質(zhì)量風險管理培訓(xùn)講義--王有紅.ppt

質(zhì)量風險管理培訓(xùn)講義 王有紅中國GMP技術(shù)聯(lián)盟E mail gmpwyh QQ 710813301TEL培訓(xùn)課程設(shè)計 第一章 法規(guī)指南標準要求第二章 我們需要做什么第一節(jié) 確立風險的管理原則第二節(jié) 確立風險管理的框架第三節(jié) 風險管理的流程第四節(jié) 風險管理的文件化要求第三章 我們?nèi)绾巫龅谝还?jié) 質(zhì)量風險管理工具的應(yīng)用第二節(jié) 質(zhì)量風險管理應(yīng)用示例 法規(guī)指南標準要求 ISO31000 2009風險管理 原則與實施指南 ISO31010風險管理 風險評估技術(shù) ISO14971 2009醫(yī)療器械 風險管理對醫(yī)療器械的應(yīng)用 GB T24353 2009風險管理 原則與實施指南 ICHQ9質(zhì)量風險管理 ICHQ8藥品研發(fā) ICHQ10質(zhì)量管理體系 ICHQ11原料藥的工藝開發(fā)和生產(chǎn) 法規(guī)指南標準要求 歐盟GMP附錄20質(zhì)量風險管理 世界衛(wèi)生組織質(zhì)量風險管理指南 草案 PDA第44號技術(shù)報告 無菌過程質(zhì)量風險管理 藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范 2010年修訂 企業(yè)風險管理 ICHQ9 ICH質(zhì)量地圖 ICH質(zhì)量地圖 新版GMP風險管理相關(guān)要求 GMP條款 其中提到風險24處 第四節(jié)質(zhì)量風險管理第十三條質(zhì)量風險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式 對質(zhì)量風險進行評估 控制 溝通 審核的系統(tǒng)過程 第十四條應(yīng)當根據(jù)科學知識及經(jīng)驗對質(zhì)量風險進行評估 以保證產(chǎn)品質(zhì)量 第十五條質(zhì)量風險管理過程所采用的方法 措施 形式及形成的文件應(yīng)當與存在風險的級別相適應(yīng) 新版GMP風險管理相關(guān)要求 第一百三十三條產(chǎn)品回收需經(jīng)預(yù)先批準 并對相關(guān)的質(zhì)量風險進行充分評估 根據(jù)評估結(jié)論決定是否回收 回收應(yīng)當按照預(yù)定的操作規(guī)程進行 并有相應(yīng)記錄 回收處理后的產(chǎn)品應(yīng)當按照回收處理中最早批次產(chǎn)品的生產(chǎn)日期確定有效期 第一百三十四條制劑產(chǎn)品不得進行重新加工 不合格的制劑中間產(chǎn)品 待包裝產(chǎn)品和成品一般不得進行返工 只有不影響產(chǎn)品質(zhì)量 符合相應(yīng)質(zhì)量標準 且根據(jù)預(yù)定 經(jīng)批準的操作規(guī)程以及對相關(guān)風險充分評估后 才允許返工處理 返工應(yīng)當有相應(yīng)記錄 第一百三十八條企業(yè)應(yīng)當確定需要進行的確認或驗證工作 以證明有關(guān)操作的關(guān)鍵要素能夠得到有效控制 確認或驗證的范圍和程度應(yīng)當經(jīng)過風險評估來確定 第一百八十七條每批產(chǎn)品應(yīng)當檢查產(chǎn)量和物料平衡 確保物料平衡符合設(shè)定的限度 如有差異 必須查明原因 確認無潛在質(zhì)量風險后 方可按照正常產(chǎn)品處理 新版GMP風險管理相關(guān)要求 第二百五十二條企業(yè)應(yīng)當建立糾正措施和預(yù)防措施系統(tǒng) 對投訴 召回 偏差 自檢或外部檢查結(jié)果 工藝性能和質(zhì)量監(jiān)測趨勢等進行調(diào)查并采取糾正和預(yù)防措施 調(diào)查的深度和形式應(yīng)當與風險的級別相適應(yīng) 糾正措施和預(yù)防措施系統(tǒng)應(yīng)當能夠增進對產(chǎn)品和工藝的理解 改進產(chǎn)品和工藝 第二百五十五條質(zhì)量管理部門應(yīng)當對所有生產(chǎn)用物料的供應(yīng)商進行質(zhì)量評估 會同有關(guān)部門對主要物料供應(yīng)商 尤其是生產(chǎn)商 的質(zhì)量體系進行現(xiàn)場質(zhì)量審計 并對質(zhì)量評估不符合要求的供應(yīng)商行使否決權(quán) 主要物料的確定應(yīng)當綜合考慮企業(yè)所生產(chǎn)的藥品質(zhì)量風險 物料用量以及物料對藥品質(zhì)量的影響程度等因素 企業(yè)法定代表人 企業(yè)負責人及其他部門的人員不得干擾或妨礙質(zhì)量管理部門對物料供應(yīng)商獨立作出質(zhì)量評估 第二百七十條應(yīng)當主動收集藥品不良反應(yīng) 對不良反應(yīng)應(yīng)當詳細記錄 評價 調(diào)查和處理 及時采取措施控制可能存在的風險 并按照要求向藥品監(jiān)督管理部門報告 新版GMP風險管理相關(guān)要求 GMP無菌藥品附錄 其中提到風險15處 第十條應(yīng)當按以下要求對潔凈區(qū)的懸浮粒子進行動態(tài)監(jiān)測 一 根據(jù)潔凈度級別和空氣凈化系統(tǒng)確認的結(jié)果及風險評估 確定取樣點的位置并進行日常動態(tài)監(jiān)控 八 應(yīng)當按照質(zhì)量風險管理的原則對C級潔凈區(qū)和D級潔凈區(qū) 必要時 進行動態(tài)監(jiān)測 監(jiān)控要求以及警戒限度和糾偏限度可根據(jù)操作的性質(zhì)確定 但自凈時間應(yīng)當達到規(guī)定要求 第八十條無菌檢查的取樣計劃應(yīng)當根據(jù)風險評估結(jié)果制定 樣品應(yīng)當包括微生物污染風險最大的產(chǎn)品 無菌檢查樣品的取樣至少應(yīng)當符合以下要求 一 無菌灌裝產(chǎn)品的樣品必須包括最初 最終灌裝的產(chǎn)品以及灌裝過程中發(fā)生較大偏差后的產(chǎn)品 二 最終滅菌產(chǎn)品應(yīng)當從可能的滅菌冷點處取樣 三 同一批產(chǎn)品經(jīng)多個滅菌設(shè)備或同一滅菌設(shè)備分次滅菌的 樣品應(yīng)當從各個 次滅菌設(shè)備中抽取 新版GMP風險管理相關(guān)要求 GMP生物制品附錄 其中提到風險3處 第五十一條對用于實驗取樣 檢測或日常監(jiān)測 如空氣采樣器 的用具和設(shè)備 應(yīng)當制定嚴格的清潔和消毒操作規(guī)程 避免交叉污染 應(yīng)當根據(jù)生產(chǎn)的風險程度對用具或設(shè)備進行評估 必要時做到專物專區(qū)專用 GMP血液制品附錄 其中提到風險1處 第二十三條企業(yè)應(yīng)當制定規(guī)程 明確規(guī)定出現(xiàn)第二十二條中的任何一種情況的應(yīng)對措施 應(yīng)當根據(jù)涉及的病原體 投料量 檢疫期 制品特性和生產(chǎn)工藝 對使用相關(guān)原料血漿生產(chǎn)的血液制品的質(zhì)量風險進行再評估 并重新審核批記錄 必要時應(yīng)當召回已發(fā)放的成品 培訓(xùn)課程設(shè)計 第一章 法規(guī)指南標準要求第二章 我們需要做什么第一節(jié) 確立風險的管理原則第二節(jié) 確立風險管理的框架第三節(jié) 風險管理的流程第四節(jié) 風險管理的文件化要求第三章 我們?nèi)绾巫龅谝还?jié) 質(zhì)量風險管理工具的應(yīng)用第二節(jié) 質(zhì)量風險管理應(yīng)用示例 風險管理原則 框架和過程關(guān)系圖 質(zhì)量風險管理基本原則 質(zhì)量風險管理的四項基本原則 基本原則一 質(zhì)量風險評估要以科學知識為基礎(chǔ) 最終目的在于保護患者的利益 ICH 基本原則二 質(zhì)量風險管理應(yīng)當是動態(tài)的 反復(fù)的 響應(yīng)變更的 WHO 基本原則三 質(zhì)量風險管理程序?qū)嵤┑牧Χ?形式和文件的要求應(yīng)科學合理 并與風險的程度相匹配 ICH 基本原則四 持續(xù)改進以及強化能力應(yīng)當嵌入質(zhì)量風險管理過程中 WHO 什么是風險 風險是由危害發(fā)生的可能性和該危害嚴重性的組合 是不確定性對目標的影響 影響是與預(yù)期的偏差 積極的和 或 消極的 風險通常被描述為潛在事件和后果 或它們的組合 風險往往表達了事件后果 包括環(huán)境的變化 和相關(guān)的可能性概率 風險存在于任何時間 任何地方 貫穿藥品的整個生命周期 涉及與藥品相關(guān)的各個環(huán)節(jié) 藥品質(zhì)量風險管理 藥品質(zhì)量風險管理是指企業(yè)在實現(xiàn)確定的目標過程中 系統(tǒng)科學地將各類不確定因素產(chǎn)生的結(jié)果控制在預(yù)期可接受范圍 以確保產(chǎn)品質(zhì)量符合要求的方法和過程 是對藥品整個生命周期進行質(zhì)量風險的識別 評估 控制 溝通 回顧的系統(tǒng)過程 初級目標 實現(xiàn)對風險的可知 可控 可接受 終極目標 最終保護患者的利益 最新FDA指南范圍 培訓(xùn)課程設(shè)計 第一章 法規(guī)指南標準要求第二章 我們需要做什么第一節(jié) 確立風險的管理原則第二節(jié) 確立風險管理的框架第三節(jié) 風險管理的流程第四節(jié) 風險管理的文件化要求第三章 我們?nèi)绾巫龅谝还?jié) 質(zhì)量風險管理工具的應(yīng)用第二節(jié) 質(zhì)量風險管理應(yīng)用示例 質(zhì)量風險管理框架 風險管理框架 組織對風險管理的設(shè)計 實施 監(jiān)控 檢查和持續(xù)改進等進行的一系列基礎(chǔ)的組織安排 基礎(chǔ)包括管理風險的政策 目標 任務(wù)和承諾 組織安排包括計劃 關(guān)系 職責 資源 流程和活動 風險管理的框架被植入到組織的整個戰(zhàn)略和運營的戰(zhàn)略和實踐中 質(zhì)量風險管理是一個過程 當將其整合到質(zhì)量體系中時可以支持基于科學和實踐的決策 質(zhì)量風險管理應(yīng)當與現(xiàn)有的運作或文件體系恰當整合 質(zhì)量風險管理框架圖 質(zhì)量風險管理制度的設(shè)計 明確下列內(nèi)容 相關(guān)法律政策的要求 風險管理的流程及文件化要求 明確產(chǎn)品在生命周期中可能遇到的所有質(zhì)量風險 企業(yè)及全體參與人員應(yīng)對質(zhì)量風險管理的態(tài)度 目標及應(yīng)對原則 把質(zhì)量風險管理融入企業(yè)的日常管理工作中 管理層 企業(yè)風險管理委員會 執(zhí)行層 專 兼 職風險管理人員 質(zhì)量風險管理組織的設(shè)計示例 企業(yè)風險管理委員會至少應(yīng)有下列職責 負責企業(yè)各部門風險管理的協(xié)調(diào)及資源調(diào)配 負責確立風險管理的原則 負責審核和批準風險管理總計劃和策略 監(jiān)督計劃的執(zhí)行和在風險發(fā)生時進行指導(dǎo) 負責審核和批準風險管理報告 負責企業(yè)風險管理框架適應(yīng)性和有效性的監(jiān)督 檢查 回顧 評審 持續(xù)改進等 部門負責人至少應(yīng)有下列職責 負責制定與本部門生產(chǎn)活動有關(guān)的風險管理計劃 負責風險項目及問題的匯總工作 負責資料與數(shù)據(jù)的收集工作 其中質(zhì)量保證部負責人還應(yīng)負責審核所有部門的風險管理計劃和記錄 質(zhì)量風險管理組織的設(shè)計示例 風險管理小組至少應(yīng)有下列職責 參與整個風險管理過程的全部活動 主要負責執(zhí)行風險的確認 分析和評價 并提出風險控制措施的建議并進行有效性驗證 起草風險管理報告 參與風險回顧等 QA風險管理員 協(xié)助風險管理組長進行風險管理的組織 協(xié)調(diào) 跟蹤評估 并進行編號 登記 歸檔 建立內(nèi)部溝通和報告機制建立外部溝通和報告機制 質(zhì)量風險管理組織運行模式 質(zhì)量風險管理信息系統(tǒng)設(shè)計 質(zhì)量風險管理信息系統(tǒng)建立應(yīng)以質(zhì)量風險管理組織為核心 全面確定產(chǎn)品生命周期內(nèi)各階段可能對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響的風險信息 并加以分析識別 確定有效信息 經(jīng)過系統(tǒng)處理后傳到相應(yīng)的管理部門 并對部門的執(zhí)行信息情況加以反饋 形成完整的信息鏈 貫穿質(zhì)量風險管理過程的始終 為風險管理提供有效的咨詢 風險溝通貫穿風險管理的始終 質(zhì)量風險管理信息系統(tǒng) 質(zhì)量風險管理框架的檢查和評估 目的 評估質(zhì)量風險管理框架的有效性和持續(xù)改進性 定期檢查質(zhì)量風險管理計劃的執(zhí)行情況以及與目標的偏差 結(jié)合企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境 對管理框架 政策和計劃合理性進行定期檢查和回顧 對風險管理中的風險和進展進行報告 以及他們是如何與風險管理政策保持一致的 檢查風險管理框架的有效性 質(zhì)量風險管理框架的持續(xù)改進 以評估為基礎(chǔ) 保留原框架有效的環(huán)節(jié) 對出現(xiàn)偏差的環(huán)節(jié)作出如何改進框架 政策和計劃的決定 這些決定將提升和改進企業(yè)的質(zhì)量風險管理和質(zhì)量風險文化 培訓(xùn)課程設(shè)計 第一章 法規(guī)指南標準要求第二章 我們需要做什么第一節(jié) 確立風險的管理原則第二節(jié) 確立風險管理的框架第三節(jié) 風險管理的流程第四節(jié) 風險管理的文件化要求第三章 我們?nèi)绾巫龅谝还?jié) 質(zhì)量風險管理工具的應(yīng)用第二節(jié) 質(zhì)量風險管理應(yīng)用示例 質(zhì)量風險管理的流程 風險啟動 風險管理計劃 風險評估 風險識別 風險分析 風險評價 風險控制 風險降低 風險接受 風險溝通風險回顧和評審 何時啟動風險管理 風險管理啟動的時機選擇 下列情形 但不限于 應(yīng)有可能引入新的風險 應(yīng)及時啟動風險管理程序 在對新產(chǎn)品 設(shè)施 設(shè)備的引入過程中 定期回顧時 內(nèi)外部環(huán)境變化時 驗證管理方面 啟動變更程序時 確定確認 驗證活動的廣度和深度時 重大變更控制 重大偏差處理 客戶投訴 糾正與預(yù)防措施 CAPA 制定時 產(chǎn)品上市后出現(xiàn)質(zhì)量事故 嚴重不良反應(yīng) 重大質(zhì)量投訴時 投訴對質(zhì)量和藥政法規(guī)造成潛在的影響 包括對不同市場的影響 風險啟動的時機選擇 下列情形 但不限于 應(yīng)有可能引入新的風險 應(yīng)及時啟動風險管理程序 主要物料供應(yīng)商審計 物料及產(chǎn)品儲存過程發(fā)現(xiàn)異常時 產(chǎn)品運輸過程發(fā)現(xiàn)異常時 產(chǎn)品穩(wěn)定性考慮結(jié)果出現(xiàn)異常時 法律法規(guī)政策方針的更新與變化等情況下 評估和確定內(nèi)部的和外部的質(zhì)量審計的范圍時 評估質(zhì)量體系 如材料 產(chǎn)品發(fā)發(fā) 標簽或批審核的效果或變化時 其他方面的應(yīng)用 特別說明 質(zhì)量風險管理廣泛應(yīng)用于GMP管理的各個領(lǐng)域 風險管理啟動 計劃 定期風險管理 每年初企業(yè)風險管理委員會組織制定企業(yè)年度質(zhì)量風險管理主計劃 計劃經(jīng)批準發(fā)布后 指定質(zhì)量管理部負責監(jiān)督執(zhí)行 質(zhì)量風險管理主計劃 RMP 為風險管理框架指定方法 管理措施 資源用于管理風險 計劃適用于特定的產(chǎn)品 流程和項目 部分或整個企業(yè) 管理措施包括 程序 方法 職責分配 序列和及時的行動 企業(yè)應(yīng)為風險管理分配適當?shù)馁Y源 至少包括 人力 技能 經(jīng)驗和能力 保障每個風險管理步驟所需的資源 風險流程 方法和工具 流程和程序文件化 信息和知識管理系統(tǒng) 培訓(xùn)等 風險管理的啟動步驟 定義風險問題 包括對風險潛在的有關(guān)假設(shè) 收集潛在的危害 傷害或人體健康影響方面的信息和資料 這些是和風險評估密切相關(guān)的 定義決策者將如何使用這些信息 評估和結(jié)論 確定以為領(lǐng)導(dǎo)和必要的支持資源 組織 確定風險管理的時限和交付日期 典型的質(zhì)量風險管理流程 企業(yè)質(zhì)量風險管理流程體系 風險評估 風險評估是對危害源的鑒定和對接觸這些危害源造成的風險的分析和評估 包括風險識別 風險分析和風險評價三部分 風險評估首先應(yīng)有明確的問題描述或風險疑問 一旦確立了可能的風險 就可以確認合適的風險管理工具和回答風險提問所需要的信息的類型 出于風險評估的目的 下列三個基本問題有助于清楚地確定風險 什么可能出錯 會出錯的可能性 概率 有多大 結(jié)果 嚴重性 是什么 風險識別 風險分析 風險評價 風險識別 鑒定 發(fā)現(xiàn) 識別 描述風險的過程 風險識別包括風險源的識別 風險事件的識別 風險原因及風險潛在后果的識別 風險識別涉及歷史數(shù)據(jù) 技術(shù)分析 知情人 專家和利益相關(guān)者的意見 它是質(zhì)量風險管理的基礎(chǔ) 解決一個問題 什么可能出錯 風險分析 充分理解風險的性質(zhì)和確定風險的等級的過程 是風險評價和風險處理決策的基礎(chǔ) 風險等級是風險的重要度 所有風險組合所產(chǎn)生的后果和其可能性 解決兩個問題 會出錯的可能性 概率 有多大 結(jié)果 嚴重性 是什么 風險評價 對比風險分析和風險標準的過程 以確定風險及其級數(shù)是否能夠接受和容忍 風險標準的建立以企業(yè)目標 外部環(huán)境及內(nèi)部環(huán)境為基礎(chǔ) 可以從標準 法律 政策和其他要求處產(chǎn)生 風險評估的方式 風險評估可以采用前瞻式或回顧式 首次評估需采用前瞻式和回顧式并存的評估方式 對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的風險點或已經(jīng)評估過的風險點可使用回顧式的評估方式進行評估 前瞻式 將所有可能的風險以列表形式列出項目清單 回顧式 出現(xiàn)偏差的環(huán)節(jié)名稱或定期進行回顧的項目名稱即為風險分析項目 直接進入風險拆分環(huán)節(jié) 正式風險評估 針對具體對象成立風險評估小組 按風險管理程序走完全過程 非正式風險評估 SOP 各種記錄加入風險評估相關(guān)內(nèi)容 實時進行評估 風險評估的定量與定性 風險評估的結(jié)果既可以是對風險的定量估計 也可以是對風險的定性描述 也可以是定性和定量組合方式 當風險定性描述時 風險可用如 極高 高 中 低 極低 等這樣的詞語來描述 但應(yīng)盡可能表述詳細 當風險用定量表達時 一般用數(shù)字0 1 0 100 的范圍來表示其概率 在定量風險評估中 對一個風險的估計能提供一個特定結(jié)果的可能性 給出了一系列產(chǎn)生風險的狀況 因此 定量風險評估僅對某個時刻的一個特定結(jié)果是有用的 此外 一些風險管理工具采用了相對的風險度量將多種級別的嚴重性和概率合并到一個完整的風險評估中 在風險評估過程中 中間步驟有時可用定量風險評估 風險要素 風險及可檢測性的關(guān)聯(lián) 基于風險的方法 風險評級參數(shù) 風險評級的計算 常用名詞縮寫 風險 R risk質(zhì)量風險管理 QRM qualityriskmanarement可能性 P probability發(fā)生度 O occurrence嚴重性 S severity可檢測性 D detectabiliy風險優(yōu)先等級 RPR riskpriorityranking風險優(yōu)先數(shù)量等級 RPN riskprioritynumber常用公式 風險等級公式 R P S定性評級公式 RPR 風險優(yōu)先等級 P S D定量評級公式 RPN 風險優(yōu)先數(shù)量等級 P S D 風險的嚴重性量化標準 示例 產(chǎn)品質(zhì)量類 風險的嚴重性量化標準 示例 審計缺陷類 風險的嚴重性量化標準 示例 客戶滿意度類 風險的可能性 示例 風險的可檢測性 示例 風險二維矩陣 嚴重性 可能性 通常 如果嚴重性和可能性的乘積為1 4為低風險 綠色區(qū)域 乘積為5 9為中風險 黃色區(qū)域 乘積為10 25為高風險 紅色區(qū)域 風險優(yōu)先數(shù)量等級 風險指數(shù) 風險控制 風險控制包括做出的降低風險或接受風險的決定 風險控制的目的是降低風險至可接受水平 對風險控制所做的努力應(yīng)與該風險的嚴重性相適應(yīng) 決策制訂者可采用不同的方法 包括利益 成本分析 以判斷風險控制的最佳水平 風險控制重點反映在以下幾個問題上 風險是否在可接受的水平以上 可以采取什么樣的措施來降低 控制或消除風險 在利益 風險和資源間合適的平衡點是什么 在控制已經(jīng)識別的風險時是否會產(chǎn)生新的風險 新的風險是否處于受控狀態(tài) 風險控制流程 風險降低與接受 風險降低 當風險超過了可接受的水平時 應(yīng)采取措施降低或避免危害發(fā)生的嚴重性和可能性 或者提高發(fā)現(xiàn)質(zhì)量風險的能力 可檢測性 在實施風險降低過程中有可能引入新的風險 新的風險應(yīng)得到評估和控制 風險接受 接受風險的決定 即使是最好的質(zhì)量管理措施 某些損害的風險也不會完全被消除 在這些情況下 可以認為已經(jīng)采用了最佳的質(zhì)量風險管理策略 質(zhì)量風險已降低到可接受水平 該水平將依賴于許多參數(shù) 應(yīng)根據(jù)具體問題具體分析來決定 剩余風險 通過風險處理后仍存在的風險 剩余風險包括未識別的風險 剩余風險也可以成為殘留風險 風險管理的接受標準 正確的描述了風險 識別根本原因 有具體的消減風險解決方案 已確定補救 糾正和預(yù)防行動計劃 行動計劃有效 行動有負責人和目標完成日期 隨時監(jiān)控行動計劃的進展狀態(tài) 按計劃進行 完成預(yù)定行動 降低風險行動計劃的制定 對于所有已經(jīng)確定風險消減行動計劃的執(zhí)行 必須按照糾正與預(yù)防行動管理方法進行 為每個行動設(shè)定明確的行動方案 負責人 完成日期 由專人定期對風險消減行動完成情況進行跟蹤 以確保所有風險消減行動計劃按時高品質(zhì)的完成 如果預(yù)定的風險消減行動計劃需要延期 需要進行正式的批準 不對延期的風險進行評估 以評估延期對風險是否有影響 是否會增加風險的危害性或者發(fā)生的可能性 風險控制完整性和控制措施的驗證 風險控制的完整性 確保完成了所有風險的評價 沒有遺漏 風險控制措施的驗證 確認風險控制的措施已在最終設(shè)計中實施 確保實施的措施確實降低了風險 風險控制的方式 通過避開或停止產(chǎn)生風險的活動避免風險 為了追求機遇采取或增加風險 消除風險源 改變可能性 改變后果 與其他團體風險共擔 通過知情維持風險 對消極后果的風險控制可以歸為 風險緩和 風險消除 風險預(yù)防 風險減小 風險控制可能產(chǎn)生新的風險或修正已存在的風險 風險控制不總是符合產(chǎn)生預(yù)期或假定的修正效果 風險溝通 風險溝通就是決策制訂者及其他有關(guān)方交換或分享風險及其管理信息 參與者可以在風險管理過程的任何階段進行交流 一個正式的風險通報過程有時可發(fā)展為風險管理的一部分 這可包括許多相關(guān)部門間的通報 如 管理者與企業(yè) 企業(yè)與患者以及公司 企業(yè)或管理當局內(nèi)部等等 所含信息可涉及到質(zhì)量風險是否存在及其本質(zhì) 形式 可能性 嚴重性 可接受性 處理方法 檢測能力或其它 這種交流不需要在每個風險認可中進行 對于企業(yè)和管理當局間就質(zhì)量風險管理決定進行溝通時 可利用現(xiàn)有法規(guī)與指南所規(guī)定的已有途徑 當用運用了正式程序時 應(yīng)當要對質(zhì)量風險管理程序所得的結(jié)果進行文件化 建立內(nèi)部溝通和報告機制建立外部溝通和報告機制 風險回顧與評審 風險管理過程的結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識與經(jīng)驗進行回顧 質(zhì)量風險管理過程一旦啟動 應(yīng)持續(xù)應(yīng)用在任何可能影響初始質(zhì)量風險管理決策的事件 不論是計劃內(nèi)的 如產(chǎn)品回顧的結(jié)果 檢查 審計 變更控制 還是計劃外的 如 調(diào)查失敗的根本原因 產(chǎn)品召回 風險管理應(yīng)是動態(tài)的質(zhì)量管理過程 應(yīng)建立并實施對事件進行定期回顧的機制 審核的頻率取決于風險水平 風險審核可包括對風險認可決定再審議 風險評估模型示例 凍干粉針劑軋蓋風險評估示例 凍干粉針劑軋蓋風險評估示例 凍干粉針劑軋蓋風險評估示例 凍干粉針劑軋蓋風險評估示例 凍干粉針劑軋蓋風險評估示例 培訓(xùn)課程設(shè)計 第一章 法規(guī)指南標準要求第二章 我們需要做什么第一節(jié) 確立風險的管理原則第二節(jié) 確立風險管理的框架第三節(jié) 風險管理的流程第四節(jié) 風險管理的文件化要求第三章 我們?nèi)绾巫龅谝还?jié) 質(zhì)量風險管理工具的應(yīng)用第二節(jié) 質(zhì)量風險管理應(yīng)用示例 質(zhì)量風險管理的文件化要求 質(zhì)量風險管理主計劃 RMP 質(zhì)量風險標準管理規(guī)程 SMP 質(zhì)量風險控制方案 質(zhì)量風險管理記錄 質(zhì)量風險管理報告 質(zhì)量風險管理主計劃 RMP 質(zhì)量風險管理主計劃 為風險管理框架指定方法 管理措施 資源用于管理風險 計劃適用于特定的產(chǎn)品 流程和項目 部分或整個企業(yè) 管理措施包括 程序 方法 職責分配 序列和及時的行動 企業(yè)應(yīng)為風險管理分配適當?shù)馁Y源 至少包括 人力 技能 經(jīng)驗和能力 保障每個風險管理步驟所需的資源 風險流程 方法和工具 流程和程序文件化 信息和知識管理系統(tǒng) 培訓(xùn)等 質(zhì)量風險管理計劃為風險管理提供了路線圖 加強了目標性 并幫助預(yù)防重要因素的缺失 質(zhì)量風險管理主計劃 RMP 1 范圍2 職責和權(quán)限分配3 風險管理活動的要求3 1風險評估3 2風險控制3 3風險可接受標準3 4剩余風險的評估4 風險控制措施的驗證5 獲得生產(chǎn)后信息的方法6 風險管理活動的評審7 其他 質(zhì)量風險標準管理規(guī)程 SMP 格式 目的 適用范圍 制定依據(jù) 責任人 正文 附件等 正文 管理目標 原則 框架 管理流程 啟動條件和時機的選擇 風險評估 風險控制 風險溝通 風險回顧與評審 內(nèi)外部溝通和報告機制等 附件 質(zhì)量風險管理記錄 質(zhì)量風險管理報告 質(zhì)量風險管理報告 旨在作為風險管理過程最終結(jié)果的評審的總結(jié) 報告應(yīng)提供客觀證據(jù)確保下列內(nèi)容已得到完整實施 風險管理計劃已被適當?shù)貙嵤?綜合剩余風險是可以接受的 已有適當?shù)姆椒ǐ@得相關(guān)生產(chǎn)和生產(chǎn)后信息 全部剩余風險處于風險可接受準則的可接受范圍內(nèi) 且受益超過風險 培訓(xùn)課程設(shè)計 第一章 法規(guī)指南標準要求第二章 我們需要做什么第一節(jié) 確立風險的管理原則第二節(jié) 確立風險管理的框架第三節(jié) 風險管理的流程第四節(jié) 風險管理的文件化要求第三章 我們?nèi)绾巫龅谝还?jié) 質(zhì)量風險管理工具的應(yīng)用第二節(jié) 質(zhì)量風險管理應(yīng)用示例 常用的質(zhì)量風險管理工具 失效模式與影響分析 FMEA 將大的復(fù)雜的過程分解成為容易處理的步驟失敗模式 影響和關(guān)鍵性分析 FMECA 將FMEA的嚴重性 可能性 以及可檢測性連接到危險程度上 失敗樹分析 FTA 故障樹的模式與邏輯的操作者的結(jié)合危害分析和關(guān)鍵控制點 HACCP 危害的系統(tǒng)的 前瞻性和預(yù)防性的方法危害與可操作性分析 HAZOP 頭腦風暴技術(shù) HACCP的輔助工具初步危害分析 PHA 風險事件發(fā)生的可能性風險排序和過濾 RRF 對每個風險連同其因素進行比較 區(qū)分 基本風險管理簡明方法 一些通過組織數(shù)據(jù)和推動決策的簡單的技巧 被普遍用于風險管理 流程圖 檢查表 過程圖 因果分析圖 亦稱Ishikawa圖或魚刺圖 支持性統(tǒng)計工具 輔助工具 控制圖實驗設(shè)計 DOE 帕累托圖概率風險評估 PRA 工序能力分析 輔助的數(shù)理統(tǒng)計工具 數(shù)理統(tǒng)計工具可以支持和簡化質(zhì)量風險管理 它可以有效地進行數(shù)據(jù)評估并且在決定數(shù)據(jù)組的重要性時起一定作用 以下是一些在制藥工業(yè)中主要的常用數(shù)理統(tǒng)計工具列表 控制圖表 舉例 可接受控制圖 見ISO7966 帶算術(shù)平均值與警戒限的控制圖 ISO7873 累計總和圖 見ISO7871 休哈特 shewhart 控制圖 見ISO8258 加權(quán)移動平均值 實驗設(shè)計 DOE 矩形圖 帕累托 Pareto 圖 過程能力分析 風險評估各階段工具的選擇 風險類型與應(yīng)用工具的選擇 常用工具應(yīng)用示例 失效模式與影響分析 FMEA FMEA 見IEC60182 為工藝過程和他們對結(jié)果和 或產(chǎn)品性能的可能影響提供了一種對潛在失效模式的的評估 一旦失敗模式被建立 風險降低就可被用來消除 降低或控制潛在的失效 這有賴于對產(chǎn)品和過程的理解 FMEA系統(tǒng)地將復(fù)雜的工藝分析分解成一些可以處理的步驟 這個工具可用于在總結(jié)失效的重要模式 導(dǎo)致這些失效的原因和這些失效的可能影響 FMEA應(yīng)用分析流程 1 確定所要分析的產(chǎn)品 過程應(yīng)達到的功能 品質(zhì)特性 2 召集相關(guān)人員 分析可能發(fā)生的失效模式 3 分析失效發(fā)生的可能的影響 評估影響的嚴重度 S 4 分析失效發(fā)生的原因 評定其發(fā)生概率 P 5 根據(jù)現(xiàn)有的控制手段和檢測方法 評估失效發(fā)生時的難檢度 D 6 對風險等級進行評定 7 根據(jù)風險等級確定應(yīng)重點預(yù)防的潛在失效模式 8 制定預(yù)防 改進措施 設(shè)立控制目標 明確措施執(zhí)行的責任人 9 跟蹤驗證所采取的措施的有效性 10 經(jīng)驗總結(jié) 成果交流 FMEA分析表格 失效模式 影響及關(guān)鍵點分析 FMECA FMEA也可被進一步用于綜合分析各種后果的嚴重程度 發(fā)生的可能性及其可檢測性 成為失效模式 影響及關(guān)鍵點分析方法 FMECA 見IEC60182 為了進行這樣的分析 應(yīng)先建立產(chǎn)品或工藝的規(guī)范 FMECA可用以確定哪些地方需要采取更多的預(yù)防性措施以使風險最小化 危害與可操作分析 HAZOP HAZOP 見IEC61882 建立在這樣的一種理論上 它假設(shè)風險事件是由于偏離原設(shè)計或操作意圖而引起 辨別正常使用中的潛在偏差 這是一種使用所謂的 引導(dǎo)性詞匯 進行系統(tǒng)性 腦力激蕩 集思廣益 的危害識別技巧 引導(dǎo)性詞匯 如 沒有 更多 不同于 部分 等等 應(yīng)用到相關(guān)參數(shù) 如污染 溫度 中以助于定義可能偏離正常使用或設(shè)計意圖中的情況 它常常需要具備工藝 產(chǎn)品以及應(yīng)用方面的設(shè)計專業(yè)人士 潛在使用領(lǐng)域 生產(chǎn)工藝 設(shè)備和設(shè)施 評估工藝過程的安全和危害 可作為HACCP的起始部分 操作者失誤等 HAZOP應(yīng)用流程 通過在具體的點上應(yīng)用 偏差 來集中團隊進行討論 偏差通過對工藝參數(shù)使用 引導(dǎo)性詞匯 而生成 通過討論每個偏差產(chǎn)生的原因來檢查工藝 包括工藝的所有部分 對后果進行識別 評估風險和防護措施 提出建議 HAZOP引導(dǎo)性詞匯 HAZOP分析表格 危害分析和關(guān)鍵控制點 HACCP HACCP是一個系統(tǒng)的 前瞻性的和預(yù)防性的用于確保產(chǎn)品質(zhì)量 可靠性和安全性的方法 見WHO技術(shù)報告系列文件No908 2003附錄7 它是一個結(jié)構(gòu)化的方法 它使用技術(shù)和科學的原理分析 評估 預(yù)防和控制風險或與由于設(shè)計 開發(fā) 生產(chǎn)和產(chǎn)品使用所產(chǎn)生的危害的后果 HACCP也可用于確定和管理物理 化學和生物危害 包括微生物污染 相關(guān)的風險 若對產(chǎn)品和工藝過程的理解十分全面 HACCP能很好地支持關(guān)鍵控制點的確定 HACCP實施流程 1 確定要研究的對象 2 繪制流程圖 3 列出所有潛在的危害進行危害分析 4 確定工藝中每個步驟的預(yù)防措施 5 確定關(guān)鍵控制點 CCP S 6 為各CCP確定關(guān)鍵限度 7 建立系統(tǒng)以監(jiān)控關(guān)鍵控制點 CCP 8 建立所要采用的整改措施 9 建立證實HACCP有效實施的系統(tǒng) 10 建立記錄保存系統(tǒng) HACCP分析表格 事故分析樹 FTA FTA方法 見IEC61025 是找出產(chǎn)品或工藝的功能性失效 故障 的一種方法 這種方法一次評價一個系統(tǒng) 或子系統(tǒng) 錯誤 但是它也能通過識別因果鏈將多個導(dǎo)致失敗的原因結(jié)合起來 這種結(jié)果以失效模式樹的形式表達出來 在判斷圖的每個層次上 失效模式的組合都可以用邏輯運算符 AND OR等 描述 FTA是邏輯性非常強的工具 應(yīng)用的基礎(chǔ)是分析人員對于產(chǎn)品 工藝或服務(wù)的真實完整的理解 事故分析樹是一種從結(jié)果到原因邏輯分析事故發(fā)生的有向過程 遵循邏輯學的演繹分析原則 是仿照樹型結(jié)果 將多種風險畫成樹狀 進行多種可能性分析 若能在此基礎(chǔ)上對每種可能性給出概率 則為概率樹法 它可以準確地判斷每種風險的發(fā)生的概率大小 進而計算出風險的總概率 FTA編輯程序 分析程序 1 1 熟悉系統(tǒng) 包括工作程序 各種重要參數(shù) 作業(yè)情況 必要時畫出工藝流程圖和布置圖 2 調(diào)查事故 要求在過去事故實例 有關(guān)事故統(tǒng)計的基礎(chǔ)上 盡量廣泛地調(diào)查所能預(yù)想到的事故 即包括已發(fā)生的和可能發(fā)生的事故 3 確定頂上事件 所為頂上事件 就是我們要分析的對象事件 分析系統(tǒng)所發(fā)生事故的損失和頻率大小 從中找出后果嚴重 且較容易發(fā)生的事故 作為分析的頂上事件 4 確定目標 根據(jù)以往事故記錄和同類系統(tǒng)事故資料 進行統(tǒng)計分析 求出事故發(fā)生的概率 然后根據(jù)這一事故的嚴重程度 確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目標值 5 調(diào)查原因事件 調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素 包括設(shè)備故障 機械故障 操作者失誤 管理和指揮失誤 環(huán)境因素等 盡量詳細查清原因和影響 FTA編輯程序 分析程序 2 6 畫出事故樹 根據(jù)上述資料 從頂上事件進行演繹分析 一級一級地找出所有直接原因事件 直到所要分析的深度 按照邏輯關(guān)系 畫出事故樹 7 定性分析 根據(jù)事故樹結(jié)構(gòu)進行化簡 求出最小割集和最小徑集 確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度排序 8 計算頂上事件概率 首先根據(jù)所調(diào)查的情況和資料 確定所有原因事件的發(fā)生概率 并標在事故樹上 根據(jù)這些基本數(shù)據(jù) 求出頂上事件的發(fā)生概率 9 進行比較 要根據(jù)可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別考慮 對可維修系統(tǒng) 把求出的概率與通過分析得出的概率進行比較