各科室自評表.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理 1.1.1 C 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標。 符合 不符 符合 1.1.2 C 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。 不符 符合 1.1.3 B 進行醫(yī)療質(zhì)量考核，并有記錄。 不符 符合 1.1.4 A 對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。 不符 醫(yī)療技術(shù)管理 1.2.1 C 有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批符合 程序。 不符 C 有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。 符合 1.2.2 不符 符合 1.2.3 C 主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 不符 符合 1.2.4 C 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 不符 符合 1.2.5 B 有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自不符 開展手術(shù)的案例。 符合 A 主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。 1.2.6 不符 臨床路徑 1.3.C 有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。有臨床路徑管理委員會符合 1 和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。 不符 1.3.C 將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要符合 2 內(nèi)容。醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責、分工明確，有多部門間和科室不符 間的協(xié)調(diào)機制。 C 有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)1.3.符合量管理標準。 3 不符 C 有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。 1.3.符合 4 不符 1.3.符合B 有對執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。 5 不符 1.3.A 有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。 符合 6 不符 住院診療規(guī)范 1.4.C 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。符合 1 （1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢不符 查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 C 應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 符合1.4.不符 2 符合1.4.C 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 不符 3 符合1.4.B 平均住院日達到控制目標。對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管不符 4 理規(guī)定。 符合1.4.A 根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。 不符 5 手術(shù)治療管理 1.5.1 C 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1)住院重點手術(shù)總例數(shù)、符合 死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。(2)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。(3)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)不符 風險評估表”的要求分類）。(4)圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 C 定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 符合 1.5.2 不符 符合 1.5.3 C 有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。(1) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄不符 于病歷之中。(2)手術(shù)前應向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 B 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。 1.5.4 符合 不符 符合 1.5.5 A 各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。 不符 符合 1.5.6 A 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。 不符 麻醉管理 1.6.C 麻醉后復蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。 符合 1 不符 1.6.C 麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。 符合 2 不符 1.6.C 復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室符合 3 配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。 不符 1.6.B 對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。 符合 4 不符 1.6.符合B 對設施設備進行定期維護。 5 不符 1.6.符合A 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。 6 不符 急診管理、 1.7.C 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定，相關(guān)科室與人員均符合 1 能知曉與遵循。主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 不符 1.7.C 醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標。科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，符合 2 有持續(xù)改進效果的記錄。 不符 1.7.C 有相關(guān)工作統(tǒng)計指標：(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。 (2) 進入急診搶救符合 3 室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。(3) 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。(4)急診高?；颊卟环?（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。(5) 急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。(6) 對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。 C 急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)1.7.符合節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小4 不符 于60分鐘。 C 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。 1.7.符合 5 不符 1.7.符合C 實施急診患者優(yōu)先住院的機制與制度，實施急診分區(qū)救治。 6 不符 1.7.符合B 有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整， 7 不符 持續(xù)改進會診質(zhì)量。 符合 1.7. A 主管部門履行監(jiān)管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施。 重癥醫(yī)學管理 1.8.C 有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 符合 1 不符 1.8.符合C 有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。 2 不符 1.8.符合C 對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。 3 不符 1.8.C 有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關(guān)指標、非預期的24/48小符合 4 時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（）的發(fā)生率、中心靜脈導管相不符 關(guān)性血行性感染率、導尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 C 有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。 符合1.8.不符 5 符合1.8.C 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%；抗菌藥物合理使用率90%；疾病嚴重程度不符 6 評估率達100%。 符合1.8.B 有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 不符 7 符合1.8.A 落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。 不符 8 護理管理 1.9.C 有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制。 符合 1 不符 1.9.C 有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護理人員知曉率100% 符合 2 不符 1.9.C 根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。 符合 3 不符 1.9.符合C 優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率50%。 4 不符 1.9.符合B 根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作 5 不符 中的責任制。 1.9.符合A 依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。 6 不符 藥事與藥物使用管理 1.10.C 藥事管理組織有抗菌藥物管理小組。召開抗菌藥物管理小組會議4次/年。 符合 1 不符 1.10.符合C 有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的 2 不符 監(jiān)測與評價分析報告。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。 1.10.C 根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不符合 3 超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1) 門診患者抗菌藥物使用率20% 不符 (2) 住院患者抗菌藥物使用率60% C 參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。 符合1.10.不符 4 符合1.10.C 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律不符 5 法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。有“特殊管理藥品”的應急預案。 符合1.10.C “特殊管理藥品”有安全設施。有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理不符 6 的制度與程序，有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。 B 藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次。各相關(guān)科室有相應的1.10.符合“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。 7 不符 A “特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。 1.10.符合 8 不符 輸血管理 1.11.C 醫(yī)院有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、符合 1 有效、科學用血。 不符 1.11.C 醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。 符合 2 不符 1.11.符合C 輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。 3 不符 1.11.符合C 制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規(guī)范與流程。 4 不符 1.11.符合C 在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 5 不符 1.11.符合C 輸血全過程的信息應及時、完整記錄于病歷中。 6 不符 1.11.符合B 輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應及時處理。 7 不符 1.11.符合A 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。 8 不符 醫(yī)院管理 1.12.1 C 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。 符合 不符 符合 1.12.2 C 手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。 不符 符合 1.12.3 C 醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率100%。 不符 符合 1.12.4 B 有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。 不符 符合 1.12.5 A 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%。 不符 病歷病案管理 1.13.1 C 對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。 符合 不符 符合 1.13.2 C 疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。 不符 符合 1.13.3 C 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。 不符 符合 1.13.4 C 有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 不符 符合 1.13.5 C 病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。 不符 符合 1.13.6 B 臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。 不符 符合 1.13.7 A 有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。 不符 查對制度 2.1.1 C 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對符合 程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 不符 C 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號符合 2.1.2 作為識別的唯一依據(jù)）。 不符 C 護理操作嚴格執(zhí)行三查七對制度（三查：操作前查、操作時查、操作后查；七對：查對床號、查對符合 2.1.3 姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對方法）。 不符 C 對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，推廣使符合 2.1.4 用“腕帶”識別患者身份。 不符 B 各科室嚴格執(zhí)行查對制度。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 符合 2.1.5 不符 符合 2.1.6 B 科室有轉(zhuǎn)科交接登記。 不符 2.1.7 A 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、符合 無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 不符 手術(shù)安全核查制度 2.2.C 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 符合 1 不符 2.2.符合C 實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全 2 不符 核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 C 準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度2.2.符合規(guī)定的流程，再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正3 不符 確記錄。 C 手術(shù)安全核查項目填寫完整。 2.2.符合 4 不符 2.2.符合B 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 5 不符 2.2.符合A 手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。 6 不符 處理醫(yī)療安全制度 2.3.C 有醫(yī)療安全事件的報告制度與流程。 符合 1 不符 2.3.符合C 有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全事件。 2 不符 2.3.符合C 醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 3 不符 2.3.符合C 有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，并向相關(guān)機 4 不符 構(gòu)上報。 2.3.符合B 對醫(yī)療安全事件有分析，采取防范措施。 5 不符 2.3.符合A 建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 6 不符 預約診療服務 3.1.C 醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。 符合 1 不符 3.1.符合C 有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調(diào)工作。門診實行分時段預約診療服務。 2 不符 3.1.符合C 有預約診療工作制度和規(guī)范流程及信息化預約管理平臺。有方便患者獲取的門診 3 不符 和預約服務公開的醫(yī)療信息。 3.1.符合C 有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。 4 不符 3.1.符合C 專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。 5 不符 3.1.符合C 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。 6 不符 3.1.符合B 有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。 7 不符 3.1.符合A 不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量50%以上。 8 不符 門診流程服務 3.2.1 C 有門診管理制度并落實。流程合理、有序、連貫、便捷。 符合不符 符合不3.2.2 C 有導診和咨詢服務，幫助患者及時有效就診。 符 符合不3.2.3 C 有各種便民措施。開放節(jié)假日門診、夜間門診，實行無休日門診。 符 3.2.4 C 針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。有縮短患者等候時間的措施。 符合不符 C 有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，并切實落實。 符合不3.2.5 符 符合不3.2.6 C 有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、繳費，或科室、診室直接掛號，自助掛號等符 服務。 符合不B 以多種方式公開出診信息，并及時更新。保障醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案3.2.7 符 并及時告知患者。 符合不A 普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。 3.2.8 符 急診綠色通道管理 3.3.C 有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。 符合 1 不符 3.3.符合C 落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。 2 不符 3.3.符合C 落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。 3 不符 3.3.符合C 急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 4 不符 3.3.符合B 建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120 5 不符 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。 A 有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與3.3.符合衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)6 不符 療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料。 就診環(huán)境管理 4.1.C 有咨詢服務臺，專人服務，相關(guān)人員應熟知各服務流程。實行“首問負責制”。 符合 1 不符 4.1.符合C 有醫(yī)院就診指南。有醫(yī)院建筑平面圖。有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。有明顯的 2 不符 識別與路徑標識，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符，并根據(jù)服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。 4.1.C 有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施，符合 3 標識醒目。 不符 4.1.C 有為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務。 符合 4 不符 4.1.符合B 有通暢無障礙的救護車通道。 5 不符 4.1.符合A 有預防意外事件的措施與警示標識。 6 不符 保障患者合法權(quán)益 4.2.1 C 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 符合不符 符合不4.2.2 C 醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和符 醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 符合不C 醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 4.2.3 符 符合不4.2.4 B 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 符 符合不4.2.5 B 對醫(yī)務人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓，醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患符 者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。 符合不A 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 4.2.6 符 投訴管理 4.3.1 C 有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時限符合不并得到嚴格執(zhí)行。 符 C 實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。 符合不4.3.2 符 符合不4.3.3 C 通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公符 布上級部門投訴電話。 符合不C 規(guī)范投訴處理程序。有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。 4.3.4 符 符合不4.3.5 B 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。有法律顧問、律師提供相關(guān)法律符 支持。 符合不A 相關(guān)人員熟悉流程并履行相應職責。有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。 4.3.6 符 開展多種形式公益活動 4.4.C 有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保符合 1 健等公益性活動。 不符 4.4.C 有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。 符合 2 不符 4.4.符合B 開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性 3 不符 活動有定期效果評價，持續(xù)改進。 4.4.符合A 開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。 4 不符 依法執(zhí)業(yè) 5.1.C 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管符合 1 理的相關(guān)制度。 不符 5.1.C 創(chuàng)建周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)符合 2 不良行為記錄或發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故。 不符 5.1.C 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取符合 3 得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)诓环?支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。 C 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指5.1.符合導下執(zhí)業(yè)。 4 不符 C 無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。 5.1.符合 5 不符 信息管理 5.2.1 C 有臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺。 符合不符 符合不5.2.2 C 平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助符 臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。 符合不C 平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。 5.2.3 符 符合不5.2.4 B 規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達，支持臨床文檔架構(gòu)（）。 符 符合不5.2.5 B 有門診預約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)。 符 符合不5.2.6 A 信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術(shù)解決方案有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相符 關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。 醫(yī)德醫(yī)風管理 5.3.C 有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系。 符合 1 不符 5.3.符合C 有貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范具體措施。 2 不符 5.3.符合C 有主管部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。有醫(yī)德醫(yī)風考評方案和量化標準，定期 3 不符 對醫(yī)務人員進行考評。 5.3.符合C 嚴格執(zhí)行首診負責制（主診負責制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度， 4 不符 文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。 5.3.C 不索取和非法收受患者財物，不利用職業(yè)之便謀取不正當利益，不收受藥企回扣、符合 5 提成，不參加其安排、組織或支付費用的營業(yè)性娛樂活動。不違規(guī)參與醫(yī)療廣告不符 宣傳和藥品、器械促銷，不倒賣號源。監(jiān)督管理有成效，無違