吸入麻醉藥-護理

吸入麻醉藥概述,鄧瑩,2,概述,全身麻醉藥（general anesthetics）簡稱全麻藥，是能可逆性地引起不同程度的感覺和意識喪失，從而可實施外科手術的藥物。 凡經(jīng)呼吸道吸入而產(chǎn)生全身麻醉的藥物，稱為吸入麻醉藥（ inhalatlonal anesthetics， inhaled anesthetics）。,3,一、簡史,1798年，英國化學家 Humphry Davy開始研究氧化亞氮（N）的化學和作用機制。他自己吸入N后牙痛消失，并發(fā)現(xiàn)N可使人產(chǎn)生類似歇斯底里的現(xiàn)象，故取名“笑氣”。他于1800年發(fā)表了研究成果，建議將N用于手術，但當時并未引起人們的注意。40多年后，根據(jù)美國牙醫(yī)Wells本人的建議，用深呼吸吸入N拔除他的一顆上門齒，未出現(xiàn)任何疼痛。但以后在波士頓演示時，卻因過早拿走氣囊而失敗了。這使 N的應用受到挫折。,4,1842年，美國 Crawford Log首次應用乙醚麻醉進行手術，但因他住處偏僻且未發(fā)表研究成果，故未公之于世。 1846年 9月 30日， Willam TG Morton用乙醚拔牙取得滿意效果，10月16日在馬薩諸塞總醫(yī)院演示乙醚麻醉進行外科手術也獲得成功。這被認為是近代麻醉學的開端，麻醉從此進入了歷史的新紀元。,5,氟烷是世紀年代中期問世的新型吸入麻醉藥，由于麻醉作用強，誘導迅速平穩(wěn)，蘇醒快，術后惡心嘔吐少，以及不易燃燒爆炸而被廣泛應用。但因氟烷的一些不足，尤其是增強腎上腺素誘發(fā)心律失常的作用以及肝毒性等，又促使人們重新探索新的吸入麻醉藥。,6,世紀年代末期出現(xiàn)了甲氧氟烷，它對循環(huán)的抑制以及增加心肌對腎上腺素敏感性的作用均比氟烷輕。但甲氧氟烷在體內(nèi)易進行生物降解，使腎和肝受損，因而后來使用日益減少，漸趨淘汰。1963年Terrell合成了恩氟烷。恩氟烷與甲氧氟烷、氟烷不同，在體內(nèi)生物降解少，對肝、腎毒性小，易保持心律穩(wěn)定，在血中溶解度低，麻醉深度較易控制，蘇醒較快，且無其他不適，因而至今仍在廣泛應用。,7,隨后合成的異氟烷除有一定異味外，其理化性質(zhì)和藥理作用幾乎均較其他含氟麻醉藥優(yōu)越，故而得到廣泛的應用。但因價格昂貴、對呼吸道有刺激性、鎮(zhèn)痛作用尚不完善等原因，故也未盡理想。近年來又研制了新的氟化麻醉藥如七氟烷、地氟烷、氟環(huán)丙烷、氯氟甲乙醚等。,二、分類,氣體吸入麻醉藥包括氧化亞氮、乙烯、環(huán)丙烷揮發(fā)性吸入麻醉藥又分為烴基醚，鹵代烴基醚和鹵烴三類鹵代烴基醚包括甲氧氟烷（二氟二氯乙基甲醚）、恩氟烷、異氟烷、七氟烷及地氟烷,理想,麻醉作用為可逆性，無蓄積作用； 安全范圍廣； 麻醉作用強，可使用低濃度； 誘導及清醒迅速、舒適、平穩(wěn)； 化學性質(zhì)穩(wěn)定，與其它藥物接觸時不產(chǎn)生毒性物質(zhì)； 在機體內(nèi)代謝率低，代謝產(chǎn)物無毒性； 無燃燒爆炸性；,制造簡單，易提純，價廉； 產(chǎn)生良好的肌肉松弛； 能抑制不良的自主神經(jīng)反射； 具有松弛支氣管作用； 無臭味，對氣道無刺激作用； 對呼吸、循環(huán)抑制輕； 不增加心肌對兒茶酚胺的應激性； 對肝、腎無毒性； 無依賴性及成癮性； 無致癌及致畸作用。,現(xiàn)實,很骨感！,注意,所有的吸入麻醉藥對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能均有影響，同樣地也會影響到各系統(tǒng)器官的功能。,吸入麻醉藥的副作用,（一）心血管系統(tǒng)1血壓 2心率 3心臟功能 4全身血管阻力 5肺血管阻力 6冠狀血流 7心律失常,（二）呼吸系統(tǒng)1呼吸頻率 2呼吸道阻力 3功能余氣量 （三）泌尿系統(tǒng)所有揮發(fā)性麻醉藥可產(chǎn)生劑量依賴性的腎血流量降低、尿少以及腎小球濾過率下降。吸入麻醉藥對腎毒性作用將在以后進行論述。,（四）肝臟（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（六）生殖系統(tǒng),（七）骨骼肌系統(tǒng)（八）紅細胞,MAC,肺泡最低有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC）,其定義是在一個大氣壓下有50病人在切皮刺激時不動，此時肺泡內(nèi)麻醉藥物的濃度即為1個MAC。,吸入麻醉監(jiān)測,監(jiān)測呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監(jiān)測呼氣末CO2濃度必須監(jiān)測吸入氧氣濃度，重視低氧報警推薦監(jiān)測麻醉深度長時間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設立有毒氣體監(jiān)測（CO）,吸入麻醉相關不良反應,吸入麻醉后躁動兒童和青少年患者發(fā)生率為高，疼痛可能是促進躁動的一個因素吸入麻醉后蘇醒期的躁動與麻醉藥沒有完全從體內(nèi)清除，較低濃度的吸入麻醉藥增強傷害性感受有關學齡前兒童七氟醚麻醉后80%出現(xiàn)蘇醒期躁動，其具有自限性，一般為10-20min藥物干預包括阿片類、丙泊酚、右美托咪啶（可能出現(xiàn)蘇醒延遲）,吸入麻醉相關的術后惡心嘔吐（PONV）術后早期（2h）內(nèi)的PONV與吸入麻醉藥劑量，以及麻醉性鎮(zhèn)痛藥、手術種類等相關抗惡心嘔吐藥（昂丹司瓊或托烷司瓊、地塞米松）可以有效防治PONV聯(lián)合使用丙泊酚能夠降低吸入麻醉藥物相關的PONV的發(fā)生率,惡性高熱（MH）揮發(fā)性吸入麻醉藥（尤其是氟烷）可能會誘發(fā)惡性高熱早期表現(xiàn)為肌肉強直，體溫快速升高（40，每15min上升1度），堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期可出現(xiàn)角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等 患者的肌肉活檢可以確診,處理方法：立即停用吸入麻醉藥和終止手術，用純氧進行過度通氣，排出CO2應用拮抗骨骼肌攣縮的藥物丹曲林（硝苯呋海因）。劑量為2-2.5mg/kg，每5-10分鐘重復一次，總劑量可以達到10mg/kg。積極降溫，若是開腹或開胸手術，可用冷卻的生理鹽水反復進行胸腹腔沖洗；更有效的方法是行體外循環(huán)，利用變溫器進行血液降溫。,糾正代謝性酸中毒，可先給予5%碳酸氫鈉溶液2-4ml/kg，待進一步動脈血氣分析結果后進一步用藥補充液體和利尿，尿量保持在2mlkg-1h-1以上應用較大劑量的地塞米松或氫化可的松加強觀察和監(jiān)測。注意尿量和肌紅蛋白尿的出現(xiàn)可能在沒有丹曲林的條件下，有個案報道鈣離子拮抗劑維拉帕米有一定的治療價值。但其與丹曲林聯(lián)用時會產(chǎn)生嚴重的高鉀血癥其他支持療法和預防感染,吸入麻醉的恢復,濃度遞減洗出法手術結束前30min，靜脈給予阿片藥降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術結束時，停吸入麻醉藥，同時增加新鮮