病歷審核的重點(diǎn)和方法.doc

病歷審核的重點(diǎn)和方法2009-1-5 9:14:34胡峰合療病歷審核的重點(diǎn)和方法 病歷是醫(yī)療質(zhì)量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的苗頭，從而有針對(duì)性地開展監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務(wù)水平。因此，不論從事實(shí)上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點(diǎn)方式。必要也更需要。在合療管理上，我們實(shí)行“三級(jí)審核責(zé)任制”，即臨床醫(yī)生自審規(guī)范、醫(yī)院復(fù)審?fù)晟啤⒖h合療終審報(bào)銷，三級(jí)把關(guān)，三方合作，共同提高診療質(zhì)量，促進(jìn)運(yùn)行工作規(guī)范。但事實(shí)上，一些醫(yī)院并未把審核病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作”的方式來完成，而只是做了一個(gè)簡(jiǎn)單收集整理。原因可能是：一是專干職責(zé)沒有履行到，沒有管；二是專干不會(huì)看，不會(huì)審。作為合療專干，替醫(yī)院把好關(guān)是你的職責(zé)，沒有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報(bào)中存在的種種問題，就是專干沒有把好病歷審核關(guān)。這就是今天的培訓(xùn)原因。 那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內(nèi)容呢？下面，結(jié)合病歷審核實(shí)踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點(diǎn)和方法講幾點(diǎn)方法，僅供參考學(xué)習(xí)，不足之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。 作為合療報(bào)銷費(fèi)用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強(qiáng)化“病歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細(xì)看，要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進(jìn)工作規(guī)范，不是整誰。要從“及時(shí)性、完整性、邏輯性、合理性、規(guī)范性”五個(gè)方面來審查病歷，看有無弄虛作假，有無亂用藥不合理用藥，有無濫檢查重復(fù)檢查，有無不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等等，根本的目的是為保證基金安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范醫(yī)療行為。 一要審核病歷的及時(shí)性。合療專干在出院結(jié)算病人補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，就要審核病歷，核對(duì)交費(fèi)小票，查看病歷、費(fèi)用清單項(xiàng)目，不屬報(bào)銷范圍的不予報(bào)銷。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時(shí)完成基本的病歷書寫。而我們?cè)跈z查中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一些醫(yī)院是專干在病人出院時(shí)才整理病歷，補(bǔ)錄清單。費(fèi)用清單本應(yīng)由收費(fèi)人員隨時(shí)記錄（手工收費(fèi)），是不能在出院時(shí)才由專干補(bǔ)寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷中“入院B超單、化驗(yàn)單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶得寫病歷，直到病人出院才急忙補(bǔ)寫。我所了解如果不是合療報(bào)銷，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根本就不寫病歷。 病歷書寫規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。 不按時(shí)完成病歷書寫，后果是，違反臨床診療管理規(guī)定，造成醫(yī)院管理混亂。對(duì)于合療工作來講，補(bǔ)寫病歷導(dǎo)致出現(xiàn)清單記錄、病程記錄與治療不符，時(shí)間寫錯(cuò)涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)書寫病歷，在病人出院時(shí)要完成病歷基本內(nèi)容，供合療科結(jié)算審查；收費(fèi)管理人員依交費(fèi)登記清單；合療專干依病歷、清單審查核定報(bào)銷費(fèi)用項(xiàng)目，有問題的，監(jiān)督整改。按照這樣的程序操作，就不會(huì)出現(xiàn)那么多問題，反之，也就失去了我們要求審查病歷、清單的意義，反覺得成了多余、累贅。審核病歷要建立事前監(jiān)督機(jī)制，隨時(shí)抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導(dǎo)醫(yī)生按規(guī)范要求書寫。醫(yī)院應(yīng)該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見，核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，通過走訪病人，完成對(duì)病人身份的核查、一對(duì)一宣傳和對(duì)臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實(shí)了監(jiān)管，也促進(jìn)了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專干多擔(dān)當(dāng)些責(zé)任，多加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，把按規(guī)范操作、按要求辦事，當(dāng)成一種習(xí)慣。當(dāng)習(xí)慣形成時(shí)，就不覺得是一種負(fù)擔(dān)，工作起來也就會(huì)輕松、愉快，工作生活才會(huì)真正充滿樂趣，充滿意義。 二要審核病歷的完整性。作為一個(gè)診療全過程的記錄，病歷既是醫(yī)生汗水心血的寫照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對(duì)病歷書寫有明確的規(guī)范，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生有按時(shí)、按規(guī)定項(xiàng)目、按規(guī)范要求書寫病歷的責(zé)任和義務(wù)。因此，不要把要求醫(yī)生及時(shí)、按質(zhì)量完成任務(wù)當(dāng)作是一項(xiàng)苛刻要求（發(fā)難），當(dāng)作是外行在內(nèi)行面前的“班門弄斧”，這是醫(yī)生的責(zé)任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首診病程。既有填寫項(xiàng)目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的，不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少反映出醫(yī)生工作不細(xì)心，病歷書寫不認(rèn)真，也說明我們專干未盡到審核的責(zé)任。還有些缺少護(hù)理記錄、醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的印象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。專干在報(bào)審資料之前，必須對(duì)資料按順序做以整理，缺少的要及時(shí)補(bǔ)，不全的及時(shí)完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全。特別是病程記錄。少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡(jiǎn)單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內(nèi)容千篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗(yàn)，大型的檢查，重復(fù)的檢查等沒有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報(bào)銷范圍不得而知。對(duì)病程記錄不詳?shù)模覀冋J(rèn)為是弄虛作假，有些予以扣除。病歷書寫規(guī)范規(guī)定： 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。 因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項(xiàng)目是否齊全，內(nèi)容是否完整，防止出現(xiàn)缺頁少項(xiàng)。 三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應(yīng)符合常規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應(yīng)符合診療常規(guī)，符合人的邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁性別登記為“男”，檢驗(yàn)單上性別登記為“女”，怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時(shí)間與首診病程入院時(shí)間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差10余歲，出院病歷入院時(shí)間從頭改到尾，甚至出院時(shí)才填寫的“病歷首頁”都涂改，怎么解釋？同一時(shí)間既在縣級(jí)醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，醫(yī)囑中輸液2組護(hù)士已執(zhí)行，給誰掛了針？等等，違背了正常人的邏輯思維。這樣的問題就會(huì)引起懷疑，也值得予以懷疑。說明該病例有問題，高度懷疑是冒名頂替、門診掛床！要不就是出笑話。因此，審核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯(cuò)誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等；二要看病程記錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認(rèn)真細(xì)心，只要真實(shí)就不會(huì)出現(xiàn)這樣的問題，出現(xiàn)問題多是造假或補(bǔ)寫病歷，其中以掛床病人為主。個(gè)別醫(yī)院這種情況嚴(yán)重。我們正在調(diào)查，問題查實(shí)后要嚴(yán)懲。 四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費(fèi)的合理性。對(duì)病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥習(xí)慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個(gè)醫(yī)生的診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換了4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用，且不說藥效大小，僅安全性就值得注意。還有一個(gè)病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著48味的口服中藥方來抓藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在博愛門診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點(diǎn)讓人匪夷所思，弄笑話。這其中隱藏著問題，為湊費(fèi)用？！如果是，要堅(jiān)決打擊。當(dāng)然實(shí)現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認(rèn)高血壓史、四項(xiàng)生理指征記錄血壓正常，病程中也無相關(guān)記錄，更無相關(guān)處置措施。那么診斷是怎么來的？這是一個(gè)實(shí)例，類似有診斷無治療，有治療無診斷，無記錄多得是。不是診斷用藥準(zhǔn)確的問題，純屬亂用、濫檢查的問題。這些問題誰檢查，誰把關(guān)。有人說，院長讓我只管合療，病歷審核、質(zhì)量把關(guān)有業(yè)務(wù)組長，那么這就是業(yè)務(wù)組長的水平？合療把關(guān)替得是醫(yī)院把關(guān)，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關(guān)，防止少數(shù)人套取基金損害群眾利益。如果代表了真實(shí)水平，則直接損害患者利益，害群眾多花錢，甚至影響健康，對(duì)人生命不負(fù)責(zé)。還有處置不合理，出院時(shí)還執(zhí)行的是一級(jí)護(hù)理。試想，一級(jí)護(hù)理的要求是什么？半小時(shí)查看一次病人。這樣的病人你敢讓出院?jiǎn)?？是疏忽還是為多收費(fèi)，總之是不應(yīng)該出現(xiàn)的。給大家強(qiáng)調(diào)這些，目的是要讓大家在病歷審核中注意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)，替患者更替醫(yī)院把好關(guān)。 五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性操作的一種行為。病歷審核做到了“及時(shí)、完整、合理、合乎邏輯”也就基本達(dá)到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按病歷書寫規(guī)范操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就是要按要求審核和管理病歷，不出現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東西。我想病歷規(guī)范應(yīng)抓好，1、書寫規(guī)范。病歷不是書法，寫病歷要字跡清楚，用語要規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、完整。2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要有依據(jù)，下診斷要準(zhǔn)確，用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。3、管理規(guī)范。遵守用藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費(fèi)用藥符合10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。4、執(zhí)業(yè)規(guī)范。禁止超范圍執(zhí)業(yè)，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)，無執(zhí)業(yè)資格者不能獨(dú)立從事診療工作、書寫病歷。實(shí)習(xí)進(jìn)修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī)范所要重視的基本內(nèi)容。另外，在病歷審核外，要加強(qiáng)收費(fèi)行為的規(guī)范。防止出現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)。如醫(yī)囑取消仍收費(fèi)。收費(fèi)項(xiàng)目要與醫(yī)囑名稱相一致，新開展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批的不能列入合療報(bào)銷掛靠收費(fèi)。盡量保持收費(fèi)價(jià)格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn)同一項(xiàng)目不同價(jià)，甚至同一病人不同價(jià)現(xiàn)象。如遇特殊情況可與合療辦及時(shí)溝通。 以上五點(diǎn)是我們合療管理中審核病歷的一點(diǎn)體會(huì)，事例都是真實(shí)的，事有出處，有據(jù)可查。沒有發(fā)現(xiàn)的問題可能沒有講到，大家在病歷審核中可再摸索，再完善，再改進(jìn)?？傊?，病歷要審，要會(huì)審，要能審出問題，要通過病歷審核發(fā)現(xiàn)苗頭，知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆，才能有的放矢。縣上通過審核知道那個(gè)醫(yī)院需要特殊指導(dǎo)，你們審核也要知道那個(gè)科室或醫(yī)生需要特殊關(guān)照，你不對(duì)他特殊關(guān)照我們就要對(duì)你特殊關(guān)照。這樣做目的就是為了共同把合療工作搞好，不出亂子。病歷質(zhì)量考核辦法一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動(dòng)；任何一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均只有時(shí)間行為的內(nèi)涵。為確?；A(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對(duì)我院臨床醫(yī)療活動(dòng)，實(shí)施時(shí)間行為程序監(jiān)控考核。二、監(jiān)控及考核項(xiàng)目。 （一）時(shí)間程序：考核10個(gè)點(diǎn) 1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)生診視即刻的時(shí)間。 2、醫(yī)囑開列時(shí)間。 3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。 4、醫(yī)囑修改時(shí)間。 5、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間：長期的以輸液?jiǎn)螢閾?jù)核查，臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查。 6、病程記錄時(shí)間。 7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。 8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。 9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。 10、病人享有病情知情權(quán)，應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時(shí)間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。 以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。 （二）行為程序：考核23個(gè)位點(diǎn)。 1、醫(yī)囑部分：5個(gè)位點(diǎn) （1）開列時(shí)間及簽名確切清楚。 （2）醫(yī)囑符合治療原則。 （3）符合書寫規(guī)范。 （4）不得涂改。 （5）執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。 2、病程記錄部分：18個(gè)位點(diǎn) （1）首次病程須記錄主要癥狀。 （2）首次病程須記錄主要體征。 （3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。 （4）首次病程須明確記錄治療原則。 （5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無署名記錄不合格。 （6）病程記錄每周須有主任查房分析意見。 （7）須記錄主治醫(yī)師分析意見，每周2次。 （8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。 （9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見落實(shí)情況。 （10）反映治療變更動(dòng)因。尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。 （11）有對(duì)各種（類）檢測(cè)單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。 （12）按時(shí)程要求記錄。 （13）診斷術(shù)語以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。 （14）出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。 （15）有與病人及家屬溝通的記錄。 （16）患方拒絕接受診療的記錄。 （17）實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。 （18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。 三、考核辦法。（一）抽檢病歷不少于開放病床位數(shù)的13。 （二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。 （三）受檢科室安排人員參加考評(píng)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流，確認(rèn)。 四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。 （一）考核實(shí)行否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。 (二)住院病歷有下列情況者，實(shí)行單項(xiàng)否決，視為不合格病歷。 診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。 無手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢查和治療同意書、輸血同意書、化療同意書。 術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書未由術(shù)者或第一助手書寫。 搶救病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無搶救記錄；死亡病人無死亡前的搶救記錄，相關(guān)時(shí)間未記錄到分鐘。 診療方案存在重大錯(cuò)、漏。 錯(cuò)貼檢查、化驗(yàn)單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。 輸血病歷無輸血同意書、輸血記錄單、交叉配血單，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查的。 （三）對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎(jiǎng)的2倍。 （四）扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)，不得他用。 （五）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。 （六）門診處方不合格扣20元張。 （七）各種檢查申請(qǐng)單不合格扣20元張。 （八）門診病歷書寫不合格扣20元，不寫扣40元。醫(yī)保辦合療辦簡(jiǎn)介2007-7-20 11:21:59來源：西安市第八醫(yī)院醫(yī)保辦合療辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度1、各科室要認(rèn)真執(zhí)行和宣傳陜西省、西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度，履行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的權(quán)利和義務(wù)。2、嚴(yán)格按照陜西省、西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄及有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴(yán)禁誘導(dǎo)病人使用藥品目錄外藥品及進(jìn)行治療項(xiàng)目外服務(wù)。對(duì)于超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的用藥、治療、診斷必須事先征得參保人員或家屬的同意，且與患者簽訂超基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍醫(yī)患協(xié)議書，此項(xiàng)費(fèi)用總額不得超過住院總費(fèi)用的10，超藥品目錄外藥品總費(fèi)用不得超過藥品總費(fèi)用的2，住院參保患者的藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，應(yīng)嚴(yán)格控制在45以內(nèi)，超過部分按月從科室收入中扣除。3、準(zhǔn)確掌握醫(yī)?；颊叩某鋈朐簶?biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不拒收危重病人，不分解住院次數(shù)、不無故拖延住院時(shí)間。對(duì)參保患者，應(yīng)認(rèn)真對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別，嚴(yán)禁冒名住院、掛名住院現(xiàn)象的發(fā)生。違反規(guī)定，當(dāng)時(shí)人承擔(dān)其全部費(fèi)用，并處以1-2倍的罰款。并取消該科室收治醫(yī)保患者的資格，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。4、認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)政策，各項(xiàng)收費(fèi)合理，嚴(yán)禁分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)。5、嚴(yán)格按照我院與各級(jí)社保部門簽定的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書的內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行上級(jí)主管部門制定的住院患者定額標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于平均費(fèi)用超定額部分按比例從科室當(dāng)月收入中扣除。6、嚴(yán)禁住院期間為參?；颊叨谒幒统鲈簳r(shí)開超標(biāo)準(zhǔn)、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品和醫(yī)囑上分咐的數(shù)量。對(duì)住院患者費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時(shí)限用藥，其費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)師和所在科室全部承擔(dān)。7、嚴(yán)格執(zhí)行參保患者出院帶藥的有關(guān)規(guī)定，一般病人不超過15天，帶藥品種在5種以內(nèi)，金額不超過100元，特殊病人超過30天，帶藥品種在6種以內(nèi)，金額不超過300元。8、定期下科室檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正處理，對(duì)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行情況半年小結(jié)，年終總評(píng)，以利改進(jìn)工作。 醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室及多部門管理制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室工作制度 1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)文件精神。 做好與各級(jí)勞動(dòng)部門和社會(huì)保障部門進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院資格申報(bào)、登記、審核及聯(lián)系工作，與各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，商談雙方之間有關(guān)事務(wù)，對(duì)內(nèi)貫徹執(zhí)行國家及各地市有關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員和參保職工宣傳醫(yī)保政策、監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結(jié)算和報(bào)銷事宜。指導(dǎo)臨床科室對(duì)醫(yī)保患者的診療服務(wù)，對(duì)重大事務(wù)提請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組討論2、著裝整齊、掛牌上崗；不遲到、不早退。 工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，面帶微笑，語言柔和，態(tài)度和藹。 嚴(yán)格規(guī)范工作流程，做到事事有落實(shí)。3、組織本院職工貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，并制定本院相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。4、對(duì)門診首診醫(yī)師確診的住院患者，審核其病種是否符合病種目錄所列疾病，審核人、證實(shí)是否相符，并做好登記工作。5、負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的開支情況，并按各級(jí)醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表按時(shí)報(bào)送，。負(fù)責(zé)完成醫(yī)療保險(xiǎn)患者出院后所需各項(xiàng)報(bào)銷手續(xù)及結(jié)算清單工作。6、負(fù)責(zé)對(duì)參保人員就醫(yī)醫(yī)療過程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過程進(jìn)行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。7、接受各級(jí)勞動(dòng)行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門的關(guān)系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務(wù)人員與參保患者之間的糾紛。8、積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，宣傳解釋有關(guān)規(guī)定，使廣大參保職工和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。9、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者在住院期間特種治療、特種檢查和貴重藥品的審批工作。 10、負(fù)責(zé)全院職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)的審核、收繳、職工慢性病的申報(bào)工作。11、負(fù)責(zé)繳納離休人員醫(yī)保費(fèi)，報(bào)銷離休人員門診及住院醫(yī)療費(fèi)用。12、每年年末，負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)、年檢、年審及總結(jié)工作。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理多部門聯(lián)席工作制度 1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度 （l）做好病歷保存工作，不得丟失。 （2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 （3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。 （4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 2、門診部工作制度 （l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息。 （2）出診醫(yī)師必須按照處方管理辦法進(jìn)行診療，在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門診病歷與處方相符合。 （3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。 （4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。 3、結(jié)算人員工作制度 （1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。 （2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度 （l）按照處方管理辦法進(jìn)行管理。（2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。 （3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。 （4）為檢查提供相應(yīng)處方。 5、醫(yī)務(wù)科工作制度 （l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。 （2）定期組織對(duì)門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。 （4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。 （5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。 6、計(jì)算機(jī)室工作制度 （l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。 （3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。 （4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。 7、物價(jià)部工作制度嚴(yán)格按照西安市物價(jià)局下發(fā)的有關(guān)文件執(zhí)行，及時(shí)準(zhǔn)確提供各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 （l）物價(jià)有專管人員負(fù)責(zé)。 （2）深人學(xué)習(xí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。（3）定期檢查全院收費(fèi)情況，并匯總，通報(bào)。 （4）配合醫(yī)療保險(xiǎn)部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。三、對(duì)參保人員使用西安市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)管理規(guī)定 1、參保人員到醫(yī)院就診時(shí)必須出示手冊(cè)，接診人員要認(rèn)真查驗(yàn)手冊(cè)上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)表單獲按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行診療。 2、如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人手冊(cè)和西安市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單交到院醫(yī)保辦確認(rèn)，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保管理。 3、住院期間手冊(cè)一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借手冊(cè)。確因特殊原因需要外借時(shí)，患者必須繳足所欠住院費(fèi)用，并征得患者所在住院科室相關(guān)責(zé)任人同意后方可借出。借出后要及時(shí)歸還，否則后果由患者自負(fù)。 4、醫(yī)保辦要完整準(zhǔn)確錄人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病門診）的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，并將手冊(cè)上標(biāo)明的“個(gè)人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個(gè)人自付”欄。 5、出院辦理結(jié)算時(shí)，住院處將本次住院的有關(guān)數(shù)據(jù)按要求認(rèn)真抄寫在手冊(cè)上，并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。對(duì)于跨年度住院的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定分別結(jié)算，并分別記錄在手冊(cè)上。 6、因違反手冊(cè)使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費(fèi)用錯(cuò)誤的，將追糾相關(guān)科室責(zé)任。四、單病種管理實(shí)施方案 1、實(shí)施目的：為了降低國家財(cái)政壓力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減輕患者的負(fù)擔(dān)，做到合理用藥、合理治療、合理檢查，用有限的經(jīng)費(fèi)達(dá)到滿意的效果。 2、病種管理的范圍：我院目前單病種管理的范圍僅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型兩種，其管理不包括其合并癥和并發(fā)癥診治費(fèi)用。 3、病種的管理指標(biāo)： （1）單純性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的總住院指標(biāo)控制在人均 4500 元。 （2）藥品所占總費(fèi)用的比例要求達(dá)到60以內(nèi)。 （3）自費(fèi)比例控制在7范圍內(nèi)。 4、實(shí)施措施： （l）廣大醫(yī)務(wù)工作者正確理解、貫徹、執(zhí)行醫(yī)改政策。 （2）各病房參照病毒性肝炎診療方案對(duì)單純性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）進(jìn)行診療。 （3）用藥及診治原則： l）在療效同等的前提下遵循的原則：在有價(jià)格便宜及價(jià)格貴重的藥品中，首選價(jià)格便宜藥品；有國產(chǎn)和進(jìn)口的藥品，首選國產(chǎn)藥品。 2）做到合理用藥、合理檢查，合理治療。 5、保證醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量，做到層層把關(guān)。 （l）各病區(qū)必須保證單病種的病歷質(zhì)量，保證三級(jí)查房，按要求各項(xiàng)指標(biāo)全面到位。 （2）出院當(dāng)日，病歷必須有責(zé)任主治醫(yī)簽字，出院當(dāng)月必須有責(zé)任副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師復(fù)簽。 6、對(duì)單病種病人提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓病人滿意、放心。 7、加強(qiáng)對(duì)單病種的檢查力度： （l）醫(yī)務(wù)科每月對(duì)當(dāng)月單病種住院病歷就合理用藥、合理治療、合理檢查的情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析及反饋。 （2）院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室每月對(duì)各病區(qū)單病種病歷就醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析及通報(bào)。 8、對(duì)單病種管理進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲。五、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理審核無誤后下達(dá)出院。 2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。 3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。 4、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按處方管理辦法及醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)離不開政策的宣傳及培訓(xùn)。 1、政策宣傳制度 （1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。 （2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。 2、培訓(xùn)制度 （1）對(duì)新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。 （2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。（3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。 七、醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目要 求違 紀(jì) 處 罰 標(biāo) 準(zhǔn)1、處方使用 工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品，每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 20 元。2、 用量1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）行動(dòng)不便者兩周量；4）離退休人員慢肝、肝硬化不超過1月量；5）出院帶藥不得超過兩周量。6）急性病嚴(yán)格3天量，超2000元，由科主任簽字把關(guān)。 處方超量每項(xiàng)每超一天扣發(fā)獎(jiǎng)金 10 元。 急性病嚴(yán)格 3 天量，超 2000 元，無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。3、 開藥原則1）不得重復(fù)開藥。兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。 2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。 4）不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。 出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。4、 大額處方管理 不得出現(xiàn)大額處方超（含）500元，特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元5、 處方書寫l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。 2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。 3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范 單位劑量 x 總量每次使用劑量、途徑、用法。 4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 10 元6、 門診病歷l）患者看病必須建門診病歷。 2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。 不建病歷扣獎(jiǎng)金100元，并補(bǔ)齊； 無如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 20 元。7、貴重藥品使用原則 單價(jià)超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。續(xù)表 項(xiàng) 目要 求違 紀(jì) 處 罰 標(biāo) 準(zhǔn)8、“適“字藥使用原則1）“適“字藥在使用中必須符合用藥的標(biāo)準(zhǔn)2）“適”字藥在使用中必須有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。9、自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí)，必須在住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。10、大型檢查 1）凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2）凡進(jìn)行大型檢查必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見。 違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金 50 元。11、貴重醫(yī)用材料使用1）凡使用貴重醫(yī)用材料大于等于500元的檢查時(shí)必須先辦理審批手續(xù)； 2）凡使用貴重醫(yī)用材料時(shí)必須有副主任醫(yī)師以上人員同意使用意見；3)凡使用貴重醫(yī)用材料時(shí)必須在住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。 違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金100元。12、住院費(fèi)用控制指標(biāo)1）醫(yī)?；颊咂骄≡喝招∮?30 天。2）藥費(fèi)占住院總費(fèi)用的比例小于等于60。3）自費(fèi)費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例小于等于7 %。 違規(guī)者經(jīng)查明確屬科室管理不當(dāng)，存在不合理用藥、檢查、治療造成，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)院給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。 13、醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 14、病歷費(fèi)用檢查1）嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對(duì)，以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。 2）嚴(yán)格核對(duì)檢查單、化驗(yàn)單是否回報(bào)，以回報(bào)的報(bào)告單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此請(qǐng)及時(shí)追回報(bào)告結(jié) 果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時(shí)取消其收費(fèi)。 3）出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上，否則拒報(bào)。 對(duì)于檢查病歷中出現(xiàn)不符的經(jīng)費(fèi)，并給醫(yī)院造成不良影響者，扣發(fā)的金額參照我院物價(jià)部門制定的處罰標(biāo)準(zhǔn)。15、單病種管理單純性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的總住院費(fèi)用指標(biāo)控制在人均 4500 元。未達(dá)標(biāo)的病區(qū)，當(dāng)月扣除超支部分金額的獎(jiǎng)金；連續(xù)三個(gè)月仍未達(dá)標(biāo)的病區(qū)，視情節(jié)嚴(yán)重程度，醫(yī)院給予該科室及科主任相應(yīng)的處罰。16、不許出現(xiàn)作假情況l）用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等）。 2）不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。 發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況扣發(fā)所在科室獎(jiǎng)金，嚴(yán)重者給予行政處罰。 住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度一、住院醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份確認(rèn)制度1、醫(yī)療保險(xiǎn)身份確認(rèn)證明：患者本人的西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。 2、即時(shí)從網(wǎng)絡(luò)版下載黑名單。 3、最終確認(rèn)醫(yī)保身份部門：醫(yī)保辦。 4、患者住院期間，其西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)交付到醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時(shí)，需補(bǔ)足押金，否則一律不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險(xiǎn)住院押金管理規(guī)定 1、手續(xù)齊全時(shí)，住院處可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求按照醫(yī)療保險(xiǎn)的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元人次）：急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重癥肝炎患者8000元。其它疾病參照以上相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 2、住院期間根據(jù)病情及用費(fèi)情況進(jìn)行追收押金。 3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)：l）該患者在住院期間的自費(fèi)金額押金。 2）自費(fèi)使用藥品、自費(fèi)進(jìn)行檢查、治療及其他費(fèi)用的全部金額。 3）使用部分自負(fù)藥品10的金額。 4）進(jìn)行大型檢查自己負(fù)擔(dān)8的金額。5）使用超過500元的大型材料、一次性進(jìn)口器材等50的金額。 6）當(dāng)年住院費(fèi)用超過17萬元后，其以上部分由個(gè)人自己先墊付的費(fèi)用。故押金要收取17萬元以上部分的全部金額。 7）當(dāng)年統(tǒng)籌報(bào)銷范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)20的金額。 8）當(dāng)年住院超過當(dāng)年統(tǒng)籌后以上費(fèi)用30的金額。三、醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度 1、患者住院后，首診負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員首先要察看計(jì)算機(jī)內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險(xiǎn)患者。 2、通知患者將西安市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)立即送到院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險(xiǎn)身份。 3、經(jīng)確認(rèn)后的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，其押金金額可以出現(xiàn)負(fù)數(shù)，當(dāng)住院押金不夠時(shí)，仍可進(jìn)行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費(fèi)用要全額繳足，押金按照100收取，不能出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。 4、科室有責(zé)任對(duì)確認(rèn)身份的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)欠費(fèi)及押金不足的患者進(jìn)行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費(fèi)情況后，應(yīng)立即采取措施，通知病人交費(fèi)，如不交費(fèi)可采取控制欠費(fèi)的措施。凡因科室管理不當(dāng)造成欠費(fèi)，其欠費(fèi)金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與追收。 5、參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超過90天發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每90天為一個(gè)結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院；超過6個(gè)月時(shí)，由主管醫(yī)師填寫“醫(yī)療保險(xiǎn)住院超6個(gè)月登記審批表”，到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室蓋章，再交患者報(bào)市、區(qū)醫(yī)保中心審批，并再重新辦理上述繳費(fèi)手續(xù)。門診三種特殊?。I透析、惡性腫瘤放化療、腎移植術(shù)后抗排異藥物治療）的醫(yī)療費(fèi)用，每360天視為一個(gè)結(jié)算期。 6、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進(jìn)行出院結(jié)算。滿一個(gè)住院結(jié)算周期后，患者必須辦理住院新結(jié)算周期并重新確認(rèn)醫(yī)療保險(xiǎn)身份，重新根據(jù)病情收取這一周期住院押金。 7、出院結(jié)算時(shí)，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險(xiǎn)身份進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的分割結(jié)算。未確認(rèn)身份者，按照住院費(fèi)用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)協(xié)議管理規(guī)定 醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費(fèi)的項(xiàng)目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費(fèi)協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費(fèi)內(nèi)容如下： 1、使用自費(fèi)藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費(fèi)檢查、治療的項(xiàng)目。 2、使用西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中部分自費(fèi)藥品，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10的費(fèi)用。 3、進(jìn)行彩超及單價(jià)超過200元（含200元）的大型檢查，個(gè)人負(fù)擔(dān)30的金額。 4、使用單價(jià)超過或含500元的一次性貴重醫(yī)用材料等個(gè)人負(fù)擔(dān)50的金額。五、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診管理制度 1、轉(zhuǎn)診范圍：住院期間因我院醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限必須轉(zhuǎn)院的，可以開具轉(zhuǎn)診單。但因進(jìn)行肝移植等自費(fèi)項(xiàng)目的原因需要轉(zhuǎn)診的一律不予開具轉(zhuǎn)診單。 2、轉(zhuǎn)診辦法：符合轉(zhuǎn)診條件由經(jīng)治醫(yī)生填寫西安市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單，需一式兩份。轉(zhuǎn)診單必須經(jīng)科主任同意并簽字，交院醫(yī)保辦審核蓋章后方可生效。 3、轉(zhuǎn)診去向：轉(zhuǎn)往患者醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)上選定的衛(wèi)生系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)院；轉(zhuǎn)往其他同級(jí)或以上非傳染病?？贫c(diǎn)醫(yī)院。六、醫(yī)?；颊呤褂盟幤饭芾碇贫?醫(yī)保用藥報(bào)銷范圍以市醫(yī)保中心認(rèn)定的藥品目錄為準(zhǔn)，但同時(shí)具備下列條件： 1、需個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥品、“適”“限”字藥品、限醫(yī)師級(jí)別開具的藥品及單獨(dú)管理藥品要按相應(yīng)規(guī)定使用。2、無上述規(guī)定的藥品一律按該藥品說明書使用。 3、上級(jí)醫(yī)保中心對(duì)個(gè)別規(guī)定有變更時(shí)，醫(yī)保辦將另行通知。 4、住院期間因病情需要使用的醫(yī)保藥品而我院無此品種時(shí)：必須由科室主任與藥劑科聯(lián)系解決，凡患者自己外購的藥品，不能從醫(yī)保費(fèi)用中結(jié)算（即不能從住院費(fèi)用中入帳），其費(fèi)用自理。七、醫(yī)?；颊咴和鈺?huì)診及院外檢查管理規(guī)定 因病情需要進(jìn)行院外專家會(huì)診或需要進(jìn)行外出檢查治療（必須是我院未開展的項(xiàng)目）時(shí)，需辦理下述手續(xù)： 1、首先由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院患者外出（外請(qǐng)）化驗(yàn)、檢查、治療審批單（在院醫(yī)保辦領(lǐng)?。┰敿?xì)填寫患者一般情況、病情簡(jiǎn)介及申請(qǐng)項(xiàng)目及申請(qǐng)?jiān)?，科主任簽字后?bào)送醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦，經(jīng)以上科室人員簽字同意后才能實(shí)施外出檢查、治療，急診或節(jié)假日期間可先實(shí)施后審批。 2、選擇外檢治療醫(yī)院：患者自己手冊(cè)上選定的三級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 3、外出前要與患者簽訂協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容：在外院所發(fā)生的費(fèi)用可能由于種種原因不能報(bào)銷；由患者自己承擔(dān)外診期間可能發(fā)生的一切意外；通知患者外出交費(fèi)時(shí)索要發(fā)生費(fèi)用的明細(xì)單及價(jià)格，否則費(fèi)用將不能報(bào)銷。 4、辦好以上手續(xù)，患者外出檢查治療或會(huì)診費(fèi)先由患者自己墊付。 5、外檢后，請(qǐng)患者將所進(jìn)行的外檢化驗(yàn)單或報(bào)告單交給主管醫(yī)師收入病歷中，收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)交到醫(yī)保辦審核后，按規(guī)定程序入帳。 6、入帳時(shí)涉及的部門較多，完成此項(xiàng)工作一般需要3天時(shí)間，請(qǐng)相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真履行該項(xiàng)條款，杜絕在出院前一天及出院當(dāng)天實(shí)施入帳手續(xù)。 八、醫(yī)?；颊吒淖≡翰v中姓名管理規(guī)定 1、患者入院辦理住院病歷時(shí)，住院處及病案室要對(duì)患者姓名及醫(yī)保身份進(jìn)行把關(guān)。醫(yī)保辦確認(rèn)醫(yī)保身份時(shí)再次對(duì)患者姓名及醫(yī)保身份進(jìn)行核實(shí)。 2、病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中對(duì)病人的全面記錄和總結(jié)，是醫(yī)保身份的依據(jù)，也同時(shí)為司法部門工作提供真實(shí)、可靠的依據(jù)，因此要求醫(yī)師以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真書寫病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。（1）如果住院病人及家屬要求更改姓名時(shí)，需履行以下程序：必須持單位介紹信、個(gè)人身份證、戶口本及患者本人的西安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)到醫(yī)保辦進(jìn)行核實(shí)、審批、備案。（2）病歷上原用的姓名不予以更改，并進(jìn)行結(jié)算；自審批后的病歷啟用新姓名。西安市第八醫(yī)院對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行報(bào)銷直通車 我院于11月1日開始對(duì)全市十區(qū)縣（雁塔、長安、臨潼、未央、戶縣、灞橋、周至、藍(lán)田、閻良、高陵）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者執(zhí)行“報(bào)銷直通車”。即以上區(qū)縣病人在我院住院在出院時(shí)可直接在我院領(lǐng)取合療補(bǔ)償款。因合作醫(yī)療基金是由各區(qū)縣籌集，所以在補(bǔ)償比例上各有不同，具體報(bào)銷補(bǔ)償如下： 灞橋區(qū)合療患者報(bào)銷比例起付線：1000元/人/年2000元 35 20018000元 408001元 45每人每年補(bǔ)助的最高限額為1萬元。 藍(lán)田縣合療患者報(bào)銷比例起付線：1000元/人/