消化1.1

胃腸道疾病影像診斷（一）,腹部平片,硫酸鋇造影,胃腸道之間以及鄰近器官之間缺乏自然對比，因此需要造影檢查才能了解消化管道的形態(tài)和功能，以及疾病的診斷。,雖然胃腸道檢查方法很多，如內(nèi)窺鏡、內(nèi)鏡超聲等，但不如造影檢查簡便易行，安全可靠，易被病人接受，所以造影檢查為胃腸道檢查的首選方法。,也可通過胃腸道位置和形狀的變化來間接推斷鄰近器官如肝、腎、脾、胰及腹膜后的病變，目前已逐步被CT、MRI、超聲所取代。,第一節(jié) 檢查方法,一、普通X線檢查,包括透視、腹部平片，主要用于急腹癥、腹部外傷和不透光異物的檢查。,、 透視,(1)觀察胃腸道穿孔、腸梗阻； (2)觀察膈的運動和胃腸道的蠕動。 *胸腹聯(lián)透,、 腹部平片,（）立位：觀察膈下游離氣體，胃腸道內(nèi)積氣和積液；,（）臥位：觀察腹部實質(zhì)臟器的輪廓，腸道內(nèi)氣體的多少與分布；不透X線的異物和鈣化等；,（3）側(cè)臥水平位：病人不能站立或觀察少量腹腔游離氣體時采用，分左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，對于少量腹腔游離氣體應采用左側(cè)臥水平位。,二、造影檢查,（一） 鋇劑造影檢查,造影劑,普通硫酸鋇： 醫(yī)用純凈硫酸鋇（1-5m），無毒、對比好、不被吸收。,注意事項,1、胃腸道準備；2、透視與照片結合；3、形態(tài)與功能并重；4、觸診加壓的使用；,5、藥物輔助檢查：抗膽堿藥、新斯的明或胃復安；6、疑有胃腸道穿孔、腸梗阻等時，禁用鋇劑檢查；近期有上消化道大出血者，應暫緩檢查。,胃內(nèi)食物殘渣,結腸內(nèi)糞便影,按檢查部位：食道、上消化道、小腸、全消化道按檢查方法：普通、雙重對比,1鋇餐造影：,2鋇灌腸：,普通、雙重對比,（二）碘水造影,水溶性碘制劑，如復方泛影葡胺，主要用于胃腸道穿孔、不典型腸梗阻的診斷。,(三) CT檢查,主要針對消化腺檢查1、準備：空腹掃描前2030min服12泛影葡胺300ml，掃描時在服200ml（因機器而定）2、平掃：仰臥位，必要時俯臥范圍：膈頂肝角下緣，層厚10mm間距10mm（懷疑病變加薄掃）,3、增強掃描：目的增強前后密度差。1）顯示平掃不能顯示的病灶。2）鑒定病變性質(zhì)。3）區(qū)分血管斷面。靜脈注入造影劑：方法：靜脈滴入法：效果不理想。團注、高壓注射器也可用手快速推注。,動態(tài)掃描：1）同層動態(tài)掃描：以發(fā)現(xiàn)病灶，鑒別性質(zhì)。2）近床動態(tài)掃描：發(fā)現(xiàn)病灶。4、CT血管造影：,動脈期,靜脈期,延遲期,(五) MRI檢查,MRI:檢查前空腹禁食46h，檢查前口服5甘露醇100ml，仰臥用腹帶包扎，減少運動偽影。線圈固定。SE序列多，T2回波（時間短），梯度回波反向恢復序列（消去脂肪信號）,肝血管瘤,(六) ERCP檢查,主要針對膽道系統(tǒng)。全稱內(nèi)鏡逆行性胰、膽管造影。,第二節(jié) 正常X線表現(xiàn),一、食管,、起止：下咽（6）賁門（T1011平面），充盈時，食道寬度為1.53.0cm。、分段：上、中、下三段（以主動脈弓、T8平面劃線）。,、三個壓跡 主動脈弓 左主支氣管 左心房、兩個生理性狹窄 食管入口 通過膈肌裂孔處,主動脈弓,左主支氣管,左心房,會厭谷,梨狀隱窩,會厭嵴,喉頭,5、咽部,6、粘膜皺襞：26條纖細縱行走行條狀透亮影，有時與胃小彎粘膜皺襞連續(xù)，寬度可達23mm，邊緣光整。,7、蠕動：蠕動波對稱，自上而下，在作吞咽動作或食團刺激時出現(xiàn)，一般用右斜位觀察較好。,第三蠕動波,二、胃,1、胃的組成,2、胃的形狀：分為四型,牛角型,魚鉤型,瀑布型,無力型,3、胃的粘膜：明暗相間的條紋,粘膜皺襞：透亮的條狀突起。皺襞之間凹陷的溝：致密條狀紋影。,黏膜,黏膜溝,胃底部呈不規(guī)則的網(wǎng)狀。胃小彎的皺襞平行整齊。胃大彎側(cè)粗大而呈橫行或斜行，邊緣呈鋸齒狀。,雙重對比時，胃整體邊緣形成了光滑連續(xù)的線條狀影，其粗細、密度在任何部位均相同，無明顯的突出與凹陷。,胃微皺襞的影像 胃小區(qū)：13mm 胃小溝：1mm以下,、胃的蠕動：,來源于肌層的波浪形收縮，由胃體上部開始，有節(jié)律的向幽門方向推進，波形亦見加深，一般同時可見到23個蠕動波，胃竇無蠕動波，呈向心性收縮呈細管狀將鋇排入十二指腸。,三、十二指腸,呈C字型，分為：球部降部水平部升部,球部呈邊緣整齊的等腰三角形或圓錐形，尖端和降部相連，底部中央為幽門開口，幽門管開放時呈小環(huán)行影，閉合時呈高密度小圓點，類似龕影，勿誤診。兩側(cè)稱隱窩或穹隆角。粘膜皺襞系胃皺襞的延續(xù)，呈縱形集中于球頂。,降部向下行，而后反轉(zhuǎn)向左上方至十二指腸懸韌帶為升部，在L13后緣。 粘膜皺襞可為縱行、橫行和羽毛狀。,四、空、回腸,空腸上接十二指腸，回腸經(jīng)回盲瓣連于結腸，全長約6米，空腸約為上2/5，空腸位于左中上腹部，回腸為下3/5，回腸位于右中下腹部及盆腔，它們之間無明顯分界。,為了便于描述，將小腸分為六組： 十二指腸 空腸上、下段 回腸上、中、下段,1,2,3,4,5,6,空腸粘膜明顯，多呈羽毛狀，排空時呈點片狀，擴張時呈環(huán)狀。回腸粘膜稀疏，末端回腸粘膜常縱行走向，充氣擴張時呈空管狀，連接于回盲部。,回腸,空腸,五、結腸,分六部分：盲、升、橫、降、乙、直腸，兩個曲：肝曲、脾曲肝、脾曲及直腸位置較固定，其余移動性較大。橫、乙狀結腸可以比較長，位置變化大。盲、直腸較寬，約6CM.,結腸X線表現(xiàn)：,特征是多數(shù)大致對稱的結腸袋，之間是由半月襞形成不完全的間隔。結腸袋數(shù)目、大小、深淺常因人而異，橫結腸以上較明顯，降結腸以下漸變淺，乙狀結腸漸消失。粘膜多為縱、橫、斜交錯的花紋狀圖象。,結腸袋,蠕動為總體蠕動，表現(xiàn)為自右半結腸向左半結腸的急促收縮。闌尾充盈時呈蚯蚓狀突出于盲腸內(nèi)下方，邊緣光滑，移動性較大。,第三節(jié) 基本病變的X線表現(xiàn),一、輪廓的改變,龕影（niche）,壁潰爛形成的缺損凹陷，被鋇劑充填后，于切線位觀察，表現(xiàn)為向外突出的含鋇影像，稱為龕影，軸位呈鋇斑（點）。,2憩室,管壁局部薄弱，在腔內(nèi)壓力增高或和外在的牽拉下，形成的向腔外突出的囊袋狀或幕狀含鋇影像，稱為憩室。,3充盈缺損（filling defect）,管壁及管腔內(nèi)形成的占位性病變，占據(jù)管腔一定空間，造影檢查時，病變部位不能被鋇劑充填，形成輪廓局限性凹入，稱為充盈缺損。,二、粘膜與粘膜皺襞的改變,1、粘膜破壞,表現(xiàn)為粘膜皺襞影像消失，代之以雜亂不規(guī)則的鋇影。大多由于惡性腫瘤侵蝕所致。,2、粘膜皺襞平坦,表現(xiàn)為皺襞的條紋影變得不明顯，嚴重時可完全消失。造成這種表現(xiàn)的原因有兩方面：粘膜和粘膜下層被腫瘤所浸潤，粘膜和粘膜下層的炎性水腫。,3、粘膜皺襞增寬和迂曲,粘膜皺襞增寬又稱粘膜皺襞的肥厚或肥大，表現(xiàn)為條紋透明影的增寬，是由于粘膜和粘膜下層的炎性浸潤、腫脹和結締組織增生所引起，常與粘膜皺襞迂曲同時存在。如慢性胃炎、靜脈曲張。,黏膜,4、粘膜皺襞糾集：,表現(xiàn)為皺襞從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀。常見于慢性潰瘍病。,尖角征,5、胃小區(qū)及胃小溝異常：,胃小區(qū)和胃小溝的異常在疾病的診斷中有重要價值，如胃小區(qū)和胃小溝的粗大、紊亂、破壞、消失等，但胃小區(qū)和胃小溝不是總能顯示，判斷時要慎重。,三、管腔大小的改變,1、管腔狹窄,（1）超過正常范圍的持久性管腔縮小為狹窄（2）狹窄原因及X線表現(xiàn)：慢性炎癥：廣泛、分段、規(guī)則腫瘤：局限、僵硬、不規(guī)則外在壓迫：一側(cè)、整齊、移位先天性狹窄：光滑、局限腸粘連：不規(guī)則、動度受限,2、管腔擴大,（1）超過正常限度的持久性管腔增大為擴大或擴張。（2）擴張原因及X線表現(xiàn)：遠側(cè)狹窄：常有液體或氣體的聚集，近端蠕動增強；緊張力減低：蠕動減低。,結腸,四、位置及可動性改變,位置的改變：原因：壓迫或推移，粘連或牽拉，先天性異位等。2、可動性的改變：原因：粘連或牽拉，腹水，先天性固定不良等。,回盲部位置先天異常,左心房增大食道受壓移位,胰腺假性囊腫壓迫十二指腸,五、功能性改變,、張力： 指食管及胃腸的平滑肌收縮和舒張的程度。,表現(xiàn)為管腔的大?。簭埩Ω撸芮恍。粡埩Φ?，管腔大。原因：胃腸道本身痙攣：是局部張力增高和肌肉收縮，多為暫時性。,張力高,張力低,、蠕動 食管及胃腸肌肉有節(jié)律性的收縮。,蠕動的改變表現(xiàn)為蠕動波的多少、波的深淺、蠕動速度及方向的改變；蠕動增強，蠕動減弱，逆蠕動（反向蠕動），激惹征。,胃大于三個蠕動波則為功能增強。,、運動力,指胃腸道輸送食物的能力，表現(xiàn)為鋇劑到達和離開某部位的時間，即到達時間和排空時間。,胃：服鋇后小時內(nèi)排空服鋇后排空小時稱胃排空延遲服鋇后排空6小時則為胃潴留,小腸：服鋇后小時到達回盲部服鋇后小時排空服鋇后小時到達回盲部為小腸運動過快服鋇后小時到達回盲部為小腸運動過緩服鋇后排空超過小時為小腸排空延遲,服鋇后2小時,服鋇后9小時,、分泌功能的改變,分泌正常時，鋇劑可均勻涂布于胃腸道的粘膜上；分泌增多時可見分泌液增多，鋇劑散在分布，呈團塊狀或絮狀沉淀，鋇劑涂布不均；胃分泌增加造成空腹狀態(tài)下胃液增多；小腸分泌增加使粘膜皺襞模糊，或使鋇劑分散呈不定形的片狀；結腸分泌增多腸管輪廓顯示不清，或在粘液中呈線條狀鋇影；,小腸分泌液增多，腸黏膜鋇劑附著差，鋇劑呈分節(jié)狀或雪花狀表現(xiàn)。,凝集,雪花狀,形態(tài)和功能并重，相互關聯(lián)，互為因果。,消化腺正常解剖,（一）肝,肝臟的解剖：“H”字形溝：1）橫溝：肝管門V，肝固有A。2）右縱溝：膽囊窩、下腔V。3）左縱溝：肝緣韌帶、V韌帶。,肝臟各葉的正常比例：R1/L：1/2之間。R2/C：2/3之間。判斷肝硬化CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)：正常密度均勻?qū)嵸|(zhì)影，CT值4080hu高于腎、脾、胰及血管。,MRI表現(xiàn)：正常信號強度均勻，T1中等信號與脊髓相仿，低于脾、腎有時有流空效應,肝內(nèi)膽管（2mm)肝總管(內(nèi)徑4-6mm)膽總管(內(nèi)徑48mm) 膽囊管（長34cm,寬23mm) 膽囊(長徑710cm，寬徑34cm)胰管內(nèi)徑（35mm),（二 ）膽道系統(tǒng),（三）胰腺CT正常表現(xiàn),(1)位置與周圍毗鄰關系：胰腺位于脾動脈的下方，脾靜脈的前方。 (2)胰腺形態(tài)：胰腺在CT圖像上呈帶狀形態(tài)；胰頭至胰尾逐漸變細 。 (3)胰腺大?。阂阮^3.0cm，體2.5cm，尾2.0cm。(4)邊緣：胰腺周圍有脂肪包繞，胰腺邊緣一般清楚可見。 (5)胰管：正常胰管在一般CT圖像上大部不能顯示的。,胰腺CT正常表現(xiàn) 胰頭部為3.0cm， 體部為2.5cm， 尾部為2.0cm,CT辨認胰腺要點,確認腸系膜上動脈：由腹主動脈前壁發(fā)出，與胰體之間有一脂肪間隙。確認了腸系膜上動脈，其前方是胰體部。右腎靜脈匯人下腔靜脈處為胰頭部水平。右腎靜脈匯人下腔靜脈處，其前方為胰頭部。脾血管對區(qū)別腫瘤來源的意義：脾靜脈后方的腫瘤應考慮左腎上腺或左腎來源。而脾靜脈之前的腫瘤應考慮來源于胰體、尾部。,胰腺MRI正常表現(xiàn),胰腺周圍的脂肪呈高信號，襯托出胰腺的輪廓。胰腺的解剖標記是脾靜脈,緊貼胰腺背側(cè)、與胰腺體尾部伴行；腸系膜上動脈從腹主動脈發(fā)出的起始部指向胰腺體部，兩支血管在SE序列均表現(xiàn)為流空的無信號。MRCP檢查可清楚顯示主胰管。,1、T1WI、T2WI胰腺與肝相似信號2、胰腺背側(cè)為流空的脾靜脈。,（四） 脾,脾：長10.5cm，寬 6.5cm，厚2.5cm。脾外緣5個肋單元。膈面光滑、圓隆，臟側(cè)面凹凸不平。 脾