變更藥品經(jīng)營許可證申請審查表.doc

變更藥品經(jīng)營許可證申請審查表申請單位名稱 (章)許可證號聯(lián)系人聯(lián)系電話申請變更事項內(nèi)容成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審查意見經(jīng)辦人年 月 日（蓋章）備注說明：本表填寫一式二份；涉及變更地址、增加經(jīng)營類別和范圍的需三份申請表。成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局合并審批申請表申請時間： 年 月 日申請人（蓋章）聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營許可證編號GSP認證證書編號食品經(jīng)營許可證編號申 請 事 項（在具體事項前打）藥品經(jīng)營許可證核發(fā) 換發(fā) 遺失補辦 注銷變更企業(yè)名稱 注冊地址 法定代表人 企業(yè)負責人 質(zhì)量負責人 經(jīng)營范圍 倉庫地址GSP認證首次認證 重新認證 專項檢查食品流通許可證核發(fā) 換發(fā) 遺失補辦 注銷變更企業(yè)名稱 注冊地址 法定代表人 企業(yè)負責人 經(jīng)營范圍 填表說明：1、申請人提出合并申請時，根據(jù)申請內(nèi)容在具體事項前打；2、申請人提出核發(fā)申請時，可不填寫相關(guān)許可證編號；3、申請表一式二份。 申辦藥品經(jīng)營許可證審查表成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審核意見 年 月 日（蓋章）成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審批意見年 月 日（蓋章）核準的項目及內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營類別經(jīng)營范圍許可證編號許可證有效期自 年 月 日至 年 月 日注：此表一式二份，適用于零售企業(yè)，企業(yè)名稱、注冊地址、倉庫地址、法定代表人、企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、經(jīng)營方式、經(jīng)營類別、經(jīng)營范圍由申請人按照申請籌建審批時的相關(guān)內(nèi)容填寫。換發(fā)藥品經(jīng)營許可證申請審查表原許可證許可的項目及內(nèi)容企業(yè)名稱經(jīng)營地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營類別經(jīng)營范圍許可證編號許可證有效期成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局審批意見年 月 日（蓋章）換發(fā)核準的項目及內(nèi)容企業(yè)名稱經(jīng)營地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營類別經(jīng)營范圍許可證編號許可證有效期此表一式二份，適用于零售企業(yè)，原許可證許可的項目及內(nèi)容由申請人填寫。受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書 申請單位： (公章)填報日期 年 月 日受理日期： 年 月 日企業(yè)名稱地 址郵 編經(jīng)營方式經(jīng)營范圍經(jīng)濟性質(zhì)開辦時間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）法定代表人(企業(yè)負責人)職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)質(zhì)量負責人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負責人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電話傳 真企業(yè)基本情況主要包括：人員、藥品陳列與分類、設(shè)施設(shè)備、建立質(zhì)管制度等情況（須含有“本企業(yè)對所提交材料的實質(zhì)內(nèi)容真實性負責”的內(nèi)容）。人員情況表序號姓名職務(wù)學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、人員情況包括：企業(yè)負責人員、質(zhì)量管理人員（質(zhì)量負責人）、藥品驗收養(yǎng)護人員，請分別填報，并在備注欄中注明。2、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學歷證書）的復印件附后。 企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設(shè)備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設(shè)備運輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務(wù)性或勞保用房；4、企業(yè)經(jīng)營場所、倉庫（含委托配送倉庫）的平面布局圖（無倉庫地址的，可不提交倉庫平面布局圖）復印件附后。藥品零售企業(yè)籌建申請表申請人申請人性質(zhì)聯(lián)系電話擬申辦企業(yè)名稱擬申辦企業(yè)類型擬經(jīng)營類別擬經(jīng)營方式擬籌建詳細地址注冊地址區(qū)（市、縣）使用面積經(jīng)營場所 庫房地址區(qū)（市、縣）庫房 擬任法定代表人情況姓名身份證號學歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬任企業(yè)負責人情況姓名身份證號學歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬任質(zhì)量負責人情況姓名身份證號學歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬任處方審核員情況姓名身份證號學歷證件號碼技術(shù)職稱證件號碼擬經(jīng)營范圍承諾內(nèi)容現(xiàn)我（公司）向成都市錦江區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局遞交擬辦藥品零售（連鎖）企業(yè)籌建申請，我（公司）將按照藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及以上申請內(nèi)容進行籌建，并鄭重承諾申請內(nèi)容真實、準確。如完成籌建后在驗收過程中發(fā)現(xiàn)有未按承諾內(nèi)容進行籌建的，我（公司）將承擔由此帶來的一切法律、經(jīng)濟等方面的后果及責任。 申請人簽名（簽章）： 年 月 日審批結(jié)果年 月 日辦理流水號備注遺失補辦藥品經(jīng)營許可證申請審查表申請單位名稱 (章)許可證號聯(lián)系人聯(lián)系電話遺失補辦原因及登載遺失申明情況申請人承諾：對所提交材料的實質(zhì)內(nèi)容真實性負責，自愿承