心腦血管病治療和預防

心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理,復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科,一.心腦血管疾病的發(fā)病概況,心腦血管疾病是人類健康的主要威脅心腦血管疾病是目前人類最主要的死亡原因,2004年全球前十位的死亡原因,不同收入群體死亡病因順序,預計2020年全球死亡數(shù),冠心病：630萬 1100萬（上升74.6%）腦卒中：440萬 770萬（上升75%）,致殘 100萬,二.心腦血管疾病的流行病學特征,冠心病 腦卒中的發(fā)病世界各國差別 ： 西方發(fā)病較高：芬蘭 匈牙利 保加利亞 美 國 發(fā)病較低：瑞典 荷蘭 瑞士 加拿大 東方 發(fā)病較高:日本 中國 發(fā)病較低:泰國 印尼,(一)、地區(qū)分布,中國發(fā)病的流行趨勢,北方高于南方城市高于農村漢族高于少數(shù)民族,(二)、季節(jié)分布,冬季夏季冠心病 122月 頻發(fā) 1月 高峰腦卒中 一年四季均可發(fā)病,(三)、人群分布,三.心腦血管疾病的常見危險因素,不可干預的：年齡 性別 遺傳 種族可干預的：高血壓 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸煙 酗酒 肥胖等,（一）高血壓 Hypertension,高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險因素之一并可作為一個獨立的危險因素,研究資料表明： SBP每10mmHg_冠心病危險性28% DBP每5mmHg_冠心病危險性24 SBP每10mmHg_腦卒中危險性54 流行病學研究證明：當血壓偏高水平或正常高值時，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對危險度已顯著增高,1999年WHO/ISH高血壓指南標準,成人高血壓：SBP140mmHg， DBP90mmHg,2005年中國高血壓防治指南標準,國內外心血管防治資料證明,高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平,（二）吸煙 Smoking,心率，心肌需氧量 外周血管收縮 高血壓 冠狀動脈收縮 心絞痛、心梗 吸煙 腦血流量 腦動脈硬化，舒縮功能 腦卒中 血小板聚集 血脂代謝紊亂：總膽固醇 、甘油三脂 、HDL 、LDL ,研究表明,吸煙量、年限、吸入深度、開始吸煙年齡均與冠心病的危險比值呈劑量反應關系吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者吸煙與高血壓、高膽固醇同時存在則起協(xié)同作用吸過濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全,吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中發(fā)病率和死亡率比較,（三）血脂異常 Dyslipidemia,總膽固醇（TC） 高密度脂蛋白（HDL-C） 甘油三脂（TG） 載脂蛋白A（APO-A）低密度脂蛋白（LDL-C） 極低密度脂蛋白（VLDL-C） 載脂蛋白B（APO-B） APO-A，APO-B 是心腦血管疾病獨立的致病因素,血脂與動脈粥樣硬化關系密切,LDL,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,損傷,內膜,單核細胞移至內膜下,單核巨噬細胞,吞噬,OX-LDL,結締組織,平滑肌細胞,泡沫細胞,脂質條紋,粥樣斑塊,血脂與動脈粥樣硬化關系密切,粥樣斑塊破裂,動脈內膜出血，潰瘍,促凝物質,血栓形成,血管管腔狹窄閉塞,冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）,研究表明,低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負相關膽固醇水平在5.25.72mmol/L(200220mg/dl)時冠心病相對穩(wěn)定,當超過此值時冠心病發(fā)病危險隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B） 升高是冠心病的獨立危險因素,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病變：冠心病、心梗、腦中風、腎衰、足壞疽全身血管病變 微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力（失明） 神經感覺障礙,糖尿病,細胞直接毒性作用,各種蛋白質的糖化作用,糖化-LDL,促進,泡沫細胞,糖化-HDL,抑制,轉運膽固醇,糖化纖維蛋白,導致,血管內皮細胞功能障礙,動 脈 粥 樣 硬 化,研究表明,糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險增加有關糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險性比血糖正常的人大2倍,（五）肥胖 Obesity,脂肪含量： 男體重的25% 女體重的30%,體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）,BMI=體重（kg）/身高（m）2,腰圍,診斷向心性肥胖的指標 大于分界點，考慮向心性肥胖,肥胖者,攝入熱量過多,體力活動減少,體重膽固醇胰島素抵抗,血糖血壓,動脈粥樣硬化,當冠狀動脈斑塊形成后不易形成側支循環(huán),冠心病心肌梗死,前瞻性研究資料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的危險性脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險因素呈正相關,（六）代謝綜合癥,個體中多種代謝異常情況集結存在的現(xiàn)象糖尿病或糖調節(jié)受損高血壓血脂紊亂全身或腹部肥胖高胰島素血癥伴胰島素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血癥高纖溶酶原激活抑制物,摘自中華糖尿病雜志2004 年第12 卷第3 期,（七）其他因素 Other Factors,遺傳 有家族史占4060體力活動不足不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 酗酒,四.心腦血管疾病的三級預防,（一）一級預防 Primary Prevention,發(fā)病前預防，以無病防病健康促進為主要手段 1. 合理飲食 （1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂脂肪總熱量30 低膽固醇膽固醇300mg/日 （2）減少膳食脂肪，增加蛋白質攝入量,（3）限鈉補鉀： WHO建議：每人每天食鹽5克 我國居民攝鹽量 北方1518克 南方 712克 建議：1）減少烹調用鹽，減少腌制食品 2）增加含鉀食物（ 新鮮蔬菜、水果）,2、適量運動 運動強度估計： 170年齡=適宜運動所達到的心率 最大目標心率=（220年齡） 6075%3. 戒煙限酒4. 積極治療與本病有關疾病 例：高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病,5、 心理社會因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒神經內分泌功能紊亂 血液粘滯度小動脈痙攣，血壓突然的心理應激，情緒劇變 血壓，腦卒中 心電生理紊亂，嚴重心律失常，猝死 原有缺血性心臟病 心梗,（二）二級預防（Secondary Prevention ）,臨床前期，發(fā)病期預防指對已患心腦血管疾病的病人，強調三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,二級預防的原則,繼續(xù)落實、加強一級預防措施,增強健康意識,培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當運動、心理平衡等)采用簡便、有效、安全、價廉的藥物,堅持長期、合理的降壓、調脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥,二級預防的目標,血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀保護靶器官免受損害兼顧其它危險因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質量,延長壽命,二級預防的防治措施,篩檢疾病和防治： 定期檢測血壓、血脂、血糖,高血壓 目前我國現(xiàn)狀： 三高：患病率高、致殘率高、死亡率高 三低：知曉率低、治療率低、控制率低 27% 12% 3%血壓篩檢對象 （1）320歲，兒童和青少年：1次/年 （2）25歲，每次就診均測血壓 （3）血壓120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血壓家族史或其他危險因素：24次/年 （5）高血壓者：經常測,防治措施,非藥物治療藥物治療：,按危險分層，量化地估計預后,高血壓患者降壓治療原則,由危險分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級高血壓以上可啟動2種抗高血壓藥物治療,起始降壓治療,摘自2007歐洲高血壓指南,降壓藥物治療,利尿劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIAT受體拮抗劑 (ARB)受體阻滯劑其它（復合制劑）,降壓藥物的聯(lián)合用藥,降壓治療原則,小劑量開始逐漸加量適當聯(lián)合用藥如首選藥物反應差或不能耐受應改換其它種類提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害對糖尿病與/或腎功能不全者應及早應用降壓藥物達標治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療,不同人群降壓治療的目標血壓,老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至130/85或120/80mmHg腦卒中： 1、既往有腦血管史者血壓140/90mmHg 2、急性腦梗死，一周內血壓維持160180/90105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150160/90100mmHg (一旦病情穩(wěn)定血壓控制在140/90mmHg),血脂篩檢對象： （1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）40歲男性，絕經后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少24次/年1次/3月）,高血脂的治療,非藥物治療藥物治療 膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧） 貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特） 他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 煙酸及衍生物,2004年NCEP-ATP膽固醇控制指南建議治療目標：中危者-有兩個或兩個以上危險因素（10年內發(fā)生冠心 病風險10-20%） 目標：LDL130mg/dl(3.38mmol/L)高危者-確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個以上心 血管危險因素（10年內發(fā)生冠心病風險20%） 目標：LDL100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者-確診冠心病，合并多種危險因素（高血壓，糖 尿病，代謝綜合癥或嚴重的未控制的危險因素） （10年內發(fā)生冠心病風險30%） 目標：LDL70mg/dl(1.82mmol/L),ATP III 在不同的風險分組中開始生活方式干預和藥物治療的LDL膽固醇水平,3. 血糖篩檢對象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸托‘a，早產，死胎，巨大兒生育史,診斷標準,2005年中國糖尿病防治指南糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT 試驗中，2 小時PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl),糖尿病的治療藥物,磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類（二甲雙胍）-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素,糖尿病的控制目標,警惕先兆癥狀 高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈進一步確診檢查方法： 冠心?。篍KG、平板運動試驗、心超、ECT 心肌梗死：ECG動態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影 腦卒中：腦CT、MRI防治措施 降壓、調脂，長期小劑量抗血小板聚集，藥物治療,（三）三級預防 Tertiary Prevention,臨床預防，發(fā)病后期預防 指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質量,三級預防的內容,采取有效措施搶救高危患者,特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時,提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復發(fā)或加重,五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責,?？浦委熐暗墓ぷ鲗？浦委熀蟮墓ぷ??？浦委熐暗墓ぷ?對病人在整個醫(yī)學譜中進行篩選，快速收集信息并邏輯性很強地組織這些資料，鑒別病人所有重要問題。 對于既往無心、腦血管疾病的患者 ，密切觀察病情變化，隨訪，盡早作出正確診斷 ；必要推薦至相應的?？漆t(yī)生處進行進一步的診斷治療。 已確診的心、腦血管疾病患者 ，應堅持隨訪，定期復診。 對于在治療過程中反復發(fā)作或病情急變時，應隨時請專家會診或轉有關醫(yī)院,未分化疾病癥狀,胸痛頭痛呼吸困難暈厥,全面分析病情仔細詢問病史體檢常規(guī)檢查手段,及早作出初步診斷,病情嚴重或不能確診應及時轉診,心源性,典型的心絞痛癥狀結合年齡、危險因素、癥狀嚴重、持續(xù)時間長、疑心肌梗死,ECGECG運動試驗,ECG改變心肌酶譜改變,轉心內科冠脈造影,及時轉心臟專科PTCA或CABG,心律失常心跳驟停,現(xiàn)場急救穩(wěn)定后及時轉診,肺、胸膜,發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀,胸片胸部CT,轉肺科,皮膚、神經、肋骨,肋軟骨炎帶狀皰疹,胸 痛,專科治療后的工作,經?？漆t(yī)生診斷確立或經專科治療后病情穩(wěn)定，病人出院回家，在社區(qū)和病人家庭中治療，以后長時間的后續(xù)治療將繼續(xù)由全科醫(yī)生完成。 應注意了解和記錄病人在?？漆t(yī)生處治療的情況及結果包括診斷意見和處理的建議。 在治療中并應注意藥物的副反應及疾病的合并癥，隨時調整治療方案，并給予相應的對癥處理。 在治療中發(fā)現(xiàn)新的問題應立即與?？漆t(yī)生聯(lián)系，反映病情變化并爭取?？漆t(yī)生的指導。,三早措施的落實1. 及早作出診斷2. 適時轉診3. 嚴重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉診,六、心腦血管疾病病人的健康教育及康復醫(yī)療,（一）病人教育,1.健康生活教育 養(yǎng)成良好的生活習慣，勞逸結合，避免情緒波動，適當運動，消除不良心理、行為和習慣,防治教育,1. 一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動介入自己的健康管理中2. 訓練高血壓患者和家屬學會測血壓，以便及時了解服藥療效3. 重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4. 及時有效控制有關的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響,心理教育,引導他們正確認識，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對現(xiàn)實，鼓勵、提高對醫(yī)囑的順從性腦卒中遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁心肌梗死恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動不當、過早，致心臟破裂,后續(xù)治療和長期隨訪,1. 了解記錄在專科治療的情況、療效。（包括診斷意見及處理建議），幫助病人熟悉所服用藥物的作用、副作用及注意事項2. 協(xié)助病人及家屬制訂康復目標（1）康復目標個體化 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、身份及不同病情階段，制定康復目標（2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進，促使體力、體能恢復3.嚴重病人需嚴密觀察病情變化，預防心肌梗死再發(fā)或再次腦梗、腦出血，及時再次轉?？?（二）康復治療,腦卒中： 腦梗發(fā)病后23天左右開始床邊訓練，腦出血1周左右酌情床邊訓練 做好早期康復：關節(jié)活動維持，體位變換，良性肢體位置保持 后期康復：日常生活訓練，功能訓練（排尿，語言等）,心肌梗死病情穩(wěn)定出院前謹慎安排一次活動平板試驗，核素心肌顯像，判斷心功能情況制訂運動處方，增加心臟儲備功能,心血管疾病的康復目標,最大程度地預防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙最大程度地恢復患者的生活自理能力,提高生活質量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會生活中去,（三）周期性健康檢查,目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少可避免的死亡原因，延長因病死亡的時間，改善生活質量,周期性健康檢查內容,1. 冠心?。–HD）預防復發(fā)、相關的危險因素體檢項目：高血壓