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藥物流產(chǎn)記錄表單位名稱: 姓名 年齡 職業(yè) 門診號 日期: 年 月 日單位 家庭住址 郵編 電話 孕/產(chǎn)次 / 末次妊娠終止日期: 年 月 日末次妊娠結(jié)局: 哺乳: 是 否 月經(jīng)史:經(jīng)期/周期 / 經(jīng)量: 多 中 少 痛經(jīng):無 輕 重末次月經(jīng): 年 月 日 停經(jīng)天數(shù): 天既往史: 藥物過敏史: 體格檢查:血壓 / mmHg 脈搏 次/分 體溫 心 肺 婦科檢查:外陰 陰道 宮頸 子宮大小 周 附件 輔助檢查:血常規(guī) 尿妊娠試驗 性 滴蟲 性 念珠菌 性 清潔度 度 B超胚囊大小平均直徑 mm診斷: 檢查者: 給藥方法:1、米非司酮藥物:服藥日期 年 月 日 總劑量 mg 用法: 頓服 分服2、前列腺素類藥物:藥物 劑量 用法:口服 陰道后穹窿 給藥時間: 年 月 日 時 分 留院觀察 小時 觀察時間內(nèi)特殊情況: 開始出血時間: 年 月 日 時 分 總出血天數(shù) 天出血量(與平時月經(jīng)量相比):很多 多 相似 少胚囊排出時間: 年 月 日 時 分 胚囊大小 mm副反應(yīng):嘔吐 次 腹瀉 次 腹痛: 輕 中 重 其他 清宮:未 是 原因 日期: 年 月 日刮出物病檢:未 是 醫(yī)師簽
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