抗菌藥物指導(dǎo)原則PPT課件.pptx

厚德至善精業(yè)奉獻(xiàn) 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015版 2015年9月25日 1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015版 的背景 指導(dǎo)原則 2015版 的主要修改內(nèi)容 2 簡(jiǎn)要回顧2004年8月由原衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部聯(lián)合發(fā)布了 關(guān)于施行的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號(hào) 旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用 尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 3 2009年3月下發(fā)了 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政 2009 38號(hào) 在一定程度上進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 尤其是 類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理 嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 規(guī)定了建立和實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 4 抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 2011年4月 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 2012年3月5日衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012年4月24日衛(wèi)生計(jì)生委 關(guān)于進(jìn)一步開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知 2013年5月6日 5 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2015版 的背景 指導(dǎo)原則 2015版 的主要修改內(nèi)容 6 2015版 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 主要內(nèi)容 第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 7 第一部分一 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 原則性敘述 無(wú)大幅修訂 增加 經(jīng)驗(yàn)治療 標(biāo)題三 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者 在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前 或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí) 可根據(jù)患者的感染部位 基礎(chǔ)疾病 發(fā)病情況 發(fā)病場(chǎng)所 先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體 并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后 結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)用藥方案 對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者 應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施 8 第一部分 二 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則增加3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄 以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測(cè) 管理的可操作性 主要修訂內(nèi)容如下 將 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 改為 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 附錄1 分述預(yù)防用藥目的 原則 并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征 將 外科手術(shù)預(yù)防用藥 改為 抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 附錄2 對(duì)預(yù)防用藥目的和指征 手術(shù)切口分級(jí) 抗菌藥物品種選擇 給藥時(shí)機(jī) 維持時(shí)間等作了更為清晰 詳盡的敘述 增加 特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議 附錄3 9 第一部分 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 預(yù)防用藥基本原則用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥 不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染 而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染 10 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 第一部分 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況 可以治愈或糾正者 預(yù)防用藥價(jià)值較大 原發(fā)疾病不能治愈或糾正者 藥物預(yù)防效果有限 應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物 普通感冒麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 腫瘤 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 留置導(dǎo)尿管 置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道 包括氣管插管或氣管切口 患者 11 第一部分 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染 包括淺表切口感染 深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官 腔隙感染 但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的 術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染 12 第一部分附錄2 抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥 應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別 表1 1 手術(shù)創(chuàng)傷程度 可能的污染細(xì)菌種類(lèi) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度 抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素 綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物 但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒 滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作 也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施 13 手術(shù)切口類(lèi)別 清潔手術(shù) 類(lèi)切口 手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位 局部無(wú)炎癥 無(wú)損傷 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 手術(shù)部位無(wú)污染 通常不需預(yù)防用抗菌藥物 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 手術(shù)范圍大 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 污染機(jī)會(huì)增加 手術(shù)涉及重要臟器 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者 如頭顱手術(shù) 心臟手術(shù)等 異物植入手術(shù) 如人工心瓣膜植入 永久性心臟起搏器放置 人工關(guān)節(jié)置換等 有感染高危因素如高齡 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 營(yíng)養(yǎng)不良等患者 清潔 污染手術(shù) 類(lèi)切口 手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群 手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染 故此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物 污染手術(shù) 類(lèi)切口 已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù) 此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物 污穢 感染手術(shù) 類(lèi)切口 在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物 術(shù)中 術(shù)后繼續(xù) 此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 14 指導(dǎo)原則采用以上分類(lèi) 而目前我國(guó)在病案首頁(yè)中將手術(shù)切口分為 類(lèi) 其 類(lèi)與本指導(dǎo)原則中 類(lèi)同 類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中 類(lèi) 類(lèi)相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中 類(lèi) 參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類(lèi)的區(qū)別病案首頁(yè)0類(lèi)系指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作 其預(yù)防用藥參考附錄3 特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防 15 抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別 可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性 藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng) 有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 安全 使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥 避免不必要的聯(lián)合使用預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌如心血管 頭頸 胸腹壁 四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù) 通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物 結(jié)腸 直腸和盆腔手術(shù) 應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物 16 頭孢菌素過(guò)敏者 針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 克林霉素 針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南 磷霉素或氨基糖苷類(lèi) 對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者 如心臟人工瓣膜置換術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等 若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高 可選用萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染 但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率高 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉 第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛 17 給藥方案給藥方法 給藥途徑大部分為靜脈輸注 僅有少數(shù)為口服給藥 靜脈輸注應(yīng)在皮膚 黏膜切開(kāi)前0 5 1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥 在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù) 保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度 萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間 應(yīng)在手術(shù)前1 2小時(shí)開(kāi)始給藥 預(yù)防用藥維持時(shí)間 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程 手術(shù)時(shí)間較短 2小時(shí) 的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可 如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上 或成人出血量超過(guò)1500ml 術(shù)中應(yīng)追加一次 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí) 清潔 污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí) 污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí) 過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果 且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí) 耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加 18 第一部分 附錄3 特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防 侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及 亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 如支架植入術(shù) 封堵術(shù) 射頻消融術(shù) 栓塞術(shù)等根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn) 對(duì)于部分常見(jiàn)的特殊診療操作預(yù)防用藥提出建議 19 第一部分 三 抗菌藥物在特殊病理 生理狀況患者中應(yīng)用 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 表1 2 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 表1 3 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 表1 4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng) 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 表1 5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi) 20 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求 增加了 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 注重綜合措施 預(yù)防醫(yī)院獲得性感染 兩部分 強(qiáng)調(diào)多部門(mén) 多學(xué)科合作 通過(guò)科學(xué)化 常態(tài)化的管理 促進(jìn)抗菌藥物合理使用 一 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)信息化管理 21 信息化技術(shù)能協(xié)助抗菌藥物的管理醫(yī)生工作站 電子醫(yī)療文件 臨床決策支持系統(tǒng) 分級(jí)授予處方權(quán)等限制抗菌藥物處方 合并患者微生物學(xué)數(shù)據(jù) 敏感性 肝腎功能 藥物相互作用 變態(tài)反應(yīng)和治療費(fèi)用等功能幫助選擇抗菌藥物利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)抗菌藥物用藥監(jiān)測(cè)和耐藥監(jiān)測(cè)可提高抗菌藥物干預(yù)的靶向作用 追蹤抗菌藥物耐藥模式 鑒別院內(nèi)感染和藥物不良反應(yīng) 從而促進(jìn)抗菌藥物的管理用藥指南的信息化要依據(jù)我國(guó)的指南和共識(shí)根據(jù)各地藥品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù) 22 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求二 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理三 病原微生物檢測(cè)四 注重綜合措施 預(yù)防醫(yī)院感染抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作 制定手術(shù)部位感染 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類(lèi)醫(yī)院感染的預(yù)防制度 糾正過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為 通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理 如手衛(wèi)生管理 加強(qiáng)無(wú)菌操作 消毒隔離和耐藥菌防控 縮短術(shù)前住院時(shí)間 控制基礎(chǔ)疾病 糾正營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥 控制患者術(shù)中血糖水平 重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施 降低醫(yī)院感染的發(fā)生率 減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用 23 第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求五 培訓(xùn) 評(píng)估和督查加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓(xùn)評(píng)估抗菌藥物使用合理性反饋與干預(yù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查 24 抗菌藥物管理非限制使用 長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全 有效 對(duì)病原菌耐藥性影響較小 價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 應(yīng)是已列入基本藥物目錄 國(guó)家處方集 和 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種 限制使用級(jí) 經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全 有效 對(duì)病原菌耐藥性影響較大 或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物 特殊使用級(jí) 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng) 不宜隨意使用 需要嚴(yán)格控制使用 避免病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的 療效 安全性方面的臨床資料較少 不優(yōu)于現(xiàn)用藥物 價(jià)格昂貴 新上市 在適應(yīng)證 療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的抗菌藥物 25 處方權(quán)限與臨床應(yīng)用根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 規(guī)定 二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 按專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格 臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本 指導(dǎo)原則 根據(jù)感染部位 嚴(yán)重程度 致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況 患者病理生理特點(diǎn) 藥物價(jià)格等因素綜合考慮 參照 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療 嚴(yán)重感染 免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí) 可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療 特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征 經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后 按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方 26 第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 一 適應(yīng)證 二 注意事項(xiàng) 27 第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)增加一些臨床常用的或近年來(lái)上市的抗菌藥 頭霉素類(lèi) 頭孢西丁 頭孢美唑 頭孢米諾 碳青霉烯類(lèi)中的厄他培南青霉烯類(lèi) 法羅培南單環(huán) 內(nèi)酰胺類(lèi) 氨曲南氧頭孢烯類(lèi) 拉氧頭孢和氟氧頭孢 甘氨酰環(huán)素類(lèi) 替加環(huán)素 環(huán)脂肽類(lèi) 達(dá)托霉素 噁唑烷酮類(lèi) 利奈唑胺 多黏菌素類(lèi) 28 第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)小標(biāo)題 萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素 改為 糖肽類(lèi) 增加替考拉寧小標(biāo)題 林可霉素和克林霉素 改為 林可酰胺類(lèi) 小標(biāo)題 甲硝唑和替硝唑 改為 硝基咪唑類(lèi) 增加奧硝唑抗結(jié)核分枝桿菌藥中加利福噴汀抗真菌藥增加吡咯類(lèi) 伏立康唑 棘白菌素類(lèi) 卡泊芬凈 米卡芬凈 制霉菌素增加多黏菌素類(lèi)刪去 抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物 在各類(lèi)抗菌藥的敘述中 增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù) 增加PK PD參數(shù) 29 第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則 第四部分 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 改為 各類(lèi)細(xì)菌性感染