單病種質(zhì)量指標(biāo)評價方案.doc

單病種質(zhì)量指標(biāo)評價方案單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元的全過程的質(zhì)量管理，通過對具有統(tǒng)計學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進行質(zhì)量管理評價，是評判醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范及其合理性，也是評價醫(yī)療質(zhì)量的一項重要手段。為進一步落實我院衛(wèi)生部第一批單病種質(zhì)量管理控制工作，特制定本方案。一、監(jiān)測指標(biāo)（一）急性心肌梗死（10 210-213，219）-1 到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時間-2 到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果-21 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24 小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。-22 危險評分：危險評分方法或危險評分方法或危險分層。-3 實施再灌注治療（僅適用于）再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（）有 段抬高或左束支阻滯（）的患者。-31 到院后實施溶栓治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needle time 30）30 分鐘以內(nèi)。-32 到院后實施治療的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至的時間在（door-to-needle time 90）90 分鐘以內(nèi)。-33 需要急診患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確保患者能獲得規(guī)范的診療服務(wù)。-4 到達醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間未使用者，病歷中對具體原因有記錄。-5 住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、受體阻滯劑、（有適應(yīng)證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對具體原因有記錄。-6 住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，根據(jù)危險分層選擇他汀類降脂治療（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。-7 出院時繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷、-受體阻滯劑、他汀類藥物有明示。未使用者，病歷中對具體原因有記錄。-8 住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。戒煙和飲食控制健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護理與教育、控制危險因素、堅持二級預(yù)防。-9 患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（見附件）（二）急性心力衰竭（10 05-09，11-13，20-25，伴50.9）-1 到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24 小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施心功能分級或6分鐘步行試驗。-2 到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（）抑制劑或-受體阻滯劑的時間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）-3 出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（）抑制劑或-受體阻滯劑。-4 住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜?。òń槿胫委煛⑼饪剖中g(shù)）建議；實施控制危險因素的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄。-5 患者住院天數(shù)與住院費用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。-6 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（三）社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（10 13- 15，18）-1 到達醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評估 （嚴(yán)重指數(shù)評分，或-66 評分）。-2 重癥患者、入住患者實施氧合評估的時間低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨立危險因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24 小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。-3 重癥患者、入住患者實施病原學(xué)檢查的時間危重肺炎患者進行病原學(xué)檢測與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，降低患者病死率?4 起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇免疫功能正?；颊唛_始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。-5 入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4 小時內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。-6 初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間初始治療72 小時無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。-7 抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。-8 住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。-9 患者住院天數(shù)與住院費用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（四）腦梗死（10 63）-1 到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果；到院后實施頭顱等檢查的時間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達醫(yī)院急診15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45 分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、 和胸部 線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限應(yīng)小于60 分鐘。-2 到院后實施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（-）或尿激酶應(yīng)用的評估時間（發(fā)病4.5 小時/6 小時內(nèi)患者）所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5 小時/6 小時以內(nèi)的患者進行評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的例數(shù)，應(yīng)考慮給予靜推（）-或尿激酶。-3 到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間。所有無禁忌證腦梗死患者，在入院48 小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）。-4 到院后實施吞咽困難評價的時間吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。-5 到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于（ 100 / ）升高的患者應(yīng)進行降脂治療。-6 住院期間接受血管功能評價的時間住院的卒中患者應(yīng)在住院1 周內(nèi)接受血管功能評價，包括有/ 灌注/ 等項目，有助于提高診療質(zhì)量。-7 預(yù)防深靜脈血栓的時間不能下床活動的患者在入院2 天后應(yīng)給予預(yù)防深靜脈血栓的措施。-8 康復(fù)評價與實施的時間無禁忌證者都需進行康復(fù)評價與康復(fù)訓(xùn)練，是促進功能康復(fù)的重要手段。-9 出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進行二級預(yù)防。-10 住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌證的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進行二級預(yù)防。-11 住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓(xùn)。-12 患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。-13 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（9-3 81.51-53）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（9-3 81.54-55）/-1 實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Harris 、膝關(guān)節(jié)評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。/-2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則“人工關(guān)節(jié)置換”屬于外科無菌切口預(yù)防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1 小時內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3 小時，可于手術(shù)中給予第2 劑，無并發(fā)感染者術(shù)后96120 小時內(nèi)停藥。/-3 實施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時間手術(shù)后深靜脈血栓形成與肺栓塞是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，遵照人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 方案規(guī)范使用藥物預(yù)防。/-4 手術(shù)輸血量單側(cè)手術(shù)輸血量小于400，評價手術(shù)操作出血與補充血液情況。/-5 術(shù)后康復(fù)治療的時間評價術(shù)后早期康復(fù)治療方案實施與功能評定。/-6 手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時間手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。評價術(shù)前全身機體情況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不及時，而增加術(shù)后康復(fù)的難度。/-7 住院期間為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教育的內(nèi)容與時機為患者提供在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前、術(shù)后與出院時的健康教育。/-8 切口/甲級愈合一類切口（無菌）手術(shù)應(yīng)為/甲級愈合。/-9 患者住院天數(shù)與住院費用縮短術(shù)前住院日、無并發(fā)癥患者住院21 天內(nèi)出院?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。/-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（六）冠狀動脈旁路移植術(shù)（9-3 361）-1 實施手術(shù)前風(fēng)險評估的時間與結(jié)果實施手術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。-2 符合手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)指征根據(jù)手術(shù)前評價，確認冠狀動脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)證與急癥手術(shù)指征。-3 使用左乳房內(nèi)動脈（左側(cè)胸廓內(nèi)動脈）選擇搭橋的旁路血管是手術(shù)重要步驟，關(guān)系到手術(shù)重要質(zhì)量，左乳房內(nèi)動脈（左胸廓內(nèi)動脈）術(shù)后十年通暢率可達95%，應(yīng)優(yōu)先使用乳房內(nèi)動脈，或是根據(jù)情況選用其他旁路血管。-4 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則“冠狀動脈旁路移植術(shù)”屬于外科無菌切口預(yù)防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術(shù)前1 小時內(nèi)給藥，如果手術(shù)時間超過3 小時，可于手術(shù)中給予第2 劑，無并發(fā)感染者術(shù)后96120 小時內(nèi)停藥。-5術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)時間術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的體現(xiàn)，應(yīng)采取有效預(yù)防措施。-6手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時間采取有效措施預(yù)防與及時治療手術(shù)后并發(fā)癥，同樣是圍術(shù)期質(zhì)量管理的重要體現(xiàn)。-7 住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)健康教育的內(nèi)容與時機為患者提供在冠狀動脈旁路移植手術(shù)前、術(shù)后與出院時的健康教育。-8 切口/甲級愈合一類切口（無菌）手術(shù)應(yīng)為/甲級愈合。-9 患者住院天數(shù)與住院費用對于無術(shù)后并發(fā)癥及其他伴隨疾病的患者住院21天內(nèi)出院?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。-10 患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果二、監(jiān)測方法（一）質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計將單病種核心質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)從衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”中導(dǎo)出，應(yīng)用單病種質(zhì)控軟件系統(tǒng)對每個病種的核心監(jiān)控指標(biāo)進行統(tǒng)計處理，并建立信息臺賬，通過縱向比較和分析，對病種的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸情況進行質(zhì)量評價。統(tǒng)計結(jié)果每季度反饋科室，指導(dǎo)科室規(guī)范診療。（二）網(wǎng)報準(zhǔn)確性以病歷為依據(jù)，對符合上報病例的信息填寫的準(zhǔn)確性、及時性以及漏報情況進行督查，確保上報信息的正確、可靠和及時。三、上報病例范圍（一）心肌梗死1、適用的病種名稱與ICD編碼：I21.0 前壁急性透壁性心急梗死。I21.1 下壁急性透壁性心急梗死。I21.2 其他部位的急性透壁性心肌梗死。I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死。I21.9 未特指的急性心肌梗死。2、除外病例：非冠心病心肌梗死 I21.901參與臨床藥物與器械實驗的病例。18歲以下的病例。同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。急性小灶心急梗死 I21.401急性心內(nèi)膜下心急梗死 I21.402非ST段抬高性心肌梗死 I21.403由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。住院24小時內(nèi)出院的病例。住院24小時內(nèi)死亡的病例。住院時間超過120天的病例。心臟移植手術(shù)后的病例。醫(yī)師認定有不適宜再灌注治療理由的病例。（二）心力衰竭1、選用病種名稱與編碼：I05 風(fēng)濕性二尖瓣疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I06 風(fēng)濕性主動脈瓣疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I07 風(fēng)濕性三尖瓣疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I08 多個心瓣膜疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I09 其他風(fēng)濕性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I11 高血壓性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I12 高血壓腎臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I13 高血壓心臟病和腎臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I20 心絞痛，伴發(fā)I50心力衰竭。I21 急性心肌梗死，伴發(fā)I50心力衰竭。I22 隨后型心肌梗死，伴發(fā)I50心力衰竭。I23 急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥，伴發(fā)I50心力衰竭。I24 其他急性缺血性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I25 慢性缺血性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。2、除外病例：由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。參與臨床藥物與器械實驗的病例。非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況。心功能I、II級的病例。18歲以下的病例。同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。心臟外科手術(shù)后或由于心臟假體的存在 I79.1新生兒心力衰竭P29.0產(chǎn)科手術(shù)和操作O75.4流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎妊娠O00-007，O08.8住院24小時內(nèi)出院的病例。住院24小時內(nèi)死亡的病例。住院時間超過120天的病例。心臟移植手術(shù)后的病例。（三）住院社區(qū)獲得性肺炎1、選用病種名稱與編碼：J13鏈球菌行肺炎J14流感嗜血桿菌性肺炎J15細菌性肺炎，不可歸類在他處J18肺炎，病原體未特指2、除外病例：年齡小于18歲的病例。由外院住院診療后轉(zhuǎn)入本院的。參與臨床藥物與器械試驗。肺炎反復(fù)門診抗生素治療無效。同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。呼吸機相關(guān)性肺炎VAP。護理院相關(guān)性肺炎HCAP。醫(yī)院獲得性肺炎 HAP。新生兒支氣管肺炎，J18.005。嬰兒喘息性支氣管肺炎，J18.006。嬰兒支氣管肺炎，J18.007。肺癌、矽肺不能除外者。本次住院時間超過60天的。（四）腦梗死1、選用病種名稱及編碼：I63.0 入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死I63.1 入腦前動脈栓塞引起的腦梗死I63.2 入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死I63.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死I63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死I63.8其他腦梗死I63.9未特指的腦梗死2、除外病例：由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例。參與臨床藥物與器械實驗的病例。18歲以下的病例。腦梗死后遺癥I69.3。腦梗死反復(fù)門診治療無效。同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院。腔隙性腦梗死。小腦梗死。出血性腦梗死。本次住院超過120天。（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)1、適用手術(shù)編碼與手術(shù)名稱81.51003 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)81.52002 髖臼置換術(shù)81.53002 髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)81.52003 人工股骨頭置換術(shù)2、除外病歷：無。（六）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1、適用手術(shù)編碼與手術(shù)名稱81.54002 膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)81.54004 膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)81.54005 膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)81.54007 膝關(guān)節(jié)雙間室置換