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行政處罰文書格式范本河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳2016年6月目錄1.行政處罰委托書12.案件登記表23.行政處罰案件立案審批表34.（行政機關(guān)名稱）責(zé)令停止違法行為通知書35.詢問筆錄46.現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄67.（行政機關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書78.抽樣取證審批表89.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書910.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書1011.先行登記保存證據(jù)審批表1112.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書1213.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)物品處理通知書1314.案件調(diào)查終結(jié)報告1415.行政處罰審批表1516.（行政機關(guān)名稱）行政處罰事先告知書1617.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證告知書1718.行政處罰聽證申請書1819.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書1920.行政處罰聽證筆錄2021.陳述（申辯）筆錄2122.（行政機關(guān)名稱）案件移送函2223行政處罰決定審批表2424.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄2525.（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書2626.行政處罰文書送達回證2827.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表2928.行政處罰案件結(jié)案審批表3029.（行政機關(guān)名稱）復(fù)工通知書3130.（行政機關(guān)名稱）當(dāng)場行政處罰決定書3231.（行政機關(guān)名稱）限期拆除決定書321.行政處罰委托書 委字 第 號委托機關(guān)： 法定代表人：職務(wù)： 單位地址：受委托單位： 法定代表人：職務(wù)： 單位地址：根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，經(jīng)研究，現(xiàn)由（委托機關(guān)）(受委托單位)實施： （處罰事項和實施范圍） 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。委托期間，受委托單位必須以委托機關(guān)的名義，在委托范圍內(nèi)實施行政處罰，并接受委托機關(guān)的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由委托機關(guān)承擔(dān)。受委托單位不得將委托事項再委托。法定代表人簽字：法定代表人簽字：委托機關(guān)（印章） 受委托單位（印章） 年 月 日 年 月 日2.案件登記表案 由案件來源舉報人姓名（名稱）電 話住 址被舉報人單位名稱法定代表人單位住址電 話個人姓名個人住址所在單位電 話記錄人記 錄 時 間年 月 日 時 分案情記錄 注：1.行政執(zhí)法機關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報人保守秘密。2.若被舉報（投訴）人的基本情況此時尚不清楚，應(yīng)當(dāng)在案情記錄欄 中注明原因。3.行政處罰案件立案審批表當(dāng)事人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名性別所在單位電 話身份證號碼個人住址案 由案件來源案 件簡 要情 況承辦人意 見 承辦人簽名 年 月 日承辦機構(gòu)審核意見 經(jīng)審核，建議立案。建議該案件主辦人是，協(xié)辦人是。 負責(zé)人簽名 年 月 日行政機關(guān)負 責(zé) 人審批意見負責(zé)人簽名 年 月 日4.（行政機關(guān)名稱）責(zé)令停止違法行為通知書罰責(zé)停字 第 號 ： 經(jīng)查，你（單位）于 年 月 日，在 ，進行了 的行為，已涉嫌違反 的規(guī)定。因你（單位）未能提供上述行為之合法依據(jù)，現(xiàn)責(zé)令你（單位）自接到本通知之日起，立即停止上述行為，并于 年 月日 時，攜帶下列材料到 （地址： 聯(lián)系電話： ）接受調(diào)查處理：1上述行為的書面情況說明；2. ；3. ；4. ；特此通知。行政機關(guān)印章年 月 日注：本通知書適用于依法查處城鄉(xiāng)規(guī)劃、工程建設(shè)等違法行為。5.詢 問 筆 錄詢問時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分詢問地點： 詢問人： 執(zhí)法證件號： 記錄人： 執(zhí)法證件號： 被詢問人：性別: 年齡： 民族： 身份證號碼：工作單位：職務(wù)或職業(yè)：住址：電話： 郵編：與本案關(guān)系： 詢問內(nèi)容：我們是 的執(zhí)法人員 、 ，這是我們的執(zhí)法證件，請你確認?，F(xiàn)依法向你詢問，請如實回答所問問題，執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的，你可以申請回避。問： 答： 詢問人、被詢問人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認（以下是詢問筆錄尾頁）被詢問人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實。” 被詢問人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由） 詢問人：簽名（兩人）、日期 記錄人：簽名、日期 第 頁 共 頁6.現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄檢查（勘驗）時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分檢查（勘驗）地點： 被檢查（勘驗）單位名稱： 法定代表人（負責(zé)人）： 被檢查（勘驗）人姓名： 性別： 職業(yè)： 身份證號碼：工作單位：電話： 住址：郵編：檢查（勘驗）人姓名： 執(zhí)法證件號： 檢查（勘驗）人姓名： 執(zhí)法證件號： 記錄人姓名： 執(zhí)法證件號： （記錄人不是執(zhí)法人員的，不填） 見證人姓名： 身份證號碼： 檢查（勘驗）記錄： （可附頁、附圖）被檢查（勘驗）人、檢查（勘驗）人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認 （以下是筆錄尾頁） 被檢查（勘驗）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！北粰z查（勘驗）人：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由） 檢查（勘驗）人：簽名（兩人）、日期 見證人：簽名或蓋章、日期記錄人：簽名、日期 第 頁 共 頁7.（行政機關(guān)名稱）責(zé)令（限期）改正通知書 罰責(zé)改 第 號 ： 經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實： 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位）立即改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下： 。 行政機關(guān)聯(lián)系人： 行政機關(guān)電 話： 行政機關(guān)地 址： 行政機關(guān)印章 年 月 日 被責(zé)令改正人簽名： 年 月 日 注：本文書一式兩份。一份送達被責(zé)令改正人，一份行政機關(guān)存檔。8.抽樣取證審批表被抽樣取證人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名性別所在單位電 話身份證號碼個人住址擬抽樣取證地點擬抽樣取證日期案 由簡要案情抽樣取證的理由、法律依據(jù)和內(nèi)容承辦人意 見 承辦人簽名 年 月 日承辦機構(gòu)審核意見 負責(zé)人簽名 年 月 日行政機關(guān)負責(zé)人審批意見負責(zé)人簽名 年 月 日9.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書 罰抽證通字 第 號 ： 你（單位）因 行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定。依照中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見抽樣取證物品清單）進行抽樣取證。附：抽樣取證物品清單名 稱數(shù) 量品 級規(guī) 格型 號形 態(tài)備 注被抽樣取證人： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號 執(zhí)法證號 年 月 日 行政機關(guān)印章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達被抽樣取證人，一份行政機關(guān)存檔。10.（行政機關(guān)名稱）抽樣取證物品處理通知書 罰抽證處通字 第 號 ：本機關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書（ 罰抽證通字 第 號），對 等物品進行了抽樣取證?，F(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗、檢測、鑒定）結(jié)果，依照 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被抽樣取證的物品（見抽樣取證物品處理清單）作出以下處理： 。附：抽樣取證物品處理清單名 稱數(shù) 量品 級規(guī) 格型 號形 態(tài)處理意見被抽樣取證人： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號 執(zhí)法證號 年 月 日 行政機關(guān)印章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達被抽樣取證人，一份行政機關(guān)存檔。11.先行登記保存證據(jù)審批表被先行登記保存證據(jù)人單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名性別所在單位電 話身份證號碼個人住址擬先行登記保存證據(jù)地點擬先行登記保存證據(jù)期限案 由先行登記保存證據(jù)的理由、法律依據(jù)和內(nèi)容承辦人意 見 承辦人簽名 年 月 日承辦機構(gòu)審核意見 負責(zé)人簽名 年 月 日行政機關(guān)負責(zé)人審批意見負責(zé)人簽名 年 月 日12.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書 罰登存通字 第 號 ： 你（單位）因 行為，違反了 （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定。依照中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）的下列物品（見先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 、 方式，存放于 。在此期間，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。附：先行登記保存證據(jù)物品清單名 稱數(shù) 量品 級規(guī) 格型 號形 態(tài)備 注被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號 執(zhí)法證號 年 月 日 行政機關(guān)印章 年 月 日 注：本文書一式兩份。一份送達被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機關(guān)存檔。 13.（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)物品處理通知書 罰登處通字 第 號 ：本機關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書（ 罰登存通字 第 號），對 等物品先行登記保存證據(jù)。本機關(guān)于 年 月 日至 年 月 日，對先行登記保存證據(jù)物品以 保存方式，存放于 。現(xiàn)根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見先行登記保存證據(jù)物品處理清單）： 。附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單名 稱數(shù) 量品 級規(guī) 格型 號形 態(tài)處理意見被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號 執(zhí)法證號 年 月 日 行政機關(guān)印章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達被先行登記保存證據(jù)人，一份行政機關(guān)存檔。14.案件調(diào)查終結(jié)報告當(dāng)事人： 法定代表人（負責(zé)人）： 性別： 工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號： 住址： 郵編： 電話： 調(diào)查時間： 年 月 日至 月 日案件承辦人： 、內(nèi)容：一、當(dāng)事人違法的事實和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容二、根據(jù)違法事實、性質(zhì)、情節(jié)和社會危害程度，參照法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，確定違法行為適用的行政處罰裁量等次三、擬處罰的法律依據(jù)及行政處罰建議案件主辦人簽名： 案件主辦人簽名： 年 月 日15.行政處罰審批表當(dāng)事人基本情況單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名性別所在單位電 話身份證號碼個人住址當(dāng)事人違法的主要事實承辦人員處罰意見承辦人簽名 年 月 日承辦機構(gòu)審查意見 負責(zé)人簽名 年 月 日法制機構(gòu)審核意見負責(zé)人簽名 年 月 日行政機關(guān)負責(zé)人審批意見負責(zé)人簽名 年 月 日16.（行政機關(guān)名稱）行政處罰事先告知書 罰先告字 第 號 ：本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，你（單位）的違法行為為輕微（一般、嚴重或者特別嚴重） 。根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)擬對你（單位）作出的行政處罰。依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十一條、第三十二條的規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內(nèi)提出書面陳述、申辯意見，或到（地點） 進行陳述、申辯。逾期不陳述、申辯的，視為你(單位) 放棄陳述、申辯權(quán)利。 行政機關(guān)印章 年 月 日行政機關(guān)地址： 郵政編碼： 行政機關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 17.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證告知書 罰聽告字 第 號 ：本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，你（單位）的違法行為為輕微（一般、嚴重或者特別嚴重） 。根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機關(guān)擬對你（單位）作出的行政處罰。依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第四十二條第一款規(guī)定，你（單位）有權(quán)要求舉行聽證。如你（單位）要求聽證，應(yīng)當(dāng)自收到本告知書之日起3日內(nèi)向本機關(guān)提出申請。逾期不申請聽證的，視為你(單位)放棄聽證權(quán)利。 行政機關(guān)印章 年 月 日行政機關(guān)地址： 郵政編碼： 行政機關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 18.行政處罰聽證申請書申請人姓名： 身份證號碼： 住址： 所在單位： 電話： 郵編： 申請單位名稱： 法定代表人姓名： 住址： 電話： 郵編： 與本案關(guān)系： 委托代理人姓名： 身份證號碼： 住址： 電話： 申請聽證目的（主要要求）： 申請聽證的事實和理由： 聽證申請人：（簽名或蓋章） 委托代理人：（簽名或蓋章） 年 月 日注：行政處罰聽證申請人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個人的，應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書與此相同要求。19.（行政機關(guān)名稱）行政處罰聽證通知書 罰聽通字 第 號 ：根據(jù)你（單位） 年 月 日就 （具體案由） 一案提出的聽證要求，本機關(guān)決定于 年 月 日 時 分在 （ 聽證地點）舉行聽證。本次聽證由 （單位、職務(wù)、姓名） 為聽證主持人， 為記錄人。請你（單位）或者委托代理人持本通知準(zhǔn)時參加。如你（單位）認為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請回避。申請主持人回避，可在聽證舉行前（ 月 日前）向本機關(guān)提出申請并說明理由。因特殊原因需申請延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在 年 月 日前向本機關(guān)提出，由本機關(guān)決定是否延期。若無正當(dāng)理由不按時參加聽證，又不事先說明理由的，視為放棄聽證權(quán)利，本機關(guān)將終止聽證。參加聽證前，請你（單位）注意下列事項：1.當(dāng)事人可親自參加聽證，也可以委托1-2名代理人參加聽證。委托代理人參加聽證的，應(yīng)在聽證舉行前提交由當(dāng)事人或當(dāng)事人的法定代表人簽署的授權(quán)委托書，載明委托的事項、權(quán)限和期限。2.參加聽證時應(yīng)攜帶當(dāng)事人或委托代理人的身份證明原件及其復(fù)印件和有關(guān)證據(jù)材料。3.當(dāng)事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先告知本機關(guān)聯(lián)系人。行政機關(guān)聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話：行政機關(guān)單位地址：行政機關(guān)印章 年 月 日行政處罰聽證申請人或委托代理人：簽名或蓋章 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達聽證申請人，一份行政機關(guān)存檔。20.行政處罰聽證筆錄（案由）聽證時間： 年 月 日 時 分至 日 時 分聽證地點： 聽證方式： 聽證申請人： 法定代表人（負責(zé)人）： 性別： 工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號： 住址（住所）： 郵編： 電話： 委托代理人： 性別： 身份證號： 工作單位： 職務(wù)： 電話： 委托代理人： 性別： 身份證號： 工作單位： 職務(wù)： 電話： 其他參加人： 案件承辦人： 工作單位及職務(wù)： 案件承辦人： 工作單位及職務(wù)： 聽證主持人： 工作單位及職務(wù)： 記錄人： 工作單位及職務(wù)： 聽證記錄： 聽證申請人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認 尾頁：在有關(guān)參加人對聽證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述聽證筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實?！辈⒑灻Ｂ犠C申請人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）其他參加人：簽名、日期 案件調(diào)查人簽名、日期 聽證主持人：簽名、日期記錄人：簽名、日期第 頁共 頁21.陳述（申辯）筆錄陳述（申辯）時間： 年 月 日 時 分至 時 分陳述（申辯）地點： 陳述（申辯）人： 性別： 工作單位： 電話： 住址： 郵編： 記錄人： 執(zhí)法證號： 陳述（申辯）請求： 事實和理由： 陳述（申辯）人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁簽字確認 （以下是筆錄尾頁）陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實?！?陳述（申辯）人簽字： 年 月 日記錄人簽字： 年 月 日 第 頁共 頁22.（行政機關(guān)名稱）案件移送函 罰移送字 第 號 : 本機關(guān)于年月日對 一案立案調(diào)查,在調(diào)查中發(fā)現(xiàn): （應(yīng)當(dāng)移送的理由） ,此案超出本機關(guān)管轄范圍。 依照 規(guī)定,現(xiàn)將該案移送你單位處理。 附： 1.案件有關(guān)材料 件：（1）（2） 2.移送案件涉案物品清單（221） 行政機關(guān)印章 年 月 日221.移送案件涉案物品清單單位（印章）：名 稱數(shù) 量品 級規(guī) 格 型 號 形 態(tài)備 注移送案件接收人： 年 月 日移送案件移送人： 、 年 月 日注：本文書一式兩份。一份送達被移送單位，一份行政機關(guān)存檔。23.行政處罰決定審批表（當(dāng)事人提出陳述、申辯意見或聽證要求時，適用本表）當(dāng)事人基本情況單位名稱法定代表人住 址電 話個人姓名性別所在單位電 話身份證號碼個人住址當(dāng)事人違法的主要事實和建議作出行政處罰決定的理由、依據(jù)及內(nèi)容陳 述申辯及聽證情況當(dāng)事人陳述申辯或聽證意見復(fù)核及采納情況 承辦人簽名 年 月 日承辦機構(gòu)審查意見 負責(zé)人簽名 年 月 日法制機構(gòu)審核意見 負責(zé)人簽名 年 月 日行政機關(guān)負 責(zé) 人審批意見負責(zé)人簽名 年 月 日24.重大復(fù)雜案件集體討論筆錄案件名稱： 時間： 年 月 日 時 分至 時 分地點： 集體討論原因： 主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)： 參加人及職務(wù)：列席人及職務(wù)： 案件承辦人匯報案件情況： 聽證主持人匯報聽證情況： 參加討論人員意見和理由： 結(jié)論性意見： 出席人員簽名： 年月日 第 頁共 頁25.（行政機關(guān)名稱）行政處罰決定書 罰決字 第 號當(dāng)事人：（個人）姓名： 身份證（其他有效證件）號碼： （單位）名稱： 法定代表人（負責(zé)人）： 住所（地址）： 本機關(guān)于 年 月 日對 （案由） 案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容） 。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，你（單位）的違法行為為輕微（一般、嚴重或者特別嚴重） 。根據(jù)（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位）作出如下行政處罰：1.；2.x x x（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）。你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款繳至 銀行（賬號： ）。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向人民政府 或者廳（局）申請行政復(fù)議，也可以自收到本決定書之日起六個月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本處罰決定的，本機關(guān)將依法申請人民法院強制執(zhí)行（依法有強制執(zhí)行權(quán)的，可以寫“強制執(zhí)行”）。 行政機關(guān)印章 年 月 日26.行政處罰文書送達回證送達文書名稱、文號受送達人送 達 地 點受送達人（簽字或蓋章）代收人（簽字）代收人與受送達人關(guān)系送 達 日 期 年月日送 達 方 式 拒收原因 見證人（簽字） 年 月 日 送達人（簽字） 年 月 日備 注27.行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表案由行政處罰決定書文號當(dāng)事人地址違法事實及處罰內(nèi)容當(dāng)事人申請延期（分期）繳納罰款的理由承辦人員意 見 （延期（分期）繳納罰款的具體建議） 承辦人（簽名）： 、 年 月 日承辦機構(gòu)意 見負責(zé)人（簽名）： 年 月 日行政機關(guān)負責(zé)人審批意 見負責(zé)人（簽名）： 年 月 日28.行政處