BPH的診療指南

BPH臨床診治指南,BPH基本知識篇 對BPH的定義，流行病學(xué)，病因研究，癥狀與合并癥，病理特點，診斷手段以及治療方法進行概括性的闡述。,BPE前列腺增大,BOO膀胱出口梗阻,LUTS下尿路癥狀,BPH,BPH的定義,組織學(xué)BPH-尸檢結(jié)果,雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎癥反應(yīng)等。,年齡的增長,有功能的睪丸,上皮和間質(zhì)細胞：細胞增殖和凋亡的平衡性破壞,BPH的發(fā)生、發(fā)展,前列腺的組織構(gòu)成,分泌細胞 低增殖性基底細胞 高增殖性神經(jīng)內(nèi)分泌細胞 少見的細胞類型,腺上皮有三種細胞成分,間質(zhì)主要有三類細胞成分,平滑肌細胞纖維芽細胞、成纖維細胞血管內(nèi)皮細胞,LUTS/BPH的病理生理改變,前列腺增生導(dǎo)致后尿道延長、受壓變形、狹窄,前列腺增生引起的膀胱和上尿路改變,LUTS的表現(xiàn)形式,儲尿期癥狀（包括OAB癥狀）排尿期癥狀排尿后癥狀,BPH的臨床進展性 研究證實: BPH是一種臨床進展性疾病,1）下尿路癥狀加重所致生活質(zhì)量下降、最大尿流率進行性下降、發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、尿路感染以及腎功能損害等被認(rèn)為是BPH臨床進展的主要表現(xiàn)形式。2）BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式。,17%,BPH是緩慢進展的以下尿路癥狀為主的疾病 (MTOPS study),臨床進展的比例,78%,臨床進展的分類,癥狀加重,3.BPH的臨床進展性 與BPH進展相關(guān)的高危因素分析： 年齡 血清PSA 前列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 癥狀評分 影響B(tài)PH進展的其他因素： 高血壓，高血脂等,BPH的初始評估,癥狀評估體檢相關(guān)檢查,以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應(yīng)該考慮BPH的可能。,表1 BPH診治指南中初始評價手段的推薦意見,各種手段 推薦程度病史詢問 推薦癥狀評分 推薦包括DRE的體檢 推薦 血清PSA 推薦 尿液分析 推薦尿流率 推薦超聲檢查（包括殘余尿測定） 推薦,各種手段 推薦程度血肌酐 可選擇尿動力檢查 可選擇膀胱尿道鏡 可選擇 排尿日記 可選擇排泄性尿路造影 可選擇尿路逆行造影 可選擇CT 不推薦MRI（經(jīng)直腸） 不推薦,BPH患者輕、中、重分度的原則與方法： 國際前列腺癥狀評分(I-PSS) 0-35分輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 20-35分,BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度： 生活質(zhì)量評分（QOL） 0-6分,BPH的診斷,BPH的治療治療目的 短期目標(biāo) 緩解下尿路癥狀 長期目標(biāo) 延緩疾病的臨床進展，預(yù)防合并 癥的發(fā)生。 療效與副作用的平衡各種治療手段的簡介和適應(yīng)證長短期療效的分析,BPH治療方式的選擇等待觀察藥物治療外科治療,治療方式的選擇應(yīng)充分了解患者的意愿,BPH的藥物治療受體阻滯劑5還原酶抑制劑植物制劑中藥,治療手段 推薦程度等待觀察 推薦 輕度患者，或中重度但不影響生活質(zhì)量的患者藥物治療受體阻滯劑 坦索羅辛 推薦 多沙唑嗪 推薦 阿夫唑嗪 推薦 特拉唑嗪 推薦 萘哌地爾 可選擇5還原酶抑制劑 臨床起效3-6個月，前列腺體積較大者療效更好 非那雄胺 推薦聯(lián)合治療 具有臨床進展高危性的患者更加適合 受體阻滯劑+5還原酶抑制劑 推薦植物制劑 普適泰等 推薦中藥 前瞻性,表2 BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見,06試行版與09修訂版不同之處,06年5還原酶抑制劑 非那雄胺 推薦 依立雄胺 推薦,09年5還原酶抑制劑 非那雄胺 推薦,受體阻滯劑的作用機理,-受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口梗阻的作用。,1）與安慰劑相比，各種1-受體阻滯劑顯著改善患者的癥狀： 癥狀評分平均改善30-40% 最大尿流率提高16-25% 2）各種-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。3）連續(xù)使用1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用4）常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,受體阻滯劑的療效,5還原酶抑制劑的作用機理,5-還原酶抑制劑通過抑制睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。,5-reductase,5-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,DHT,DHT,1）非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。2）非那雄胺縮小前列腺體積達20%-30%，改善癥狀評分約15%，提高尿流率約1.3-1.6ml/s，降低急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險50%左右，同時降低BPH患者血尿的發(fā)生率和前列腺癌的發(fā)生率。,5還原酶抑制劑的療效,非那雄胺的臨床療效-1,多項大規(guī)模隨機臨床試驗的結(jié)果證實了非那雄胺的效果：縮小前列腺體積20-30%改善患者的癥狀評分約15%提高尿流率1.3-1.6ml/s降低AUR及手術(shù)的風(fēng)險50%左右長期療效得到證實，連續(xù)用藥6年療效持續(xù)穩(wěn)定使用非那雄胺6個月后獲得最大療效,保列治長期療效和安全性研究 -PLESS,Johan D. McConnell, M.D. , et al.(USA)1998.2.26,Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563,“保列治長期療效和安全性研究” (PLESS)研究設(shè)計,雙盲、隨機、安慰劑對照、在美國進行的多中心(95年)研究受試者為3040例有中度至重度癥狀和前列腺增大的患者用非那雄胺 5 mg 或安慰劑治療，共4年研究現(xiàn)在延長到6年,PLESS- 非那雄胺對AUR的影響,安慰劑組： 急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 36 26 2018 急性尿潴留高危人數(shù) 1503 1454 1398 1347非那雄胺組： 急性尿潴留發(fā)生人數(shù) 14 11 7 10 急性尿潴留高危人數(shù) 1513 1487 1449 1421,PLESS- 非那雄胺對BPH相關(guān)手術(shù)的影響,0 1 2 3 4,15 10 5 0,安慰劑,非那雄胺,危險性下降55% (p0.001),手術(shù)概率 (%),年,安慰劑組： 手術(shù)人數(shù) 37 52 32 31 手術(shù)高危人數(shù) 1503 14541374 1314非那雄胺組： 手術(shù)人數(shù) 18 22 9 20 手術(shù)高危人數(shù) 1513 1483 1438 1410,PLESS- 非那雄胺對前列腺體積的影響,基 線 1 2 3 4,20 10 0-10-20,安慰劑,非那雄胺,安慰劑 n=155 136 119 98 85非那雄胺 n=157 144 130 116 102,基線前列腺體積的變化(%)(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),相差32%(p0.001),年,PLESS- 非那雄胺對最大尿流率的影響,基線 1 2 3 4,3.02.52.01.51.00.50.0,安慰劑,非那雄胺,安慰劑 n=1127 899 720 608 496非那雄胺 n=1125 928 786 691 588,基線最大尿流率值（毫升/秒） 的變化(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),研究年份,非那雄胺顯著增加最大尿流率,PLESS- 非那雄胺對前列腺增生有關(guān)癥狀的影響,基 線 1 2 3 4,0-1-2-3,安慰劑,非那雄胺,安慰劑 n=1438 1296 1101 961 853非那雄胺 n=1437 1314 1153 1047 965,基線類AUA癥狀積分(分)的變化(平均值標(biāo)準(zhǔn)差),治療年數(shù),非那雄胺顯著改善BPH癥狀,PLESS研究結(jié)論- BPH是一種進展性疾病,研究期間(4年）手術(shù)和急性尿潴留發(fā)生率增高 -研究期間安慰劑組發(fā)生BPH相關(guān)事件為13% -安慰劑組手術(shù)發(fā)生率為10% -安慰劑組急性尿潴留發(fā)生率為7%安慰劑組，大多數(shù)患者前列腺體積不斷增大，第4年達到13%雖然在安慰劑組治療開始時癥狀有改善，但癥狀積分在連續(xù)4年研究中又回復(fù)到基線水平,PLESS研究結(jié)論- 非那雄胺對BPH的影響,非那雄胺顯著地降低了臨床重要終點：急性尿潴留 57%手術(shù)需要55% (P0.001對比安慰劑組)非那雄胺治療4年中有助于防止前列腺增大(P0.001對比安慰劑組) 32%非那雄胺治療4年中，獲得持續(xù)的癥狀明顯改善，尿流率亦顯著提高(P0.001對比安慰劑組),非那雄胺的臨床療效-2,可以預(yù)防Pca的發(fā)生率25%,前列腺癌預(yù)防試驗,Prostate Cancer Prevention Trial: PCPT Update,PCPT：簡介,由美國國立癌癥研究所的癌癥預(yù)防和控制部在1993年開始進行，以確定非那雄胺在預(yù)防前列腺癌的長期效用是首個建立在大規(guī)模人群基礎(chǔ)上，驗證前列腺癌化學(xué)預(yù)防措施的隨機、雙盲、安慰劑對照研究2003年6月24日在美國公布了PCPT研究結(jié)果,PCPT：方法,隨機、雙盲、安慰劑對照試驗涉及18,000多名病人，9,000多病人接受了穿刺活檢歷時7年，用保列治5mg/日或安慰劑美國200多個試驗點參與研究,PCPT 隨機選擇：18,882 受試者隨機來自219個研究中心和地區(qū),PCPT：入選標(biāo)準(zhǔn),健康男性，55歲排除有前列腺癌和前列腺增生癥病史直腸指檢正常PSA3.0ng/ml,PCPT：方案,入選,18,882名男性，隨機,非那雄胺組 9,459,安慰劑組 9,423,研究結(jié)束時活檢,研究結(jié)束時活檢,每3個月查PSA和DRE，共7年 PSA和DRE異常,活檢,PCPT：活檢,每3個月查體，行DRE，檢測PSA并校正（最初3年P(guān)SA2,第4年開始PSA2.3）如果DRE陽性或PSA校正值4.0ng/ml，則進行穿刺活檢其余受試者在試驗結(jié)束時接受穿刺活檢8997例（47.6%）完成7年試驗,PCPT結(jié)果：Pca的檢出,PCPT：結(jié)論,與安慰劑組相比，非那雄胺組Pca的發(fā)生率降低了24.8%第一次證明了Pca可以被口服制劑預(yù)防非那雄胺是第一種被證明能預(yù)防Pca的藥物,The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222,非那雄胺的臨床療效-3,多項研究顯示能減少BPH患者血尿的發(fā)生率,非那雄胺治療BPH伴發(fā)血尿的研究,11/95PUCHNER - MILLERCRIGINAL STUDY J.UROL5/97CARLIN, ET AL.THE PROSTATE2/98MILLER - PUCHNERLONG TERM FOLLOWUROLOGY4/98STEBER, ET AL - PETROREVIEW -1 UROL,2/00FCILEY ET AL, RANOCHZEDCONTREOLIED STUDY, J. UROLOGY,FOLEY等UK研究,55例隨訪1年 非那雄胺治療組-28例只有4例出血(14%)-I級和II級24小時內(nèi)停止不需手術(shù) 對照組27例17/27(63%)出血-重度出血7/27需進一步治療，包括住院和手術(shù),非那雄胺顯著減少血尿的發(fā)生率,隨訪時間,病例數(shù),14%,63%,非那雄胺的臨床療效-4,研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量,術(shù)前使用非那雄胺5毫克以減少TURP手術(shù)期出血,RICHARD HARKAWAY ET, AL - PHILADELPHIA (UROLOGY)前瞻性研究25例非那雄胺5毫克2-4周后作TURP50例不用非那雄胺作為對照按前列腺大小分組 30克,術(shù)前使用非那雄胺5毫克以減少TURP手術(shù)期出血,30克者嚴(yán)重出血發(fā)生率： 非那雄胺組 8.3% 對照組36%提示前列腺體積30克者發(fā)生出血的危險性較高，非那雄胺減少出血的發(fā)生率,術(shù)前使用非那雄胺5毫克RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL,結(jié)論前列腺體積大于30克患者(尤其是移行帶較大者)在TURP術(shù)前用非那雄胺5毫克，可有效減少圍手術(shù)期出血,副作用,植物制劑的作用機理,植物制劑的作用機制復(fù)雜，難以判斷具體成分生物活性和療效的相關(guān)性,BPH/膀胱過度活動癥（OAB）的治療1）BPH伴OAB癥狀的明確2）受體阻滯劑+抗膽堿能制劑3）在選擇性患者，可以顯著改善OAB癥狀 和生活質(zhì)量，不增加急性尿潴留的發(fā)生風(fēng)險。,必要時參照OAB臨床診治指南,1 難治性尿潴留2 反復(fù)泌尿系感染3 5還原酶抑制劑治療無效的反復(fù)血尿4 腎功能低下5 膀胱結(jié)石,BPH診治指南中外科治療適應(yīng)證,中、重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。,治療手段 推薦程度 外科治療 具備手術(shù)治療的適應(yīng)癥 TURP 推薦 (體積 80ml ) TUIP 推薦 (體積 80ml; 合并癥 ) TUVP 推薦 (凝血功能較差;體積較小) PKVP 推薦 (沖洗液為生理鹽水)激光治療 主要用于前列腺體積較小的高危患者的手術(shù)治療 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù) 推薦 (術(shù)后留置導(dǎo)尿時間短) 經(jīng)尿道激光汽化術(shù) 推薦 (遠期療效有待研究) 經(jīng)尿道激光凝固術(shù) 推薦 （操作簡單, 出血風(fēng)險低）其他治療 主要用于不接受外科手