病歷的作用與意義10092.doc

病歷的作用與意義1、 病歷的作用病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料。病例不但真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。（1） 對病人而言 病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個(gè)人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。（二）對醫(yī)護(hù)人員而言病歷是對病人進(jìn)行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況，醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，通過病歷可判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、行為是非等。（3） 在醫(yī)療方面 病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是群體參與性，沒有準(zhǔn)確明了的記錄、詳實(shí)的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。 （四）在教學(xué)方面一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個(gè)病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動性的教材，它的示教意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出教科書和直接檢查病人。（5） 在科研方面 醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過對大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗(yàn)；新的經(jīng)驗(yàn)推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始，促進(jìn)臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)的發(fā)展。研究某些病例的特殊性，及一些少見病例和新發(fā)現(xiàn)病例的發(fā)生、發(fā)展。找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達(dá)到保障人民健康的目的。 （六）在醫(yī)院管理方面病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療活動的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)；是制定各種計(jì)劃，進(jìn)行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考；病歷是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。通過對各種指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作的評價(jià)和監(jiān)督。（7） 在法律證據(jù)方面 1、病歷的基礎(chǔ)屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的法律依據(jù)。 2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的依據(jù)。 3、病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。4、對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個(gè)重要依據(jù)。如是否承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險(xiǎn)公司賠付等不可缺少的依據(jù)。（八）在醫(yī)療保險(xiǎn)方面病歷中的醫(yī)囑、檢查報(bào)告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)公司計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用、支付保額的基本依據(jù)。病歷體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史，同時(shí)揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大暴發(fā)、天花的消滅等。2、 病歷的意義從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷書寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用