針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥(張遠(yuǎn)景).ppt

腰椎間盤(pán)突出癥的針刀治療 張遠(yuǎn)景中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)合浦康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)教育基地越南清化省合力醫(yī)院中國(guó)針刀醫(yī)學(xué)治療中心長(zhǎng)城醫(yī)院 孟加拉 有限公司長(zhǎng)城醫(yī)院 腰椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)與功能腰椎間盤(pán)退變腰椎間盤(pán)退變引起的臨床問(wèn)題腰椎間盤(pán)突出癥外科治療問(wèn)題針刀醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的認(rèn)識(shí)與治療 一 概述定義 由于腰椎間盤(pán)變性 纖維環(huán)破裂 導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào) 使椎間盤(pán)的髓核自破裂口突出 壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根和 或馬尾神經(jīng)而引起的以腰腿痛或功能障礙為主要表現(xiàn)的一組綜合征 最常見(jiàn)于L4 5 L5 S1間隙 中醫(yī)稱坐骨神經(jīng)痛為 偏痹 約占腰腿痛門(mén)診的15 20 好發(fā)年齡 性別 30 50歲體力勞動(dòng)者 男 女好發(fā)部位 L4 5S1 L5 65歲以上占90 二 歷史沿革 對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的 1857年Virchow用自己的名字命名因椎間盤(pán)破裂突到椎管中的組織為Virchow腫瘤 1896年Kocher男性工人自30m高處直立墜地出現(xiàn)L12椎間盤(pán)后凸 1911年Middletom和Kocher首次報(bào)道了38歲男性工人在搬運(yùn)貨物時(shí) 突然出現(xiàn)腰痛截癱患者 尸檢證實(shí)T12 L1椎間盤(pán)突出 1933年Mixter與Barr在新英格蘭外科學(xué)會(huì)年會(huì)上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤(pán)組織 而非腫瘤 需用外科手術(shù)治療 此問(wèn)題才真正明確 三 解剖生理 功能單位 腰椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu) 腰椎間盤(pán)的功能 八大功能 保持脊柱的高度聯(lián)結(jié)腰椎間盤(pán)上下兩椎體 并使椎體間有一定的活動(dòng)度使椎體承受相同的力緩沖受力維持脊柱后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一定的距離和高度保持椎間孔的大小 椎間孔 神經(jīng)根3 10倍 維持脊柱的生理曲度承受應(yīng)力的結(jié)構(gòu) 椎間盤(pán)其他組織和結(jié)構(gòu)的功能 軟骨終板保護(hù) 營(yíng)養(yǎng) 參透 髓核吸收應(yīng)力 運(yùn)動(dòng)支柱 逐承 應(yīng)力平衡纖維環(huán) 連接 穩(wěn)定 保證脊柱運(yùn)動(dòng) 限制脊柱前屈 后伸 側(cè)傾和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 承受應(yīng)力 椎間盤(pán)退變的機(jī)制與原因 尚未完全清楚 營(yíng)養(yǎng) 細(xì)胞功能與數(shù)量 基質(zhì)退變 蛋白多糖與水分含量減少 過(guò)度載荷 損傷 加速退變 椎間盤(pán)退變 四 腰椎間盤(pán)病的臨床問(wèn)題 椎間盤(pán)源性腰疼椎間盤(pán)突出癥退變性滑椎 不穩(wěn)定 腰椎管狹窄癥退變性側(cè)彎 壓迫神經(jīng)根 L4 5椎間盤(pán)突出 腰椎間盤(pán)突出 神經(jīng)根管狹窄 神經(jīng)根管狹窄2 退變性側(cè)彎 退變性滑椎 間歇性跛行與姿勢(shì)的關(guān)系 傳統(tǒng)治療思維 病因病理 一 病因1 椎間盤(pán)退變 主因 成人椎間盤(pán)無(wú)血液供應(yīng) 纖維環(huán)表層有少量血供 營(yíng)養(yǎng)靠淋巴滲透髓核 纖維環(huán)含水量 90 80 隨年齡逐漸遞減 髓核蛋白多糖 髓核膠原纖維 彈性 張力 H2O 纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板 椎體緣附著處松弛 囊樣變 退變 摩擦 2 累積性損傷 促椎間盤(pán)退變的主因 也是椎間盤(pán)破裂突出的誘因 約1 3椎間盤(pán)突出患者無(wú)明顯外傷史即使有外傷史 也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致 伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物 椎間盤(pán)受力可達(dá)30kgf cm2尸檢證明 未損傷椎間盤(pán)70kgf cm2不破裂 已退變損傷者3 5kgf cm2時(shí)即可發(fā)生破裂椎間盤(pán)壓力測(cè)定 1981年 以站立為基礎(chǔ) 前傾取物增加100 前屈及扭轉(zhuǎn)增加400 椎間盤(pán)退變年齡 擠壓 牽拉 扭轉(zhuǎn)應(yīng)力 二 病理類型 腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜 與椎間盤(pán)突出的好發(fā)水平 方位 破裂形式 以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān) 1 好發(fā)部位 90 下兩個(gè)椎間隙原因 下兩個(gè)間隙勞損重 退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤(pán)2 突出方位 椎退程度不一向上 下突入椎體內(nèi) Schmorl 力學(xué)因素向前突出 經(jīng)骨突出 后外 后突出 臨床主要類型 單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外 后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出 兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出 出現(xiàn)馬尾刺激癥狀 3 椎間盤(pán)突出的病理分型 凸起型破裂型游離型 診斷 三定位 依據(jù)綜合臨床病史 體征和影像學(xué)檢查臨床癥狀1 腰痛 下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛 常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛2 按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮 肌力減弱 感覺(jué)異常和反射改變四種神經(jīng)障礙中的兩種征象3 神經(jīng)張力試驗(yàn)無(wú)論直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽(yáng)性4 影像學(xué)檢查包括X CT MRI或特殊造影的異常征象與臨床表現(xiàn)一致 檢查 直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 痛 直腿抬高加強(qiáng) 屈頸試驗(yàn) 痛 挺腹試驗(yàn) 痛 下肢后伸試驗(yàn) 痛 腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺(jué)減退 趾肌力減退 膝腱 跟腱反射減退或消失 椎管內(nèi)容物 正 側(cè)位X光片表現(xiàn) 脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生確診需CT MRI 神經(jīng)電生理學(xué)等支持 診斷與鑒別診斷 診斷 癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查 體征 病史 臨床診斷 鑒別診斷 表一 表二 表三 表四 腰椎間盤(pán)突出癥的治療 摘除突出間盤(pán) 解除機(jī)械卡壓增加局部組織痛閾 改善腰肌高張力狀態(tài)降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力 增加盤(pán)外壓力 促使突出物還納 為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件改變突出物位置 緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài)改變受壓神經(jīng)根的位置 恢復(fù)神經(jīng)生理基本狀態(tài)促進(jìn)局部循環(huán) 消除炎性產(chǎn)物 腰椎間盤(pán)切除術(shù) 腰椎間盤(pán)切除術(shù)腰椎固定國(guó)融合術(shù)80 左右可解除腰腿疼 問(wèn)題與研究 流行病學(xué)研究椎間盤(pán)退變?cè)谥欣夏耆巳褐泻芷毡榘l(fā)病者只是其中的一部分 需要手術(shù)治療者是更小一部分 為什么 椎間關(guān)節(jié)成型術(shù)椎間盤(pán)切除不穩(wěn)定腰腿疼固定融合術(shù)鄰節(jié)不穩(wěn)定腰腿疼新一代治療椎間關(guān)節(jié)成型術(shù) 人工髓核置換術(shù) 人工椎間盤(pán)置換 椎弓根螺釘內(nèi)固定 人工髓核 人工椎間盤(pán)都屬于椎間關(guān)節(jié)成型一類的研究 多數(shù)處于研究階段 材料 生物力學(xué) 生物固定等 少數(shù)已開(kāi)始應(yīng)用 初步觀察效果滿意 需進(jìn)一步研究 針刀醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的認(rèn)識(shí)與治療 存在無(wú)癥狀的腰椎間盤(pán)突出存在無(wú)髓核突出但有腰椎間盤(pán)突出癥典型癥狀的病人多節(jié)突出 但引起癥狀的多數(shù)為其中一節(jié) 而且不一定是最嚴(yán)重的一節(jié)經(jīng)治療后癥狀和體征消失 但影像學(xué)沒(méi)有改變突出在健側(cè)80 90 患者可經(jīng)非手術(shù)方法治愈 非手術(shù)療法并不能消除髓核突出物對(duì)神經(jīng)的壓迫是持續(xù)的 無(wú)論何種體位