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個人整理精品文檔，僅供個人學(xué)習(xí)使用特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請表（樣表）（以叉車司機為例）姓名 李 三性別男（照片）通信地址 長春市*區(qū)*街*號學(xué)歷高中郵政編碼130*身份證號220XX31980*聯(lián)系電話138000*申請考核作業(yè)種類廠內(nèi)機動車輛申請復(fù)審作業(yè)項目(代號)N2證書編號原證書編號首次領(lǐng)證日期原證書發(fā)證日期是否委托考試機構(gòu)申請辦理復(fù)審手續(xù)： 是 否用人單位長春市*公司單位地址長春市*區(qū)*街*號單位聯(lián)系人張三聯(lián)系電話876*持證期間工作業(yè)績以及培訓(xùn)教育情況 *年*月*日至*年*月*日，在*單位從事叉車司機工作 *年至*年，每年的*月至*月，由長春*公司(用人單位名稱)進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，經(jīng)考核培訓(xùn)合格。（日期填寫看后面?zhèn)渥ⅲ?fù)審材料特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）沒有違章作業(yè)、未發(fā)生責(zé)任事故等不良記錄證明聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實性負(fù)責(zé)。 申請人（簽名）： 年 月 日 注：“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領(lǐng)證時（指首次復(fù)審）或 者上次復(fù)審以來的用人單位出具。無違章作業(yè)及未發(fā)生責(zé)任事故等不良記錄證明李 三 同志自*年*月*日至*年*月*日，在我單位未中斷從事 持證項目 的工作。表現(xiàn)良好，無違章作業(yè)，未發(fā)生責(zé)任事故等不良記錄，符合有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定。特此證明。 用人單位（公章）*年*月*日填寫注意事項注：一、安全教育和培訓(xùn)要在證件有效期內(nèi)由用人單位或?qū)I(yè)培訓(xùn)機構(gòu)每年進(jìn)行一次。例如：原證有效期為20XX。05。01-2018。05。01，安全教育和培訓(xùn)證明需覆蓋20XX年至2018年，每年的培訓(xùn)月份按實際培訓(xùn)月份填寫。二、提供“無違章作業(yè)及未發(fā)生責(zé)任事故等不良記錄

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