水電解質(zhì)代謝紊亂水腫.ppt

體液的容量和分布 各部分體液不斷在進(jìn)行交換 保持動(dòng)態(tài)平衡 慢交換液 指結(jié)締組織 軟骨 骨質(zhì)中的水分 體液的電解質(zhì)含量 表1細(xì)胞內(nèi) 外液中主要陽離子的含量血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液 mEq L mEq L mEq kg水 Na 14013410K 4 54 5160Ca2 552Mg2 1 51 526總計(jì)151145198 表2細(xì)胞內(nèi) 外液中主要陰離子的含量血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液 mEq L mEq L mEq L Cl 1041123HCO3 242410HPO42 22100SO42 1120有機(jī)酸55 蛋白質(zhì)15165總計(jì)151145198 限制蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)通過 而水和電解質(zhì)可以通過擴(kuò)散 吞飲 濾過和重吸收方式自由交換所以膠體滲透壓在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量中起重要作用 一 血漿和細(xì)胞間液之間的交換 交換屏障為毛細(xì)血管壁 水 Cl HCO3 等可自由通過 但蛋白質(zhì) Na K Ca2 Mg2 等陽離子不能自由通過 Na K ATP酶的作用由于Na K 分別是細(xì)胞內(nèi)外液中的主要電解質(zhì) 所以晶體滲透壓在維持細(xì)胞內(nèi)外水的平衡中起決定性作用 二 細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換 交換屏障為細(xì)胞膜 二 體內(nèi)外水的平衡 每日最低尿量500ml 呼吸道失水 皮膚不顯性蒸發(fā) 生理需水量 1500ml day 經(jīng)尿排出的代謝廢物35g d 最大濃度6 8g 糞便 Disturbancesofwaterandsodiumbalance 第二節(jié)水 鈉代謝紊亂 臨床常見的病理過程 嚴(yán)重影響病程進(jìn)展和療效常常同時(shí)或相繼發(fā)生 相互影響 關(guān)系密切 體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖 總體液 60 體重 ICF 40 ECF 20 電解質(zhì)紊亂 normalmetabolismofwaterandelectrolytes 正常血鈉濃度130 150mmol L低鈉血癥150mmol L正常血漿滲透壓280 310mmol L低滲透壓310mmol L 分類 一根據(jù)體液的滲透壓分類 以水為主線 脫水低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水水過多水中毒 低滲性水過多 水腫 等滲性水過多 體液容量減少 體液容量增多 容量?jī)?yōu)先原則 符合臨床思維和習(xí)慣 二根據(jù)血鈉的濃度和體液容量分類 以Na為主線 低鈉血癥低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 高容量性低鈉血癥 水中毒 等容量性低鈉血癥高鈉血癥低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 高容量性高鈉血癥 鹽中毒 等容量性高鈉血癥正常血鈉性水紊亂等滲性脫水等滲性水過多 水腫 分類 根據(jù)體液的滲透壓分類 以水為主線 脫水低滲性脫水 低容量性低鈉血癥 高滲性脫水 低容量性高鈉血癥 等滲性脫水 血鈉正常的低容 水過多水中毒 低滲性水過多 水腫 等滲性水過多 脫水 Dehydration 體液容量明顯減少 2 一 低滲性脫水 主要特征失鈉 失水血清鈉濃度 130mmol L血漿滲透壓 280mmol L細(xì)胞外液容量減少又稱為低容量性低鈉血癥 低滲性脫水 2 原因和機(jī)制 1 經(jīng)腎丟失 尿鈉含量 20mmol L 長(zhǎng)期連續(xù)使用利尿藥 抑制鈉的重吸收 腎上腺皮質(zhì)功能不全 醛固酮分泌不足 腎間質(zhì)疾病 髓袢功能障礙or低ADS反應(yīng) 腎小管性酸中毒 H Na 交換減少 先失鈉 后繼發(fā)失水 低滲性脫水 2 經(jīng)腎外丟失 尿鈉含量 10mmol L 經(jīng)消化道丟失 嘔吐 腹瀉致大量含鈉的消化液丟失 體腔內(nèi)液體貯留 大量胸腹水形成 經(jīng)皮膚丟失 大量出汗 大面積燒傷鈉 水同時(shí)丟失 但只補(bǔ)充水分而忽略了補(bǔ)鈉 就可能引起低滲性脫水 低滲性脫水 正常水平 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 低滲性脫水 失Na 失水 水移入 細(xì)胞 影響 effects 低滲性脫水 4 臨床表現(xiàn)細(xì)胞外液減少 易發(fā)生休克 血漿滲透壓降低 無口渴感 飲水減少 ADH分泌減少導(dǎo)致多尿 晚期也可出現(xiàn)少尿 組織間液減少最明顯 有明顯失水體征 皮膚彈性喪失 眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷 直立性眩暈 血壓降低 脈搏細(xì)速 心率加速 四肢厥冷 尿量減少或無尿 氮質(zhì)血癥 經(jīng)腎失鈉的低鈉血癥患者 尿鈉含量增多 腎外失鈉的低鈉血癥患者 尿鈉含量降低 低滲性脫水 臨床癥狀分度 輕度 疲乏 頭暈 暈厥 尿中氯化鈉很少或缺如 中度 厭食 惡心嘔吐 視力模糊 收縮壓輕度降低 起立時(shí)昏倒 心率加快 脈搏細(xì)弱 皮膚彈性減弱 面容消瘦 重度 表情淡漠 木僵等神經(jīng)癥狀 最后發(fā)生昏迷 并有嚴(yán)重休克 低滲性脫水 6 治療原則防治原發(fā)病 避免不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施 原則上應(yīng)補(bǔ)充等滲或高滲鹽水以恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓 補(bǔ)鹽為主 先鹽后糖 輕 中度補(bǔ)生理鹽水 重度補(bǔ)少量高滲鹽水以減輕腦細(xì)胞水腫低滲性的補(bǔ)鈉量 142 血鈉值 體重 0 5mmol 當(dāng)天先給予補(bǔ)一半量 另一半量以后補(bǔ)足 另外小兒補(bǔ)液才用張力液 成人是不需要的 如已發(fā)生休克 應(yīng)按休克處理 低滲性脫水 二 高滲性脫水 特征失水 失鈉 總的體鈉減少 血清鈉 150mmol L血漿滲透壓 310mmol L細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少又稱為低容量性高鈉血癥 高滲性脫水 2 原因和機(jī)制水不足是主要原因水的攝入減少水源斷絕不能或不會(huì)飲水的疾患 嘔吐昏迷 渴感障礙 下丘腦病變腦血管病變 但仍通過皮膚不感蒸發(fā)和呼吸丟失水分嬰兒對(duì)水的丟失更為敏感 高滲性脫水 水丟失過多經(jīng)呼吸道丟失 過度通氣 經(jīng)皮膚丟失 高熱 大量出汗 甲亢 經(jīng)腎丟失 中樞性or外周性尿崩癥 滲透性利尿作用 經(jīng)胃腸道丟失 嬰幼兒腹瀉 在上述情況下未能及時(shí)補(bǔ)充水分 即造成水的丟失大于鈉的丟失 高滲性脫水 失水 失Na 臨床表現(xiàn) 高滲性脫水 輕度 粘膜干燥 汗少 皮膚彈性減低 口渴 尿量少 尿滲透壓通常 600mOsm L 尿比重 1 020 腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外 可出現(xiàn)酸中毒 但不發(fā)生休克 嬰幼兒患者啼哭無淚 前囟凹陷 眼球張力低下 中度 嚴(yán)重口渴 惡心 腋窩和腹股溝干燥 皮膚彈性缺乏 血液濃縮 心動(dòng)過速 體位性低血壓 低中心靜脈壓 表情淡漠 腎功能低下 少尿 血漿肌酐和尿素氮水平增高 血清 K 可在正常范圍的上限或稍高 尿滲透壓通常 800mOsm L 尿比重 1 025 腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外 發(fā)生酸中毒 重度 少尿或無尿 血壓下降 脈搏快而弱 心音低鈍或微弱 血漿肌酐和尿素氮上升 血清 K 升高 代謝性酸中毒通常嚴(yán)重 重度脫水常可導(dǎo)致死亡 高滲性脫水 治療原則 防治原發(fā)病 祛除病因 及時(shí)補(bǔ)水 供給飲水或給予葡萄糖溶液 5 2 5或3 補(bǔ)糖為主 先糖后鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉 體鈉的總量是低的 適當(dāng)補(bǔ)鉀 細(xì)胞內(nèi)脫水同時(shí)失鉀 伴隨葡萄糖的鉀轉(zhuǎn)移 高滲性脫水 三 等滲性脫水 主要特征水鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失 血鈉濃度和滲透壓均維持在正常范圍 即使不按比例丟失 但脫水后經(jīng)過機(jī)體調(diào)節(jié) 血鈉濃度仍維持在正常范圍者 亦屬等滲性脫水 等滲性脫水 2 原因任何等滲體液大量丟失所造成的脫水 在短期內(nèi)均屬等滲性脫水 如 麻痹性腸梗阻時(shí) 大量體液在腸腔內(nèi)潴留 大量抽放胸腹水 大面積燒傷 大量嘔吐 腹瀉或胃腸吸引后 新生兒消化道先天畸形如幽門狹窄 胎糞腸梗阻或胃腸瘺管等所引起的消化液?jiǎn)适?等滲性脫水 3 臨床表現(xiàn) 細(xì)胞外液量丟失 細(xì)胞內(nèi)液量變化不大 細(xì)胞外液容量縮減 血液濃縮 細(xì)胞外液量減少 醛固酮和ADH分泌增強(qiáng) 腎臟對(duì)鈉水重吸收加強(qiáng) 可使細(xì)胞外液容量得到部分補(bǔ)充 患者尿量減少 尿內(nèi)鈉和氯減少 若細(xì)胞外液容量減少迅速而嚴(yán)重 則可發(fā)生血壓下降 休克甚至腎功能衰竭等 如未經(jīng)及時(shí)處理 可轉(zhuǎn)為高滲性 如只補(bǔ)充水分 可轉(zhuǎn)為低滲性脫水 等滲性脫水 治療原則防治原發(fā)疾病輸入滲透壓偏低的氯化鈉溶液 其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1 2 2 3為宜 等滲性脫水 高滲性脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 脫水時(shí)的體液分布 三型脫水的比較 水過多 Waterexcess 體液容量增多 一 水中毒 特征血清鈉 130mmol L血漿滲透壓 280mmol L體鈉總量正?；蛟龆囿w液量明顯增多 低滲性液體潴留又稱為高容量性低鈉血癥 水中毒 原因和機(jī)制 1 水的入量過多精神性飲水過量 或靜脈輸入低鹽液體 其它醫(yī)源性輸注低鹽液體過量 超過腎臟排泄能力 2 水的排出減少急 慢性腎功能障礙 3 ADH分泌過多應(yīng)激 ADH分泌異常增多綜合癥 腫瘤腦病 腎功能不全是關(guān)鍵 水中毒 水潴留 3 臨床表現(xiàn) 防治原發(fā)疾病嚴(yán)格控制進(jìn)水量 促進(jìn)水的排泄?jié)B透性利尿或使用強(qiáng)利尿劑必要時(shí)給予高滲鹽水 減輕腦細(xì)胞水腫有顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)對(duì)癥處理密切注意心臟功能 水中毒 4 治療原則 鉀代謝異常 一 正常鉀代謝 Normalmetabolismofpotassium 1 攝入 intake 食物 2 吸收 absorption 腸道 2 分布 distribution 98 細(xì)胞內(nèi) ICF 2 細(xì)胞外 ECF 血清 K 3 5 5 5mmol L 體內(nèi)鉀 50mmol Kg體重 3 鉀的含量和在體內(nèi)的分布 distribution 結(jié)腸的排鉀功能 攝入鉀的10 由結(jié)腸排出 受醛固酮調(diào)節(jié) 汗液也含有少量的鉀 4 鉀的排泄 excretion 攝入鉀的90 由腎排出 腎臟的排鉀功能 6 鉀平衡的調(diào)節(jié) 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 腎調(diào)節(jié) 1 激素 胰島素 兒茶酚胺2 細(xì)胞外液的K 濃度3 酸堿平衡4 滲透壓 機(jī)體總鉀量 運(yùn)動(dòng) 影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 醛固酮 Na K 泵活性 細(xì)胞外液的K 濃度酸堿平衡 H 使Na K 泵活性 遠(yuǎn)曲小管液流速加快 影響腎排鉀的因素 5 功能 function 參與細(xì)胞代謝 維持細(xì)胞膜靜息電位 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 二 低鉀血癥 Hypokalemia 概念 concept 血清 K 3 5mmol L 缺鉀 potassiumdeficit 體內(nèi)鉀缺失 1 攝入不足 decreasedK intake 鉀來源減少 不吃也排 低鉀血癥 發(fā)病機(jī)制 2 鉀的跨細(xì)胞分布異常 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 K shiftsintothecells 某些毒物 鋇中毒 棉籽油等 低鉀性家族性周期性麻痹 發(fā)病機(jī)制 3 失鉀過多 increasedK excretion 腎外途徑的過度失鉀 腎失鉀 排鉀性利尿劑腎小管性酸中毒皮質(zhì)激素 醛固酮 Cusing sdisease鎂缺失 經(jīng)胃腸道 腹瀉 嘔吐 胃腸減壓等經(jīng)皮膚 大量發(fā)汗 臨床表現(xiàn) CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 骨骼肌 四肢無力軟癱 呼吸肌麻痹 橫紋肌溶解等 胃腸道平滑肌 食欲不振 腹脹 麻痹性腸梗阻 腎臟代謝的影響 堿中毒 反常性酸性尿 三 治療原則 處理原則1 治療原發(fā)病2 補(bǔ)充鉀鹽 輕度缺鉀 盡量口服補(bǔ)鉀 10 KCl 重度缺鉀或不能口服補(bǔ)鉀者 靜脈補(bǔ)鉀 10 KCl 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)的注意事項(xiàng) 1 見尿補(bǔ)鉀 40ml h或500ml 日 2 濃度適宜 0 3 3 滴入勿快 20 40ml h 60滴 分 4 控制總量 60 80mml 日 6克 日 5 禁止靜脈推注 三 高鉀血癥 Hyp