兒童哮喘的分級(jí)管理

兒童哮喘的分級(jí)管理 W h e e z e i n l a s t 1 2 m th sPh a s e O n eI SA A C19981 3 -1 4 y r a g e g r p1次 /周 但 2次 /月 80% 20 30% 三級(jí) 中度持續(xù) 每日有癥狀 影響活動(dòng) 1次 /周 60 80% 30% 四級(jí) 重度持續(xù) 持續(xù)有癥狀 體力活動(dòng)受限 頻繁 60% 30% 治療期間嚴(yán)重程度分級(jí) 當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目前的治療級(jí)別進(jìn)行綜合判斷 治療期間嚴(yán)重程度分級(jí) 目前嚴(yán)重 程度分級(jí) 原 先 治 療 級(jí) 別 輕度間歇 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重 新 綜 合 判 斷 分 級(jí) 輕度間歇 輕度間歇或持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 輕度持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 中度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 全球哮喘防治創(chuàng)議 (GINA 2002年 ) 速效吸入型 2受體激動(dòng)劑 短效口服 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤 全身性皮質(zhì)激素 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 口服 長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 抗白三烯藥物 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉 /尼多克羅米 全身激素減量療法 哮喘的藥物治療 快速緩解用藥 長(zhǎng)期控制用藥 治療原則 1.堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則 2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎 緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理 長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案 根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應(yīng)在 1 3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級(jí)別中最適有效劑量 長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案 在各級(jí)治療中，每 1 3個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少 3個(gè)月，然后降級(jí)治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量 長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案 如果哮喘沒有得到控制，要立即升級(jí)治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況（避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案 中、重度哮喘病人的治療（ G I N A 2 0 0 2 ）I C S + L A B A重 度 持 續(xù)中 度 持 續(xù)輕 度 持 續(xù)輕 度 間 歇按 需 使 用 速 效 2受 體 激 動(dòng) 劑吸 入 激 素全 球 哮 喘 防 治 創(chuàng) 議 ( G I N A 2 0 0 2 年 )+LABA 兒童哮喘（ 5歲）長(zhǎng)期治療方案 在所有等級(jí)中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效 2受體激動(dòng)劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內(nèi)不應(yīng)超過 34次。 分級(jí) 長(zhǎng)期控制藥物 其他治療選擇 一級(jí) 輕度間歇 部分患兒可吸入低劑量糖皮質(zhì)激素 100 200g/ 日 按需口服或吸入支氣管舒張劑或 白三烯調(diào)節(jié)劑 兒童哮喘診斷與治療 在所有等級(jí)中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效 2受體激動(dòng)劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內(nèi)不應(yīng)超過 3 4次。 分級(jí) 長(zhǎng)期控制藥物 其他治療選擇 二級(jí) 輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素 100 400g / 日 （或 + 吸入長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑） 白三烯調(diào)節(jié)劑或 緩釋茶堿或 吸入色甘酸鈉 兒童哮喘（ 5歲）長(zhǎng)期治療方案 在所有等級(jí)中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效 2受體激動(dòng)劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內(nèi)不應(yīng)超過 3 4次。 分級(jí) 長(zhǎng)期控制藥物 其他治療選擇 三級(jí) 中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素 200 400g / 日 + 吸入長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素 400 600g / 日 吸入糖皮質(zhì)激素 200 400g / 日 + 緩釋茶堿或 吸入糖皮質(zhì)激素 200 400g / 日 + 口服長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑或 吸入糖皮質(zhì)激素 200 400g / 日 + 白三烯調(diào)節(jié)劑 兒童哮喘（ 5歲）長(zhǎng)期治療方案 在所有等級(jí)中，除了每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，如果需要緩解癥狀，應(yīng)該使用吸入型速效 2受體激動(dòng)劑和 /或抗膽堿能藥物，但 1天內(nèi)不應(yīng)超過 3 4次。 分級(jí) 長(zhǎng)期控制藥物 其他治療選擇 四級(jí) 重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素 400 800g / 日 + 吸入長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素 800g/ 日 如需要時(shí)可加用以下 1種或多種藥物 緩釋茶堿 白三烯調(diào)節(jié)劑 口服長(zhǎng)效 2受體激動(dòng)劑 口服糖皮質(zhì)激素 兒童哮喘（ 5歲）長(zhǎng)期治療方案 兒童哮喘（ 70% 無(wú)呼吸窘迫 血氧飽和度 95% 1 2小時(shí)內(nèi)療效不完全病史：高危病人 體格檢查：輕至中度 癥狀 PEF45mmHg PaO2預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值得 60%，維持用口服/吸入型藥物 轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房 如在 6 12小時(shí)內(nèi)無(wú)改善 降級(jí)治療 每 1-3月審核一次治療方案，如果哮喘控制最少已達(dá) 3個(gè)月，就可以逐漸降級(jí)治療。 降 級(jí) 治 療 升級(jí)治療 如果控制沒有達(dá)到，要考慮升級(jí)治療，但最先應(yīng)該： 審核病人用藥 技術(shù)及遵循用藥計(jì)劃 的情況和環(huán)境控制情況 （ 避免變應(yīng)原和其他觸發(fā)因素） 升 級(jí) 治 療 臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生活 質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理 1.鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量 PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記 2.注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀 臨床緩解期的處理 3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，至少 6個(gè)月 3年或更長(zhǎng) 4.根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原（變應(yīng)原）、避免哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定 吸入方法 是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達(dá)病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)極輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。 4歲以下： 采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐（ spacer）吸入壓力定量氣霧劑（ pMDI），或用氣流量 6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動(dòng)力，通過霧化器吸入溶液 4 6歲： 除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲(chǔ)霧罐輔助吸入 pMDI，部分患兒可用干粉吸入器 吸入方法 6歲以上： 可應(yīng)用渦流式吸入器（ tuberhaler）、準(zhǔn)納器（ diskus）及旋轉(zhuǎn)式吸入器（ spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用 pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)用 pMDI時(shí)指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的儲(chǔ)霧罐吸入 pMDI 吸入方法 吸入通道 將藥品傳輸?shù)轿?吸口特別設(shè)計(jì)成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒 儲(chǔ)藥池，每瓶分別含有 50， 60， 100或 200噴劑量 劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確 旋轉(zhuǎn)劑量盤 使藥物進(jìn)入通道 朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入 都保 的獨(dú)特設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu) 滑 桿 計(jì)數(shù) 器轉(zhuǎn)輪 存 有藥物的藥囊 密封 帶 空帶 主輪 藥物 輸出口 吸嘴 密封 帶剝離器 準(zhǔn)納器 干粉吸入器 （ 50/100， 250 g ） 吸入激素與長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑的協(xié)同作用 吸入激素與長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑作用機(jī)制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié) 吸入激素與長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 在細(xì)胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補(bǔ)作用 吸入激素與長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑的 協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時(shí)也產(chǎn)生較強(qiáng)的抗炎作用，從而可以減少激素用量 吸入激素可以增加 2受體數(shù)目，減少 2受體下調(diào) 哮喘和鼻炎常同時(shí)存在 過敏性鼻炎應(yīng)該是哮喘的危險(xiǎn)因素之一 對(duì)同時(shí)患有上、下呼吸道疾病的患者，應(yīng)根據(jù)療效和安全性，采用綜合的治療方案 呼吸道過敏性疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷更新 治療策略已有所改進(jìn) 哮喘和鼻炎常同時(shí)存在 早期治療可降低氣道高反應(yīng)性 早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數(shù) 早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評(píng)分 過敏性鼻炎也可引起氣道高反應(yīng)性 氣道高反應(yīng)是哮喘的重要特征之一 早期治療過敏性鼻炎的臨床意義 哮喘的教育和管理 哮喘是一種慢性疾病，通過對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基本防治知識(shí)的教育，調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng)性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育并更新其哮喘防治知識(shí)，也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié)。 哮喘管理計(jì)劃 - 6 部分 教育 評(píng)價(jià)和 監(jiān)護(hù) 哮喘 避免誘因 急性發(fā)作的治療計(jì)劃 規(guī)律隨訪 Global Initiative for Asthma 建立個(gè)人診治計(jì)劃 支氣管哮喘防治指南 1998年 9月 兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 1998年 10月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（ GINA） NHLBI/WHO 1998 初診分級(jí)診斷 初治適級(jí)治療 如控制不滿意則升級(jí)治療 癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療 四級(jí)哮喘治療原則 1.教育病人配合哮喘管理計(jì)劃并與醫(yī)生成伙伴關(guān)系。 2.用臨床癥狀、同時(shí)可能的話用客觀的肺功能測(cè)量的方法來(lái)評(píng)估 和監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重程度。 3.回避或控制哮喘的觸發(fā)因素。 4.制定管理慢性哮喘的的個(gè)體化醫(yī)