醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動(dòng)”工作總結(jié).doc

南充市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于開(kāi)展“醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動(dòng)”工作總結(jié)為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，根據(jù)南充市順慶區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)的通知（南順衛(wèi)計(jì)發(fā)201720號(hào)）要求，遵循“實(shí)事求是”之原則，本著“以查促建、以查促改、以查促優(yōu)”之目的，全力推進(jìn)“醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動(dòng)”自查自糾工作，形成問(wèn)題臺(tái)賬并進(jìn)行整改，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：組 長(zhǎng)：何光宏副組長(zhǎng)：李多、魏照洲成 員：各職能科室負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任（負(fù)責(zé)人）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：制定醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動(dòng)工作實(shí)施方案，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況；相關(guān)科室醫(yī)療服務(wù)行為；服務(wù)過(guò)程中的不正之風(fēng)，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度使用耗材、亂收費(fèi)等行為進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)查出的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指出，下發(fā)整改通知單，要求科室分析原因、制定整改措施并落實(shí)，小組隨后追蹤整改結(jié)果。二、存在問(wèn)題（一）、醫(yī)療質(zhì)量安全1、核心制度落實(shí)不到位（1） 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、交接班制度、查對(duì)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等核心制度落實(shí)不到位。如科室專科交接記錄個(gè)別病人項(xiàng)目填寫(xiě)不全，無(wú)交接護(hù)士簽字，特別是手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)室、回病房等環(huán)節(jié)無(wú)手術(shù)室護(hù)士簽名。（2）三級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房水平及層次。（3）未執(zhí)行疑難病例討論或?qū)σ呻y病例的討論流于形勢(shì)，部分會(huì)診醫(yī)師會(huì)診未達(dá)到會(huì)診目的。（4）危急值未定期更新，未嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，有危急值未按規(guī)定報(bào)告及報(bào)告后未處置現(xiàn)象。2、醫(yī)療文書(shū)方面存在的問(wèn)題（1）處方處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng)。個(gè)別處方存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認(rèn)。處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。（2）病歷病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在一定問(wèn)題，如：部分醫(yī)生簽字字跡潦草，辨認(rèn)不清；書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不規(guī)范、簽字不及時(shí);門診病歷存在不書(shū)寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)不完整，不規(guī)范現(xiàn)象;病程記錄中有湯藥治療，但無(wú)相應(yīng)醫(yī)囑；對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少。將不符合檢查結(jié)果互認(rèn)醫(yī)院的輔檢報(bào)告作為診斷重要輔檢資料納入病歷。使用中成藥無(wú)記錄、未辯證或辯證不正確。（二）、平安醫(yī)院建設(shè)醫(yī)院過(guò)道加床多、電纜電線多，存在安全隱患。（三）、存在不合理用藥情況1、所選藥品適應(yīng)證不適宜。2、遴選藥品不適宜。3、用法用量不適宜，用量過(guò)大用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。(四)耗材使用情況偶有低值耗材浪費(fèi)及高值耗材使用欠合理的現(xiàn)象，骨科植入性耗材使用比例稍偏高。（五）檢驗(yàn)檢查1、偶有不合理檢查，重復(fù)檢查現(xiàn)象。如DR診斷準(zhǔn)確的仍進(jìn)行CT檢查,有DR在較短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)檢查現(xiàn)象。2、有少數(shù)未按規(guī)定執(zhí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)現(xiàn)象。不應(yīng)納入互認(rèn)的醫(yī)院檢查結(jié)果作為我院診斷依據(jù)。（六）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)少數(shù)醫(yī)護(hù)人員政治學(xué)習(xí)不夠， 思想覺(jué)悟不高， 對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)重要性認(rèn)識(shí)不足。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，“喊醫(yī)生、喊護(hù)士、喊拿藥”三喊現(xiàn)象沒(méi)有完全得到根治，與患者的溝通和交流還有待加強(qiáng)。三、整改措施：(一)提高醫(yī)療安全質(zhì)量1、認(rèn)真組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）、處方管理辦法。醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，加強(qiáng)歸檔病案質(zhì)量質(zhì)控和處方點(diǎn)評(píng)力度。要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，在院內(nèi)通報(bào)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒，以提高其病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和處方規(guī)范化書(shū)寫(xiě)能力。2、定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房，通過(guò)學(xué)習(xí)討論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能熟練掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高三級(jí)醫(yī)師查房的水平。3、修訂危急值項(xiàng)目和界定范圍，嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度。定期監(jiān)測(cè)評(píng)估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況。(二)加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)持續(xù)深入開(kāi)展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”活動(dòng)（“三好一滿意”活動(dòng)），持續(xù)深入開(kāi)展“平安醫(yī)院”建設(shè)，開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)部排摸、掌握各類涉醫(yī)矛盾糾紛，全力疏導(dǎo)化解，嚴(yán)防矛盾激化演變成有影響的群體性事件和個(gè)人極端暴力案件；對(duì)全院各病區(qū)、配（發(fā)）電房、高壓氧、制供氧、病案室、物資倉(cāng)庫(kù)等重點(diǎn)要害部門進(jìn)行拉網(wǎng)式大檢查，查出安全隱患及時(shí)進(jìn)行整改；過(guò)道加床多、牽拉電纜多，要求科學(xué)規(guī)劃電纜，即用即收，誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)責(zé)，專人督導(dǎo)；在住院病區(qū)、CT室、藥庫(kù)、消防控制室、停車場(chǎng)等處新增監(jiān)控探頭22個(gè)，基本做到了監(jiān)控設(shè)施、消防設(shè)施、醫(yī)療廢物管理“三個(gè)全覆蓋”；實(shí)行保衛(wèi)人員堅(jiān)持24小時(shí)值班制，做到第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)、第一時(shí)間處置；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部巡查守護(hù)力度，重點(diǎn)區(qū)域、要害部位實(shí)現(xiàn)巡查“全天候”。近三年來(lái)，醫(yī)院無(wú)一例重大安全事故和上訪事件發(fā)生。(三)加強(qiáng)藥品網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)，整治不合理用藥行為1、落實(shí)藥品網(wǎng)上陽(yáng)光采購(gòu)制度。根據(jù)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)治理暫行辦法及四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)暫行辦法考核積分實(shí)施細(xì)則，我院制定了藥品采購(gòu)工作制度及流程等管理制度。上網(wǎng)采購(gòu)藥品均嚴(yán)格執(zhí)行掛網(wǎng)采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，網(wǎng)上藥品陽(yáng)光采購(gòu)積分均達(dá)到規(guī)定要求。真正做到陽(yáng)光廉潔采購(gòu)。2、加強(qiáng)重點(diǎn)藥品監(jiān)控。嚴(yán)格按照南充市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知（南衛(wèi)發(fā)201741號(hào)）的要求，制定我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、管理制度、處方點(diǎn)評(píng)及點(diǎn)評(píng)結(jié)果公示制度、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等。每季度對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)警。截至目前已經(jīng)對(duì)質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、輔助用藥3大類25個(gè)品種進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)控，并將監(jiān)控結(jié)果及整改建議在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)公示。3、整治“過(guò)度用藥”行為。建立不合理處方（醫(yī)囑）院、科分析點(diǎn)評(píng)、公示通報(bào)制度?？剖颐吭麻_(kāi)展處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)數(shù)占門診處方、住院醫(yī)囑20%，醫(yī)院每月開(kāi)展處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)數(shù)占門診處方、住院醫(yī)囑10%，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)入員績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱職位晉升和醫(yī)師定期考核的重要依據(jù)；對(duì)3次以上不合理處方（醫(yī)囑）且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師，由科室或醫(yī)院對(duì)醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，依法依規(guī)提出警告、限制處方權(quán)、取消處方權(quán)、認(rèn)定定期考核不合格直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)等處罰。4、控制藥占比制定2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科室績(jī)效考核工作指標(biāo)的補(bǔ)充通知，住院各科室使用西藥、中成藥占業(yè)務(wù)收入比例在2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科室績(jī)效考核工作指標(biāo)（院行字201719號(hào)）基礎(chǔ)上下降1個(gè)百分點(diǎn)。(四)嚴(yán)格執(zhí)行高值耗材陽(yáng)光采購(gòu)和控制耗材占業(yè)務(wù)收入的比例1、制定高值耗材集中陽(yáng)光采購(gòu)制度嚴(yán)格按照川藥采聯(lián)20124號(hào)關(guān)于印發(fā)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中上網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)管理辦法及四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)積分實(shí)施細(xì)則的要求，實(shí)施醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)，2017年1-6月醫(yī)院陽(yáng)光采購(gòu)平均每月積分為99.64（90分合格）。2、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)用耗材使用相關(guān)規(guī)定每月開(kāi)展對(duì)醫(yī)用耗材的使用監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用中存在的問(wèn)題，定期督導(dǎo)，對(duì)于醫(yī)用耗材使用異常及過(guò)度使用醫(yī)用耗材的科室，約談科室主任和開(kāi)單醫(yī)生，要求科室自查醫(yī)用耗材使用情況并按照要求進(jìn)行整改，做到合理使用，將“不合理用材”納入科室績(jī)效、綜合目標(biāo)考核。3、控制住院各科室使用自費(fèi)材料及住院骨科植入材料占業(yè)務(wù)收入比例制定2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科室績(jī)效考核工作指標(biāo)的補(bǔ)充通知，住院各科室使用自費(fèi)材料比例在2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科績(jī)效考核工作指標(biāo)（院行字201719號(hào)）基礎(chǔ)上，按比例值下降10%（即：下降A(chǔ)%10%）。住院骨科植入材料控制比例：骨一科35%、骨二科29%、骨三科24.50%、骨四科23.50%、南院區(qū)骨科22%。（五）整治“過(guò)度檢查”行為1、推行檢查結(jié)果互認(rèn)。嚴(yán)格按照關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)影象檢查和臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的通知（川衛(wèi)發(fā)201731號(hào)）、順慶區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設(shè)區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體工作實(shí)施方案精神，實(shí)現(xiàn)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果互認(rèn)，減少病人重復(fù)檢查，切實(shí)降低患者診療費(fèi)用。2、 強(qiáng)化合理檢查原則。各科室及各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照“診斷必需、避免重復(fù)”的原則確定檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，減少不必要的臨床檢驗(yàn)檢查和大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目；建立院、科檢驗(yàn)檢查分析點(diǎn)評(píng)、公示通報(bào)制度，科室每月開(kāi)展檢驗(yàn)檢查點(diǎn)評(píng)數(shù)占門診、住院病人比例10%，醫(yī)院每月開(kāi)展檢驗(yàn)檢查點(diǎn)評(píng)數(shù)占門診、住院病人比例5%，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)入員績(jī)效考核、醫(yī)師定期考核的重要依據(jù)；對(duì)3次以上不合理檢查且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師，由科室或醫(yī)院對(duì)醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話、警告、限制處方權(quán)等處罰；對(duì)違背科學(xué)，違反職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律搞小病大治、輕癥重治坑害患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行責(zé)任追究。（六）有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)制定控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)措施，印發(fā)2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科室績(jī)效考核工作補(bǔ)充通知，納入績(jī)效考核。1、住院各科室使用西藥、中成藥占業(yè)務(wù)收入比例在2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科績(jī)效考核工作指標(biāo)（院行字201719號(hào)）基礎(chǔ)上下降1個(gè)百分點(diǎn)。2、住院各科室使用自費(fèi)材料占業(yè)務(wù)收入比例在2017年醫(yī)院業(yè)務(wù)科績(jī)效考核工作指標(biāo)（院行字201719號(hào)）基礎(chǔ)上，按比例值下降10%（即：下降A(chǔ)%10%）。3、臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要，合理選擇檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，不得所有住院病人均選擇“檢驗(yàn)生化包”，“血清胱抑素、甲狀腺功能測(cè)定、血型卡式檢測(cè)法、床旁血糖（糖尿病患者除外）”不能作為入院病人常規(guī)檢驗(yàn)。醫(yī)院將檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目納入醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)范疇，不合理檢驗(yàn)檢查按項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用30%扣發(fā)責(zé)任科室當(dāng)月績(jī)效工資。4、臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)，嚴(yán)格按適應(yīng)癥（辯證）應(yīng)用理療項(xiàng)目，杜絕不同病情病人應(yīng)用相同理療項(xiàng)目，杜絕同一病人不同疾病分期（入院到出院）應(yīng)用相同理療項(xiàng)目；所有住院病人應(yīng)用相同理療項(xiàng)目2次/日，針灸科、推拿科、康復(fù)科住院病人應(yīng)用不同理療項(xiàng)目5項(xiàng)/日，其他科室住院病人應(yīng)用不同理療項(xiàng)目3項(xiàng)/日。醫(yī)院將理療項(xiàng)目應(yīng)用納入醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)范疇，不合理應(yīng)用理療項(xiàng)目參照處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定扣發(fā)責(zé)任科室當(dāng)月績(jī)效工資。住院各科室合理用材、合理檢查、嚴(yán)格按適應(yīng)癥（辯證）應(yīng)用理療項(xiàng)目。（七）、認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療制度。嚴(yán)格執(zhí)行“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式和相關(guān)制度與流程，確保上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)病人達(dá)到規(guī)定要求。（八）加強(qiáng)收費(fèi)監(jiān)管，整治亂收費(fèi)行為1、各科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保和物價(jià)政策，對(duì)擅自提高服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的科室按照有關(guān)規(guī)定處理。2、實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公開(kāi)。各科室在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項(xiàng)目、藥品及價(jià)格，繳費(fèi)單據(jù)的收費(fèi)項(xiàng)目和收取金額詳細(xì)、清晰，充分利用手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備為患者提供就診項(xiàng)目、藥品、單價(jià)、總費(fèi)用、“每目清單”等查詢服務(wù)，實(shí)現(xiàn)明白、合理收費(fèi)。（九）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，整治“重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不夠”行動(dòng)我院自始至終高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，持之以恒糾正“四風(fēng)”，堅(jiān)定不移凈化“行風(fēng)”，成立了醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系20132017年工作規(guī)劃和黨風(fēng)廉政建設(shè)年度工作計(jì)劃，并層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)和個(gè)人廉潔從業(yè)承諾書(shū)，推出了學(xué)習(xí)教育套餐、活動(dòng)套餐、制度套餐“三道大餐”，教育引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員明底線，畏法紀(jì)，尚清廉。同時(shí)，持續(xù)開(kāi)展了“揚(yáng)正氣、樹(shù)清風(fēng)”行動(dòng)、“開(kāi)門納諫、群眾評(píng)風(fēng)”行動(dòng)以及行風(fēng)專項(xiàng)治理行動(dòng)“三大行動(dòng)”，推行了醫(yī)院黨風(fēng)政風(fēng)行風(fēng)社會(huì)監(jiān)督員制