110例心臟再同步化治療中左室電極導線植入的臨床經(jīng)驗和并發(fā)癥分析.doc

# 480# 中國心臟起搏與心電生理雜志 2009年第 23卷第 6期 # 臨床研究#110例心臟再同步化治療中左室電極導線植入的臨床經(jīng)驗和并發(fā)癥分析臧紅云 王冬梅 韓雅玲 于海波 鄧捷 摘要 目的 探討心臟再同步化治療 ( CRT )中左室電 極的植入方 法、特 殊病情的個 體化處 理及并 發(fā)癥的 預防。方法 對 110例心力衰 竭患 者行 CRT。 左室 電 極植 入的 方 法: 冠狀 靜 脈竇 ( CS) 插 管、CS 及心 臟靜 脈 逆行 造影( RCV )、選擇靶靜脈并植入電極。根據(jù) RCV 靜脈 解剖特 點選擇靶 靜脈及 特殊情 況個體 化處理。觀 察左室 電極植入的成功率、左室電極的型號、置 入 CS靶靜脈的部位、并發(fā)癥。結果 左室電極植入 成功率為 96. 4% ( 106 /110) , 4例左室電極未成功植入者包括 1例植入 DDD 雙腔起搏器、2例植入埋藏式心臟 轉復除顫 器 ( ICD )及 1 例行心外膜左室電極植入術。 9例特殊情況需個體化處理, 其中 2例心 側靜脈狹窄應用球囊 擴張數(shù)次, 3 例應用多 根經(jīng)皮球囊擴張冠狀動脈成形術 ( PTCA )導絲加強支撐下植入左室電 極, 4例需更換不同 型號或廠 家的電極 (包括 3 例術中和1例擇期更換 )。術中發(fā)生冠狀靜脈夾層或 心肌穿孔 5例 ( 4. 7% ), 僅 1例擇期 CRT 成功, 另 4例發(fā)生輕微夾 層, 少量或未見心包積液, 但血流動力學穩(wěn)定 未影響 左室電 極置入。術 中急性 左室心 力衰竭 4例 ( 3. 7% ), 室性 心動過速、心室顫動 2例 ( 1. 9% ) , 均經(jīng)治療未影響手術。結論 左室 電極植 入有一 定的風險 和難度, 采取 個體化 處理策略, 可提高左室電極植入的成功率、并使并發(fā)癥降至最低限度。 關鍵詞 心血管病學 ; 左室電極; 心臟再同步化治療; 并發(fā)癥中圖分類號 R 31 8. 11 文獻標識碼 A 文章編號 1007- 2659( 2009) 06- 0480- 04The app lication of left ven tr icu lar le ad imp la nta tion and analysis of com plication s in 110 patients w ith ca rd iac re-synchron iza tion therapy. ZANG H ong-yu n, W ANG D o ng-m e,i HAN Y a- lin g, YU H a -i bo, DENG J ie. Deparmt ent ofC ard io logy, Sh en gyan C omm and G eneralH o spita l, Sh en yan g 110 016, C hinaCorrespond ing author: HAN Y a- l ing A bstract O bjective T o observe the c linical p rob lem s of left ventr icular lead mi p lan tation during ope ra tion in cardiacresyn ch ron izat ion th erap y ( CRT ). M etho ds O ne hundred and ten patients rece ived CRT were inc luded in th is stud y.T he su ccess ra te of left ventr icular le ad, typ es of left ventr icular le ad, the locat ion of le ft ven t ricu lar lead in CS and c om pl-ica tions in these pa tients w ere ob served. R esul ts L eft ventr icular lead s were success fu l ly mi p lan ted in 106 cases ( 96.4% ), not success fu l ly im p lan ted in 4 ( DDD w as mi p lan ted in 1, ICD in 2 and the left ventricle ep icard ial lead in 1 p a-tient) . T he prom ptm an agem ents to the re lated problem s of le ft ven t ricu lar leadsw ere used in 9 cas es ( ve in balloon dila tionw as used in 2, m ultip le PT CA w ires he lped left ven t ricu lar lead mi p lan tation in 3, d iffe ren t left ven t ricu lar lead w asch an ged in 4 during ope ra tion ) . D issection and myocardial p erforation happened in 5 p atien ts ( the operat ion was de layedin 1 case and not influenced in 4 cases). A cu te le ft v entricu lar heart fa ilure occurred in 4 cases, ven t ricu lar tach ycard iaand ven t ricu lar fib rilla tion in 2 cas es. Conclusion T he r isks of left ven tricu lar lead mi p lan tat ion relatew ith v enous var-iants and s eriou s heart d isease, but it is mi po rtant that the operators carefu lly operated and prope r catheters are cho sen. T heappropriatem an agem ent to its re la tive p rob lem s can decrease the c om p lication of CRT op eration. Chinese Journal of Car-d iac P acing and E lectrop hys io logy, 200 9, 23( 6): 480- 483 K ey words C ard io logy; L eft ven t ricu lar lead mi planta tion; Ca rdiac resynchron ization th erapy; Comp licat ion 心臟再同步化治療 ( CRT)是頑固性充血性心力拓寬 1, 2 , 該技術的關鍵和難點在于左室電極置入, 筆 1, 2 , 該技術的關鍵和難點在于左室電極置入, 筆衰竭 ( CH F)有效的非藥物治療措施, 其適應證已逐漸 者總結 110例左室電極植入經(jīng)驗, 探討如何個體化處理減少并發(fā)癥、提高成功率, 初步體會如下。作者單位: 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科 (遼寧沈陽 110016)作者簡介: 臧紅云 ( 1968- ), 女 (漢族 ), 吉林人, 副主任醫(yī)師, 醫(yī)學碩1 資料與方法士, 主要從事起搏電生理方面的研究。通訊作者: 韓雅玲1. 1 病例 選擇 2001 年 4 月 2009年 10月 本 院收 治的 110例心臟再同步化治療中左室電極導線植入的臨床經(jīng)驗和并發(fā)癥分析 # 481#110例 CH F, 其中男 90例、女 20例, 年齡 66. 7 ? 12. 3( 30 中段狹窄約 80% 和 90% , 電極不能通過, 應用球囊85)歲。非缺血性心肌 病 76例, 缺血 性心 肌病 34例。入 選擴張數(shù)次后, 1例送入 4193左室電極; 另 1例雖反 標準: 所有患者均經(jīng)系 統(tǒng)抗 心力 衰竭 (簡稱 心衰 )治 療, N Y-復球囊擴張數(shù)次, 心側靜脈內(nèi)膜輕度撕裂后雖狹窄HA 心功能 級, 左室舒張末徑 55 mm, 左室射 血分數(shù)( LV EF ) 0. 40, QRS 波時 限 120m s或組 織超 聲顯 示左 右心室或左室內(nèi)不同步 。1. 2 冠狀靜脈逆行造影及左室電極 置入 常規(guī) 先后 2或 3次穿刺左鎖 骨下 靜脈 并置 入導 絲, 沿長 導絲 送冠 狀 靜脈 竇減輕, 但 4193電極仍未通過, 將導絲調(diào)整至次靶靜脈即心后側靜脈后成功送入 4193 電極。 3 例因靶靜脈開口扭曲且與主干成銳角, PTCA 導絲進入靶靜脈遠端, 但左室電極不能沿導絲送入, 應用 2 3根 PT CA 導絲進入靶靜脈遠端, 加強支撐力后左室( CS)長鞘至右房。 退出 內(nèi)鞘 及導 絲后 換電 生理 ( EP )導 管電極植入靶靜脈。 4例需更換不同型號或廠家的電 1M ed tron ic多向可調(diào)彎溫控消融 導管 ( m ar inr系列 ) 2或 普通10極冠狀竇電極導管, 于左前斜或右前斜 位將 EP 導管 送至 極, 其中 3例術中需更換左室 電極, 1例 81 歲老年CS內(nèi), 再沿 EP 導 管緩 慢推 送指 引導 管至 CS 長 鞘內(nèi), 退 出 男性, 冠狀靜脈普遍較細, 心側靜脈近中段狹窄EP 導管后可向 CS長鞘內(nèi) 推送 1 2 m l造影劑冒 煙確定 CS50%且扭曲, 4191電極未能置入, 3年后擇期植入較 長鞘是 否 在 CS 內(nèi)。 先 將 經(jīng) 皮 球 囊 擴 張 冠 狀 動 脈 成 形 術細的 OTW 1056T 電極。 1例擇期行心外膜左室電 ( PT CA )導絲送至 CS遠端, 再沿 PTCA 導絲 送冠狀靜脈 造影極植入術。球囊 ( M ed tron ic A ttain TM 6215)至 CS 長鞘外 2 3 cm, 冒煙確定球囊導管位置, 于左前斜 45b或正位 球囊充 氣后推 注造影劑使靜脈充分顯 影, 了 解靜脈 解剖情 況和特 點, 選擇靶 靜脈植入左室起搏電極 。2. 3 左室電極置入 CS 靶靜脈的部位及型號 靶靜脈分別是心側靜脈 58例 ( 54. 2% )、心后側靜脈25例 ( 23. 4% )、心中靜脈 12例( 11. 2. % )、心中與心側交通支靜脈 9例 ( 8. 4% )、心大靜脈 2例 ( 1. 9% )、1. 3 特殊情況個體化處 理策略 靶靜 脈狹 窄者, 電極 不心外側壁靜脈 1例 ( 0. 9% ) (開胸植入 )。左室電極 能通過, 可應用球囊擴張后, 再 送入左室電極; 靶靜脈嚴 重扭曲、成銳角, 導 絲能 通過 而電 極不 能通 過 者, 術中 應 用多 根 分別是 2187電極 14例, 4189電極 3例, 4191電極 5PTCA 導絲增加 支撐力、必要時更 換不同型 號或廠家的 左室 例, 4193電極 54例, 4194電極 3例, 1056T電極 27電極。 靶靜脈狹窄且球囊擴 張后左室電極仍不能通過, 靶 例, 其中 419 1、419 3、4194及 1056T由 PT CA 導絲引靜脈狹窄處者, 如病人具備外科手術條件可擇期行心外 膜左導。室電極植入術。 靶靜脈嚴重 迂曲且纖細, 患者身體狀 態(tài)不具備外科條件者, 與病人 及家屬 充分協(xié) 商治療 策略, 植入 埋藏式心臟轉復 除顫 器 ( ICD ) 或有 普通起 搏器 適應證 者植 入普通起搏器。 出現(xiàn)并發(fā)癥或 因器械條件受限時, 掌握 手術的節(jié)奏, 必要時擇期 CRT 手術。2. 4 并發(fā)癥 術中發(fā)生冠狀靜脈夾層 5例和心肌穿孔 1例, 其中 1例 3年間共 3次造影, 前 2次分別因靜脈狹窄和夾層而未置入左室電極, 第 3次改用較軟的 EP導管引導 CS長鞘和較細的 OTW 電極而成功植入。另 4例發(fā)生輕微夾層, 少量或未見心包1. 4 觀察內(nèi)容 左室電 極導線 植入成功 率, 左室 電極置 入積液, 但血流動力學穩(wěn)定未影響左室電極植入。 CS靶靜脈的部位、左室電極的型號、術中并 發(fā)癥和術后 電極情況 ( 包括電極位置改變情況, 起搏閾值, 與左室起搏有關的 術中急性左室心衰 4例 ( 3. 7% ), 室性心動過癥狀 ) 。 速、心室顫動 2例 ( 1. 9% ), 均經(jīng)積極的抗心衰治2 結果療, 病情相對穩(wěn)定后, 繼續(xù)治療同時完成 CRT手術。術后左室電極脫位 2例 ( 1. 9% ), 分別發(fā)生在2. 1 左室電極導線植入成功率 左室電極植入成 術后第 3天和第 7天, 電極型號為 2187和 4193各 1功率 96. 4% ( 106 /110) , 4例左室電極植入未成功。 例, 均植入在心側靜脈, 再次植入后未再發(fā)生脫位。其中, 1例 度 型房室傳導阻滯患者, 既往曾接受 長期隨訪中發(fā)現(xiàn)膈肌跳動 5例 ( 4. 7% ), 1例左冠狀動脈旁路移植術 ( CA BG )及室壁瘤切除術, CRT 室電極放置心側靜脈患者因不能耐受, 重新將左室術中發(fā)現(xiàn)因行室壁瘤切除心臟失去正常形態(tài), 心后 電極置于心大靜脈; 另 4例術后將輸出電壓降低, 膈側靜脈纖細且嚴重扭曲, 未能成功植入左室電極, 改 肌跳動消失。術后 3個月 3年有 8例慢性閾值增成植入 DDD 型雙腔起搏器; 2例 CRTD 患者因靶靜 加, 均經(jīng)提高輸出電壓而維持雙心室同步治療。 1脈嚴重扭曲和狹窄, 左室電極植入未成功, 改為植入IC D; 1例心側靜脈開口迂曲并狹窄, 球囊擴張數(shù)次,例應用球囊擴張數(shù)次后送入 4193左室電極的患者,長期隨訪療效滿意 3 。 3 。左室電極仍不能通過靶靜脈狹窄處, 10日后行心外膜左室電極植入術。3 討論2. 2 靶靜脈解剖復雜時的處理 2例心側靜脈近 CRT的適應證已逐漸拓寬、接受治療的病例數(shù)# 482# 中國心臟起搏與心電生理雜志 2009年第 23卷第 6期 也在逐年增加, 國內(nèi)可應用的左室電極植入系統(tǒng)的 加體位多角度造影 (如左前斜加頭位或足位、正位器械仍有限, 加之手術對象為嚴重器質(zhì)性心臟病患 加頭位或 足位 ), 以充分顯示靜脈解剖特點。部分者, 因此 CRT手術仍存在一定的難度和風險。CRT 患者心側或心后側靜脈缺如或發(fā)育較小, 可回撤 CS左室電極植入成功率不一, 其主要原因是心臟靜脈 長鞘至 CS竇口, 并用 1. 25 m l造影球囊造影, 暫時本身變異較大。國外大型臨床試驗 CRT 植入成功 阻斷冠狀靜脈回流, 心中靜脈充分顯影后往往可發(fā)率為 84% 93% , 早年國內(nèi)報告為 85% 95% 。本 現(xiàn)其向心側或心后側靜脈的交通支, 將較細的 OTW組為 96. 4%, 而并發(fā)癥發(fā)生率 ( 23. 6%, 26 /110)明 電極置入心側壁的交通支內(nèi), 本研究中 9例用此方顯高于普通起搏器植入術, 應高度重視和警惕?？?法成功置入左室電極。結經(jīng)驗如下: 3. 4 靶靜脈解剖復雜時采取個體化處理策略 大3. 1 做好圍術期準備工作和各種應急預防措施 部分患者可直接將左室電極植入靶血管, 如靶靜脈在嚴把適應證的基礎上, 掌握好手術時機, 盡量在患 解剖復雜時仍需謹慎處理, 適時掌握好手術節(jié)奏, 術者的最佳身心狀態(tài)行 CRT 手術。包括術前加強 者術中需耐心執(zhí)著, 以避免手術并發(fā)癥, 提高電極植CHF治療、控制心律失常、關注其 它臟器功能及穩(wěn) 入的成功率。本研究中有 2例心側靜脈近中段狹窄定情緒等。因手術對象是已進入或接近終末期的嚴 應用球囊擴張數(shù)次后, 1例成功送入左室電極; 另 1重 CHF患者, 屬于極高危人群, 且 CRT 醫(yī)療費用較 例雖反復球囊擴張數(shù)次, 甚至心側靜脈內(nèi)膜輕度撕高, 患者極易焦慮, 除給予鎮(zhèn)靜劑外, 強調(diào)術前與患 裂后狹窄減輕, 但電極仍未通過而將電極送至次靶者及家屬進行充分的思想溝通、詳細的病情分析, 使 靜脈。導管室需備有不同型號或廠家的電極, 以利其知情并配合治療。 于術中必要時更換, 本中心 1例 81歲老年男性, 冠3. 2 CS 電極導管的插入 本中心 EP導管選用 狀靜脈普遍較細, 心側靜脈近中段狹窄 50% , 扭曲,M ed tron ic多向可調(diào)彎溫控消融導管 ( marinr系列 ) 由于當時僅有的 4191電極未能置入, 3年后改換為和普通 10極 CS電極導管 2種, 前者進入 CS時間明 較細的 OTW 1056T 電極后成功植入。 1例心側靜顯少于后者 脈開口迂曲并狹窄, 球囊擴張數(shù)次左室電極仍不能 4 。主要是由于 M edtronic多向可調(diào)彎溫控消融導管本身設計具有可調(diào)性特點, 更利于 CS 通過靶靜脈狹窄處, 10日后行心外膜左室電極植入的尋找和進入, 但較普通 10極 CS電極導管管徑粗 術。 3例因靶靜脈開口扭曲且與主干成銳角, PT CA且硬度大, 操作時要動作輕柔、速度緩慢, 否則易造 導絲進入靶靜脈遠端, 但左室電極沿導絲不能植入,成穿孔和夾層。本研究中 1例 81歲老年男性, 3年 應用 2 3根 PT CA 導絲進入靶靜脈遠端, 加強支撐間共 3次造影, 前 2次分別因靜脈狹窄 (當時電極導 力后左室電極植入靶靜脈。管粗 )和夾層 (多向可調(diào)彎溫控消融導管 )而未置入 3. 5 并發(fā)癥處理 左室電極植入技術面臨著冠狀左室電極, 第 3次改用較軟的普通 10極 CS 電極導 靜脈系統(tǒng)損傷的嚴重并發(fā)癥, 血管壁損傷、夾層、破管引導 CS長鞘和較細的 OTW 電極, 成功置入。提裂和穿孔可致心 包壓塞。 S tellb rink 等 5 術中發(fā)現(xiàn) 5 術中發(fā)現(xiàn)示對于冠狀靜脈狹窄或扭曲等血管條件較差, 老年 夾層后采用兩步手術方法, 即出現(xiàn)夾層 3周后再繼人血管壁薄、脆性增強等情況下應首選稍柔軟的導 續(xù)完成左室電極植入術。本中心處理策略: 一旦發(fā)管以避免并發(fā)癥發(fā)生。因長期心衰, 心臟擴大可使 生血管壁撕裂和穿孔, 需密切觀察生命體征, 包括 X冠狀靜脈開口及整個冠狀靜脈系統(tǒng)發(fā)生變化, 導管 線透視下心包腔內(nèi)造影劑的變化、心臟超聲顯示積無法進入 CS時, 可行冠狀動脈造影, 通過延遲顯像 液量的多少等。若病情穩(wěn)定者可繼續(xù)完成手術; 不了解冠狀靜脈開口及走行情況。 穩(wěn)定且不需外科處理者可擇期再手術; 病情發(fā)展迅3. 3 逆向冠狀靜脈造影是左室電極成功植入的關 速者, 應及時心包穿刺引流, 必要時行外科手術。本鍵 CS 長鞘進入 CS后退出 EP導管, 再應用造影 研究 5例發(fā)生輕微夾層、穿孔和少量心包積液, 在生劑 /冒煙 0確定 CS 長鞘是否位于 CS 內(nèi), 并注意分 命體征平穩(wěn)和積液無增加趨勢情況下 4例繼續(xù)成功支、夾層及同軸性, /冒煙 0時切勿用力以免人為地 植入左室電極, 1例擇期完成 CRT 手術。 4例未造造成或擴大夾層。在 CS長鞘與 CS 同軸良好的情 成嚴重心包壓塞的原因可能是: 穿孔和夾層面積較況下, 沿 PTCA 導絲送冠狀靜脈造影球囊至 CS長鞘外 2 3 cm。根據(jù)/ 冒煙0判定應用球囊的大小, 常小; 損傷往往在臟層心包下; 冠狀靜脈血流壓力較小速度較慢; 冠狀靜脈內(nèi)血流與血管壁撕裂的方向相規(guī)于左前斜 45b或正位球囊充氣后推注造影劑使靜脈顯影, 心側或心后側靜脈開口或近段扭曲時, 可增反, 其使撕裂的血管內(nèi)膜易貼服在血管外膜上?？傊? 左室電極植入有一定的風險和難度, 主要 110例心臟再同步化治療中左室電極導線植入的臨床經(jīng)驗和并發(fā)癥分析 # 483#是冠狀靜脈變異較大和患者本身屬于高危人群, 重(W r iting Comm ittee to update the 2001 gu ide lines for the Evaluat ion視冠狀靜脈逆行造影、術中操作細致規(guī)范、密切觀察病情變化及特殊情況采取相應個體化處理策略, 可提高左室電極植入的成功率, 使并發(fā)癥降至最低限and M anag em ent of heart fa ilu re) J . C ircula tio n, 2005, 112: 1 8253 王冬梅, 韓雅玲, 臧紅云. 冠狀靜脈球囊擴張后 置入左室電極起搏參數(shù)長期 觀 察 1 例 J. 中 國 心臟 起 搏 與心 電 生 理 雜志,2006, 20 ( 4): 372度。4 臧紅云, 王冬梅, 韓雅玲, 等, 心臟再 同步治療 中逆行冠 狀靜脈造影及左室電極 61例臨 床分析 J. 中國介 入心臟病學雜志,2007, 15 ( 3): 125參考文獻5 S te llbrink C, B re itha rd t OA, Franke A, et a.l On b ehalf of the1 Sw edberg K, C le land J, D argie H, et al. Gu ide lines of d iagnosisPATH-CHF investigators and Th ierry Poche,t Rod Salo, And rew and treatm en t of ch ron ic heart fa ilure: execu t ive summ ary ( update K ram m er and Jul io Spinelli on behaf of the CPI Gu id an t CH F re- 2005 ): Th e Task F orce for the D iag nos is and Treamt en t of Ch ron ic se arch G roup. mI pact of ca rd ia c resynch ron isa tion therapy us ing he- H ea rt Failu re of Eu ropean Soc ie ty of C ardiology J. Eu r H eart J, m od y-n am ica lly optmi ized pacing on le ft ven tr icu lar rem odel ing in 2005, 26: 1 115 pat ien tsw ith congestive heart fa ilu re and ven tr icu lar condu tion d i-s2 H unt SA, A braham W T, Ch in MH, et alACC /AH A 2005 gu ide line tu rbance J. JA CC, 2001, 38: 1 957 update for diagnosis andM anag em en t of ch ron ic heart fa ilure in the A- ( 2008- 12- 02 收稿 )du lt-S umm ary A rticle: A report of the Am erican Co lleg e of Card io lo-gy /Am e rican H eart A ssociat ion Task Force on P ract ice Gu ide line s(李曉清編輯 )急性心肌梗死合并心室電風暴和尖端扭轉型室性心動過速一例李秀梅 趙冬冬 徐亞偉中圖分類號 R 54 2. 2+ 2 R 541. 7 R 318. 11 文獻標識碼 C 文章編號 1007- 2659( 2009) 06- 0483- 01摘要 一例急性心肌梗死冠狀動脈內(nèi)支架植入術后并發(fā) 度房室傳 胺、多巴酚丁胺維持血壓 , 病情穩(wěn)定后植入永久雙腔起 搏器,導阻滯, 給予臨時起搏治療, 出現(xiàn)心室電風暴, 經(jīng)電除顫、可達龍治療2個月后, 患者病情穩(wěn)定出院。后發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速, 停用可 達龍, 給予 提高起搏 頻率、 討論 本例電風暴發(fā)生與心肌梗死合并心力衰竭 有關。利多卡因、倍他樂克、鎂劑等綜合治療后, 有效終止了電風暴。 患者病情復雜, 在治 療策略 選擇上 存在 矛盾。首 先, 多巴胺關鍵詞 心血管病學; 急性心肌梗死; 電風暴; 心臟轉復; 電除顫 與 B 受體阻滯劑相互拮抗, 本例 患者術 后為持 續(xù)低血壓, 用多巴胺維持, 然而本例也 使用了 B 受體阻滯劑, 且逐漸加量, 患者男性, 60歲, 因 / 突發(fā)心 前區(qū)疼 痛 2h0入院, 心 電圖 最終抑制了電風暴; 其次 , 本例始初使用可達龍抑制室 速、室示: 竇性心律, 84次 /分, 完 全性左 束支傳 導阻滯, V4 V 6