脊髓損傷常見并發(fā)癥及預(yù)防.doc

脊髓損傷常見并發(fā)癥及預(yù)防一、疼痛絕大部分脊髓損傷患者在損傷平面以下均有不同程度的感覺異常，部分感覺異?？梢员憩F(xiàn)為疼痛，公認(rèn)的統(tǒng)計是：1/31/2脊髓損傷患者有疼痛，其中1020達(dá)到嚴(yán)重程度并影響日常生活，5最嚴(yán)重者需要手術(shù)治療。臨床多數(shù)情況下醫(yī)生們稱之為“中樞性疼痛”，有的將截癱以下部分的疼痛稱之為“幻痛”。預(yù)防性措施 ：感染、褥瘡、痙攣、膀胱和腸道問題、急劇溫度變化、吸煙、情緒波動等因素都可誘發(fā)疼痛，所以應(yīng)積極避免或處理這些因素。保持良好的營養(yǎng)及衛(wèi)生狀態(tài)，正確地處理骨折和軟組織損傷、適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動，以及正確的體位，都有助于避免疼痛的發(fā)生或治療。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以預(yù)防肩袖損傷和肩周炎的發(fā)生。 二、痙攣脊髓損傷在受傷后數(shù)周即可出現(xiàn)肌肉緊張（醫(yī)學(xué)中稱之為“痙攣”）。痙攣可出現(xiàn)在肢體整體或局部，亦可出現(xiàn)在胸、背、腹部肌肉。在對痙攣的治療之前，需要明確治療的必要性，并非所有的肌痙攣都需要治療。有的痙攣對患者是有利的，比如：股四頭肌痙攣有助于患者的站立和行走，下肢肌痙攣有助于防止直立性低血壓，四肢痙攣有助于防止深靜脈血拴的形成。但嚴(yán)重的肌痙攣對運(yùn)動功能造成嚴(yán)重障礙，緩解肌痙攣可明顯地提高活動能力。需要指出的是：有時緩解肌痙攣的目的主要是減輕不適、便于護(hù)理和保健，這時的肌痙攣解除并不意味著功能恢復(fù)。治療和護(hù)理手段有以下幾個方面：（1） 解除誘因： 在治療痙攣之前，盡量解除增加痙攣的各種誘因，如：尿路感染、褥瘡、骨折、嵌甲等。解除誘因后，痙攣往往會明顯減輕。（2） 冷療或熱療： 可使肌痙攣一過行放松，也可緩解疼痛。（3） 水療： 溫水浸浴有利于緩解肌痙攣，溫度宜在2730度;。（4） 主動運(yùn)動： 作痙攣肌的拮抗肌適度的主動運(yùn)動，對肌痙攣有交替性抑制作用。（5） 被動運(yùn)動與按摩： 深入而持久的肌肉按摩，或溫和地被動牽張痙攣肌，可降低肌張力，有利于系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。（6） 肌電生物反饋： 利用松弛性肌電生物反饋可以有助于放松痙攣肌。（7） 功能性電刺激： 對屈肌痙攣者電刺激其伸肌群，有利于痙攣肌放松，電刺激配合肉毒毒素注射治療更有效。（8） 藥物治療： 目前有效的藥物是巴氯氛 (化學(xué)名為：氯苯氨丁酸，baclofen)，每片10mg?？诜r，由半片（5mg）開始，每日三次。以后每隔三天增加半片，到有效劑量后維持。成人一般要吃到80100mg，才能出現(xiàn)止痙效果，而且藥堅持長期服用。肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必須由醫(yī)生操作）。也是目前常用的方法。（9） 手術(shù)： 雙下肢嚴(yán)重痙攣可選擇手術(shù)治療，進(jìn)行“脊神經(jīng)后根切斷術(shù)”。 三、泌尿系并發(fā)癥脊髓損傷患者容易反復(fù)發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石，處理不當(dāng)，可以嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，長時間后可以導(dǎo)致腎功能不全。 (1) 泌尿系感染 其主要原因是排尿障礙導(dǎo)致殘余尿量多，膀胱排尿不暢，或是持續(xù)性導(dǎo)尿引流引起逆行感染。因此要教育患者認(rèn)識到間歇導(dǎo)尿，定期監(jiān)測殘余尿量的重要意義。另外堅持站立訓(xùn)練，保持會陰部衛(wèi)生，定時適量飲水，保持每日尿量不少于1000ml，養(yǎng)成規(guī)律作息的習(xí)慣，均衡飲食，都有利于預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生。每月或每月數(shù)次定期尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系感染。如果患者突然發(fā)燒，尿液渾濁，色澤異常有異味，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。泌尿系感染一旦發(fā)生，首要的處理措施是留置導(dǎo)尿管，開放導(dǎo)尿，持續(xù)引流；適當(dāng)輸液并增加飲水量，利用尿液對膀胱的沖洗作用，排出菌尿。抗生素首選阿米卡星，若用三天后體溫不降，根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏的結(jié)果，選用抗菌素。發(fā)生泌尿系感染時，還可利用超短波和微波治療，有助于消除炎癥。 (2) 泌尿系結(jié)石 脊髓損傷患者由于飲水偏少，尿液濃縮，長期臥床下肢不負(fù)重，骨鈣丟失經(jīng)腎排泄增加，長期留置導(dǎo)尿管，反復(fù)泌尿系感染等因素，因而患者容易發(fā)生泌尿系結(jié)石。因此應(yīng)鼓勵患者盡量增加站立時間，避免長期留置導(dǎo)尿管，多飲水增加尿量和鈣的排泄。產(chǎn)生結(jié)石時可用碎石方法進(jìn)行治療，每隔46月行腎臟、膀胱B超檢查，每年行靜脈腎盂造影或腹部平片檢查，都有利于早期發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石并及時處理。 四、異位骨化異位骨化是指在解剖上不存在骨的部位有新骨形成，可能與失神經(jīng)有關(guān)，也可能與不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動有關(guān)。此并發(fā)癥的好發(fā)部位是髖、膝、肩、肘。多發(fā)生于傷后14個月內(nèi)，在受損水平以下，局部出現(xiàn)紅、腫、熱，有的患者感疼痛，或伴全身低熱。腫脹之后變硬，在皮下形成較硬的團(tuán)塊，急性期血沉、AKP、CPK升高，約兩周后X線檢查可發(fā)現(xiàn)新骨形成。脊髓損傷后患者防治異位骨化應(yīng)從以下幾方面著手： 1、家屬、護(hù)理人員或治療師在活動患者的關(guān)節(jié)時，應(yīng)注意動作輕柔，不要粗暴用力，避免肌肉或關(guān)節(jié)軟組織的牽拉傷。 2、如果確定發(fā)生異位骨化，運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)避免造成疼痛，否則會加重病情。 3、早期局部冰水冷敷，減輕局部的炎癥反應(yīng)。理療亦可減輕局部癥狀。 4、早期預(yù)防骨化的藥物可用didronel ，該藥與鈣離子有高的親和力，主要集中在代謝活躍的骨骼處，防止軟骨的骨化。用法：前兩周給20mg/kg/每天，后改為10mg/kg/每天，可用10周，早餐前1小時一次口腹，副作用有胃腸道反應(yīng)。 5、如果骨化已經(jīng)發(fā)生，限制了關(guān)節(jié)的活動，在骨化成熟后可以考慮手術(shù)切除。骨化成熟的時間大概需要18個月，過早的手術(shù)會導(dǎo)致骨化復(fù)發(fā)和加重。術(shù)后可早期開始輕柔的被動關(guān)節(jié)活動。術(shù)后仍可用didronel，10mg/kg/每天，連續(xù)12個月。 五、體溫調(diào)節(jié)障礙脊髓損傷后（尤其是頸髓完全性損傷患者）體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)失去控制，因而體溫易受環(huán)境溫度的影響而變化。環(huán)境溫度降低時患者可出現(xiàn)畏寒，甚至寒顫，之后體溫升高；環(huán)境溫度升高時患者可出現(xiàn)發(fā)熱。體溫的不穩(wěn)定和急劇變化，可造成患者全身不適，如：頭痛、乏力、神差、肢體疼痛和痙攣加重等。但體溫調(diào)節(jié)障礙應(yīng)注意和呼吸道、肺部、泌尿系、褥瘡等感染所引起的畏寒發(fā)熱相鑒別。預(yù)防患者體溫調(diào)節(jié)障礙應(yīng)從以下幾方面注意： 1、保持皮膚干燥，清潔衛(wèi)生時，防止受涼。 2、天氣寒冷時，及時給患者增加衣服和被褥，注意身體保暖。 3、天氣炎熱時注意幫助患者散熱。高熱時用藥效果不佳，以物理降溫為主。 4、體溫調(diào)節(jié)障礙時，在經(jīng)過正確的處理后，體溫很快可恢復(fù)正常。如出現(xiàn)持續(xù)體溫升高不降，應(yīng)考慮感染存在，及時上醫(yī)院確診并處理。 六、深靜脈血栓脊髓損傷病人長期臥床，靜脈血流緩慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深靜脈血栓形成，造成血流困難而使下肢（包括足）腫脹，有的病人有低熱出現(xiàn)。脊髓損傷病人發(fā)生率為：12.5-58%。 如果出現(xiàn)一側(cè)大腿腫脹，應(yīng)考慮深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)采取以下措施： 1、停止腫脹下肢活動 將下肢輕度抬高（1015）。并且請醫(yī)生檢查，必要時，給予輸液和加用抗血凝藥物。 2、控制炎癥 使用有效抗生素，局部可使用抗生素電離子導(dǎo)入、紫外線照射和超短波等。 3、平時注意下肢活動（被動活動） 減少平臥時間，睡眠時稍抬高下肢，一些適宜的病人可用每日服阿斯匹林50100mg一次，以預(yù)防血液凝集。 4、促進(jìn)血液回流 使用彈力襪和彈性腹帶促進(jìn)血液回流。 5、需相鑒別 是否肌肉或肌腱撕裂傷：損傷多由于被動活動時，過度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血腫脹，且局部皮膚呈現(xiàn)紫色。只要出現(xiàn)損傷，即應(yīng)減少下肢活動，但不宜長久不活動，否則亦同樣會造成血腫后骨化，影響關(guān)節(jié)活動。一般情況下，停止一周活動，以后逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。 七、心血管功能障礙損傷發(fā)生在胸6平面以上的患者，由于交感神經(jīng)完全失去高級神經(jīng)中樞的控制，人體的應(yīng)急能力和血管舒縮功能異常，損傷在胸6平面以下的會導(dǎo)致部分交感神經(jīng)失控。高位截癱或四肢癱患者最容易發(fā)生低血壓和心動過緩。 1、心律失常 常見心動過緩、室上性心律失常、原發(fā)性心臟驟停，主要防治措施有： 維持呼吸功能，保持血氧含量，避免低氧血癥。 減輕心臟負(fù)荷，給予必要的心理治療、止痛、減少應(yīng)急。 減少能量的消耗，注意排便、排尿的用力程度。 保持足夠的血容量，維持水電解質(zhì)平衡，測定24小時出入水量，保證重要臟器灌注和心臟功能。 避免刺激迷走神經(jīng)。 吸痰或處理氣管插管時動作輕柔，可先吸氧后吸痰。 翻身要小心，避免過分刺激。 心動過緩時，可酌情用阿托品或麻黃素。 發(fā)現(xiàn)心律失?；蚣韧行呐K病史應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 針對心律失常選擇適當(dāng)藥物治療。 2、體位性低血壓 常見于損傷后剛開始恢復(fù)活動時，防治措施有： 逐步抬高床頭，延長坐位時間。 腹部采用彈性腹帶，減少腹腔血液淤滯。 采用站立傾斜床，訓(xùn)練站立。 坐輪椅時，腰要前傾有助于緩解體位性低血壓。 必要時使用升壓藥多巴胺等。 避免焦慮情緒。