內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測.ppt

內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測 概述 內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)系統(tǒng) 它使人體在復(fù)雜多變的生活環(huán)境中維持物質(zhì)代謝相體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡 創(chuàng)傷 感染 麻醉與手術(shù)等均能使內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化 擾亂機(jī)體的內(nèi)環(huán)境 機(jī)體原有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾思或功能失調(diào) 可導(dǎo)致嚴(yán)重的生理紊亂 危及病人的生命安全 加強(qiáng)內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測 有利于提高麻醉水平 減少病人圍手術(shù)期的并發(fā)癥 也有助于提高危重病的診治水平 第一節(jié)內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測 一 下丘腦 垂體功能監(jiān)測二 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測 一 下丘腦 垂體功能監(jiān)測 一 禁水合并垂體后葉素試驗(yàn)1原理抗利尿激素 ADH 是由下丘腦分泌的一種激素 它具有調(diào)節(jié)血容量和滲透壓的作用 正常人在限水后 ADH分泌增加 促進(jìn)腎小管對水的重吸收 使尿液濃縮 尿量減少 尿比重和滲透壓升高 由于垂體性尿崩癥患者缺乏ADH 而宵性尿崩癥患者的腎臟則對刪元反應(yīng)或反應(yīng)減 因此 兩者均于禁水后尿量無明顯減少 尿滲透壓亦無明顯升高 注射垂體后葉素后 垂體性尿崩癥患者尿滲透壓升高 腎性尿崩癥患者則無反應(yīng) 2方法試驗(yàn)前夕6時后禁水 嚴(yán)重多尿者可于試驗(yàn)日晨起禁食j試驗(yàn)于清晨開始 每2小時測定一次尿量及滲透濃度 當(dāng)尿滲透濃度升高達(dá)頂峰時 即連續(xù)2次尿滲透濃度差小于30mOsm kg H20 抽血測定血漿滲透濃度 并皮下注射水劑垂體后葉素5IU 3 結(jié)果分析 正常人和精神性多飲者 禁水后血滲透濃度變化石大 小于290mOsm kg H20 尿滲透濃度明顯升高 可大于800mOsm kg H2O 尿滲透濃度達(dá)高峰后 注射垂體后葉素后尿滲透濃度增加少于5 甚至下降 垂體性與腎性尿崩癥思者 禁水后尿滲透濃度不升高 可低于血漿滲透濃度 部分佐尿崩癥 血漿滲透濃度最高值小于300mOsm kg H20 時 注射垂體后葉素后尿摻透濃度明顯 上升 大于10 完個性尿崩療 血滲透濃度人于300mOsm kg H2O 注時垂體后葉素后尿滲透濃度可達(dá)750mOsm kg H2O 腎性尿崩癥注射垂體后葉素后 仍無反應(yīng) 4注意事項(xiàng)試驗(yàn)過程中密切觀察病情 尤其是尿崩癥患者禁水后仍繼續(xù)排尿 可引起脫水 二 高滲鹽水試驗(yàn)l 原理正常人靜脈注射高滲鹽水后 因血漿滲透壓增高 刺激下丘腦 垂體分泌足量的ADH 使尿量迅速減少 垂體性尿崩癥患者 由于缺乏ADH 尿量不減少 2方法 試驗(yàn)前停止抗利尿治療 使癥狀完全出現(xiàn)達(dá)治療前程度 試驗(yàn)前禁水8小時 次日禁食進(jìn)行試驗(yàn) 試驗(yàn)開始時按20m1 kg計算飲水量 于1小時內(nèi)飲完 于飲水后30分鐘排空膀胱 插導(dǎo)尿管 每隔15分鐘留尿1次 測尿量并計算每分鐘排尿量 連續(xù)兩次每分鐘尿量超過5m1時 靜脈滴注2 5 氯化鈉注射溶液 按每分鐘0 25m1 kg速度靜滴45分鐘 于滴注2 5 的氯化鈉溶液后 每隔15分鐘排空膀骯測尿量 若滴注過程中或滴注完30分鐘內(nèi) 尿量持續(xù)不減甚至上升者 則靜脈注射垂體后葉素0 11U 繼續(xù)每15分鐘觀察尿量共3次 3結(jié)果分析 正常人及精神性多飲 多尿者滴注高滲鹽水0 5 1小時后 尿量明顯減少 比重上升 尿崩癥患者對高滲鹽水無反應(yīng) 注射垂體后葉素后 尿量明顯減少 比重升高 腎性尿崩癥患者 射高滲鹽水及垂體后葉素后 尿量不減 比重也不上升 三 促甲狀腺素釋放激素 TRH 興奮試驗(yàn)1 原理TRH是下丘腦分泌的三肽激素 它可促進(jìn)腺垂體合成和釋放促甲狀腺激素 TSH 后者促進(jìn)甲狀腺分泌T3 T4 當(dāng)血液中甲狀腺素升高時 反饋抑制TSH的分泌 并阻斷TSH對TRH的反應(yīng) 注射人工合成的TRH 使TSH升高 借以了解垂體TSH儲備能力 2方法試驗(yàn)不必禁食 先抽血測TSH作對照值 用標(biāo)準(zhǔn)劑量的TRH200 500ug溶于生理鹽水2 4ml快速靜注 于注射后30 60 120分鐘分別抽血 測定血清TSH 3 結(jié)果分析 正常范圍 30分鐘 男性3 5 15 5mU L 女性6 5 20 5mU L 60分鐘 男性2 0 11 5mU L 女性4 0 5 5mU L 注射TRH后 TSH高峰出現(xiàn)在20 30分鐘 l 4小時內(nèi)逐漸下降 l 4小時后T3和T4增加 T 較基礎(chǔ)值增加70 T4增加15 一50 甲狀腺功能亢進(jìn)癥思者 注射TRH后血清TSH濃度不升高 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者 TSH的基礎(chǔ)值比正常高 注射TRH后TSH升高更明顯 可大于30mU L 繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者 TSH的基礎(chǔ)值較低 多數(shù)不能測定 注射TRH后無明顯反應(yīng) 判斷垂體TSH儲備能力 垂體瘤 席漢綜合征 肢端肥大癥后期等病人 部分TSH不足 對TRH反應(yīng)低或無反應(yīng) 四 血漿ACTH濃度測定1標(biāo)本采集與測定方法用塑料注射器于上午8時采血4ml 并加EDTA抗凝立即送實(shí)驗(yàn)室 測定方法為放射免疫法 2正常值范圍ACTH的峰值在上午6 8時之間 最低恒在晚上6 11時 試劑個同其測定結(jié)果略有差異 報道正常值為12 60pmol l為5 90pmol l 國內(nèi)報道大多在100pmol l以下 午夜不能測得或低于10pmol l 3ACTH升高見于 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 先天性腎上腺皮質(zhì)增生 異性ACTH分泌綜合征 下丘腦垂體功能紊亂 家族性阿狄森病 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng) 如創(chuàng)傷 大手術(shù) 低血糖 休克等 麻醉藥物 氟烷 羥丁酸鈉 氯胺酮 4ACTH降低 腺垂體功能減退癥 各種原因引起的腺垂體功能減退或喪失 如垂體瘤 鞍旁腫瘤 席漢病 垂體手術(shù)后 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 由腎上腺腫瘤本身所致 如庫欣病 長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素 二 下丘腦 垂體 腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測 一 ACTH興奮試驗(yàn)1 原理ACTH可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇 應(yīng)用 定量的外源性ACTH后 觀察血漿皮質(zhì)醇的變化 以了解腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài) 并鑒別腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的性質(zhì) 2 方法 試驗(yàn)前收集24小時尿 測定17 羥皮質(zhì)類固醇 17 OHCS 尿游離皮質(zhì)醇 取血測定血漿總皮質(zhì)醇和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)作對照值 試驗(yàn)上午8時起靜脈滴注ACTH水劑25IU 加入5 葡萄糖500m1中 維持8小時 連續(xù)用2天 并收集24小時尿共3天 測定項(xiàng)目同上 3正常范圍腎上腺皮質(zhì)功能正常者 用ACTH興奮第一天 興奮值較對照值增加1 2倍 第二天增加2 3倍 4臨床意義 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 對照值的17 OHCS和尿游離皮質(zhì)醇或血漿游離皮質(zhì)醇無明顯增加 滴注ACTH后 17 OHCS排泄不增加 血漿總皮質(zhì)醇或尿游離皮質(zhì)醉無明顯增加或僅有輕微上升 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)也無明顯下降 繼發(fā)于垂體病變的腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 對照值的17 OHCS降低 嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)高于正常 興奮后反應(yīng)情況可視病情輕重而不同 病情輕者反應(yīng)正常 病情重者無反應(yīng) 病情處于兩者之日者反應(yīng)延遲 皮質(zhì)醇增多癥病因不同反應(yīng)各異 雙側(cè)腎上腺增生者反應(yīng)明顯高于正常人 腺瘤 癌腫和異位ACTH分泌綜合征多數(shù)無反應(yīng) 二 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)1 原理地塞米松強(qiáng)力抑制下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CRH 和垂體產(chǎn)生ACTH 在正常情況下 應(yīng)用地塞米松后 抑制了CRH和ACTH 血中皮藥后 日晨8時采血查皮質(zhì)醇及11 左氧皮質(zhì)醇 靜脈法 試驗(yàn)方法同口服法 但甲吡酮改為30mg kg 加于300m1等滲鹽水 在避光條件下于4小時內(nèi)滴完 3 結(jié)果分析 正常人用藥后尿17 KGS或17 OHCS誹出量比試驗(yàn)前增加2倍以上 血漿11 去氧皮質(zhì)醇增加6倍以上 血漿皮質(zhì)酵降至1 3以下 腎上腺皮質(zhì)增生者尿17 KGS或17 OHCS排出量也可增高2倍 腎上腺腺瘤 尿17 KGS或17 0HCS不增高 垂體功能減退病人 尿17 KGS或17 OHCS不增高或增高不明顯 六 血漿皮質(zhì)醇測定皮質(zhì)醇 cortisol 由腎上腺皮質(zhì)分泌 在血中與糖皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合 少量與白蛋白結(jié)合 皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)