重皮膚反應(yīng) 當(dāng)觀察到患者出現(xiàn)上述癥狀或表現(xiàn)時(shí) 立即停止服用本品 同時(shí)給予相應(yīng)治療 禁忌癥 對(duì)本品活性成份或任何輔料成份過(guò)敏者 2011 年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示 應(yīng)用伐尼克蘭后某些心血管事件 的頻率高于安慰劑 國(guó)內(nèi)外心血管專家對(duì)此結(jié)果一致認(rèn)為應(yīng)慎重對(duì) 待 伐尼克蘭導(dǎo)致心血管不良事件的頻率較低 相比戒煙的獲益更 大 仍建議使用伐尼克蘭作為一線戒煙藥物 治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè) 患者的不良反應(yīng) 4 3 6 隨訪和復(fù)吸處理 我國(guó)一項(xiàng)研究顯示 我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者 6 個(gè)月戒煙率為 64 6 復(fù)吸率為 38 1 與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相似 復(fù)吸主要原因 是渴求 占 90 32 其他原因?yàn)?9 68 尼古丁依賴評(píng)分 4 分以上 是預(yù)測(cè)患者復(fù)吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 出院后 2 個(gè)月內(nèi)是患者復(fù)吸的高 發(fā)時(shí)間 對(duì)于急性冠脈綜合征患者 3 分鐘的簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)和出院 后半個(gè)月電話隨訪一次 不能有效控制患者戒煙 提示應(yīng)延長(zhǎng)住院 期間戒煙教育時(shí)間及出院后隨訪 2 個(gè)月 37 一項(xiàng)針對(duì)心血管疾病 住院患者戒煙治療策略的薈萃分析資料同樣顯示 心血管疾病患者 需要給予戒煙教育和出院后至少 1 個(gè)月的隨訪支持 戒煙藥物可提 高戒煙成功率 38 建議以科室為單位成立戒煙小組 對(duì)診斷為心 血管疾病且吸煙患者出院后給予至少一個(gè)月的隨訪監(jiān)督 4 3 7 簡(jiǎn)短干預(yù)流程 4 3 8 吸煙患者分層管理 1 門(mén)診戒煙可及性分層及管理 不拒絕戒煙拒絕戒煙 有戒煙史無(wú)戒煙史 告知戒煙必要性 告知干戒的風(fēng)險(xiǎn) 給予藥物戒煙方案 告知戒煙必要性和干戒的風(fēng)險(xiǎn) 可先嘗試干戒 隨訪干戒情況 一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)吸或有戒斷癥狀 給予藥物戒煙方案 告知戒煙 必要性 提供更詳盡患教資料 堅(jiān)持隨訪 2 病房醫(yī)生戒煙指導(dǎo)建議 住院患者通常病情相對(duì)較重 與醫(yī)生接觸時(shí)間較長(zhǎng) 醫(yī)生可通過(guò)入 院檢查和床旁隨訪 觀察患者戒斷癥狀 判斷患者是否必須使用戒 煙藥物 從而選擇治療方案 住院患者干戒風(fēng)險(xiǎn)度分層 基礎(chǔ)疾病 戒煙史 院期間未發(fā)現(xiàn)明顯戒斷癥狀 入院前一直吸煙 不曾戒過(guò)有 干戒史 入院前處于復(fù)吸狀態(tài) 或主訴有戒斷癥狀 或住院期間有 吸煙行為 合并 1 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素健康教育 行為指導(dǎo)戒煙藥物治療 行為指導(dǎo) 合并 2 個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素 或合并冠心病 冠心病等危 癥戒煙藥物治療 行為指導(dǎo)戒煙藥物治療 行為指導(dǎo) 密切觀察 注 除吸煙外的心血管危險(xiǎn)因素包括 高脂血癥 高血壓 糖尿病 肥 胖 代謝綜合征 冠心病等危癥包括 卒中 糖尿病 腹主動(dòng)脈瘤 下肢動(dòng)脈狹窄 頸動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄等 參考文獻(xiàn) 1 李玲 陳秋霖 賈瑞雪 崔玄 我國(guó)的吸煙模式和煙草使用的疾病負(fù) 擔(dān)研究 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2008 7 1 2 N iuS R YangGH ChenZ M etal Emerging tobacco 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14 Junko Hiroki Hiroaki Shimokawa Yasushi Mukai Toshihiro Ichiki and Akira Takeshita 15 Kanitz MG Giovannucci SJ Jones JS et al Mycardial infarction in young adults Risk factors an clinical features J Emerg Med 1996 14 139 145 16 Taokk Ouupuu S Hawken S et al Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the interheart study a case study J Lancet 2006 368 9536 647 17 Teo Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study a case control study Lancet 2006 368 647 658 18 Gregory J Mishkel MD FACC a b c Anna L Moore MPH b Steve Markwell MA c and Marc E Shelton MD FACCa b c Springfield IL Correlates of late and very late thrombosis of drug eluting stents Am Heart J 2008 156 141 7 19 朱中玉 高傳玉 牛振民 陳巖 黃克鈞 劉煜昊 李牧尉 徐予 冠心病患者 冠狀動(dòng)脈介入治療后吸煙對(duì)臨床預(yù)后的影響 中華心血管病雜志 2009 37 9 777 779 20 The probability of an event developing a disease occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people Adjusted for the 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