引起哮喘的藥物.doc

藥物性哮喘概述：所有由藥物導(dǎo)致的哮喘發(fā)作統(tǒng)稱藥物性哮喘（drug-induced asthma），包括哮喘病患者由于應(yīng)用某些藥物誘發(fā)哮喘或使哮喘發(fā)作加劇和無(wú)哮喘病史的患者因使用某些藥物后引起的哮喘，其中以阿司匹林類藥物誘發(fā)的哮喘最為常見也最為典型。藥物性哮喘的共同特征是哮喘發(fā)病前有明確的用藥史，哮喘的發(fā)作或加劇與用藥有明確的時(shí)間關(guān)系，停藥后經(jīng)過(guò)積極治療哮喘癥狀可有不同程度的緩解或自行緩解，再次使用該類藥物后又可再次誘發(fā)哮喘。藥物性哮喘是一種特殊類型的哮喘，由于病因明確，一旦確診可以有效地進(jìn)行預(yù)防，因此藥物性哮喘的診斷在哮喘病防治工作中特別重要。隨著臨床用藥種類的逐年增多，藥物性哮喘的發(fā)生率逐漸升高，其中有些藥物如阿司匹林不僅使用范圍更加廣泛，而且可引起嚴(yán)重哮喘發(fā)作甚至哮喘猝死。盡管如此人們對(duì)于藥物性哮喘仍缺乏應(yīng)有的重視和足夠認(rèn)識(shí)。這不僅表現(xiàn)在許多哮喘患者不知道哪些藥物可能誘發(fā)哮喘而處于一種隨時(shí)都有可能因?yàn)橛盟幉划?dāng)發(fā)生藥物性哮喘的危險(xiǎn)狀態(tài)，而且許多醫(yī)生，尤其是普通內(nèi)科醫(yī)生或非呼吸?？漆t(yī)生對(duì)于藥物性哮喘的概念比較模糊，對(duì)可能誘發(fā)哮喘病的藥物種類也認(rèn)識(shí)不足，這導(dǎo)致許多藥物性哮喘患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)。相反，如果我們的醫(yī)師對(duì)藥物性哮喘的診斷和那些藥物可能誘發(fā)哮喘認(rèn)識(shí)清楚，就可以指導(dǎo)患者有效地避免可能誘發(fā)哮喘的藥物，從而避免藥物性哮喘的發(fā)作，因此提高普通內(nèi)科醫(yī)生或非呼吸專科醫(yī)生對(duì)藥物性哮喘的認(rèn)識(shí)是十分重要的。至今已發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物有數(shù)百種之多，大致可分為以下幾大類：（一）解熱鎮(zhèn)痛藥主要包括阿司匹林和各種非甾體類抗炎藥物(non-steroid anti-inflammation drugs，NSAIDs)，這是一類具有解熱鎮(zhèn)痛作用且療效顯著的藥物，包括某些復(fù)合制劑。主要包括阿司匹林，復(fù)方阿司匹林（APC），去痛片（索密痛），安痛定，氨基比林，安乃近，撲熱息痛，感冒通，復(fù)方茶堿，復(fù)方撲爾敏，抗感5號(hào)，保泰松，克感敏，速效感冒膠囊，消炎痛，布洛芬（芬必得），萘洛芬，酮洛芬，F(xiàn)lurbiprofen，炎痛喜康（Piroxicam），甲滅酸，氯滅酸，雙氯滅痛、sulindac，烯氯苯乙酸，萘普生，苯氧布洛芬，酮基布洛芬。（二）抗菌藥青霉素，氨芐青霉素，頭孢氨芐，頭孢噻吩，紅霉素，多粘菌素B，鏈霉素，萬(wàn)古霉素，博萊霉素，新霉素，四環(huán)素，氯霉素，灰黃霉素，螺旋霉素，慶大霉素，林可霉素，卷曲霉素，二性霉素，平陽(yáng)霉素，竹桃霉素，吡哌酸，磺胺類，呋喃類。患者可能有許多種藥物過(guò)敏史?？稍谟盟庍^(guò)程中發(fā)生哮喘，有的患者去做過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)也可誘發(fā)哮喘，誘發(fā)哮喘時(shí)常伴有其他過(guò)敏性疾病癥狀，如皮疹，喉部水腫，休克等。（三）-受體阻斷劑心得安，心得平，心得寧，心得靜，噻嗎心安、阿替洛爾和美托洛爾等。值得注意的是據(jù)報(bào)告既往無(wú)心肺疾患的人應(yīng)用較大劑量心得安也可發(fā)生哮喘，另外對(duì)于易感患者即使用05%噻嗎心安滴眼液也會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重支氣管痙攣。（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、lisinopril和spirapril等，這些藥物可以抑制緩激肽的降解，從而誘發(fā)氣道高反應(yīng)性。（五）含碘造影劑如碘化油、乙碘油、碘苯酯、碘番酸、碘海醇、伊索顯、泛影葡胺等，發(fā)生率不到2%，注射0510ml含碘造影劑即可引起嚴(yán)重哮喘發(fā)作，甚至死亡，任何一種含碘造影劑均可誘發(fā)哮喘，但以含有甲基葡胺的造影劑致哮喘發(fā)生率最高（六）麻醉劑及肌松劑普魯卡因，利多卡因，可卡因，硫噴妥鈉，溴化潘克羅寧，氯化筒箭毒堿，琥珀酸膽堿，這些藥物誘發(fā)哮喘的機(jī)制仍然不明。（七）蛋白與酶制劑胰島素，ACTH，細(xì)胞色素C，腦垂體后葉粉劑和提取物，鏈激酶，胰蛋白酶，-糜蛋白酶，抑肽酶，各種疫苗和抗毒血清，口服花粉制劑，苯丙酸諾龍，丙種球蛋白，三磷酸腺苷。（八）膽堿制劑：乙酰膽堿，乙酰甲膽堿，匹羅卡品，琥珀酰膽堿，騰喜龍，新斯的明，加蘭他敏，毛果蕓香堿。（九）降壓藥：利血平，甲基多巴，胍乙定。（十）抗心律失常藥：奎尼丁，普魯卡因酰胺，洋地黃，乙胺碘呋酮。（十一）擬交感神經(jīng)藥物：異丙基腎上腺素（喘息定），腎上腺素，麻黃素，多與用藥劑量大有關(guān)。（十二）驅(qū)蟲藥：驅(qū)回靈，吡喹酮，戊烷脒，海群生。（十三）抗結(jié)核藥：對(duì)氨基水楊酸，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，乙硫異煙肼，利福平。（十四）其他某些疫苗，破傷風(fēng)抗毒素，吡唑酮衍生物，維腦路通，氨茶堿，撲爾敏，硫唑嘌呤，咖啡因，嗎啡，脫氫膽酸鈉，硫氧嘧啶，可待因，華法令，巴比妥，維生素B6，維生素K，樟腦酊，右旋糖酐，乙酰唑胺，甲氰咪胍，甘露醇，黃體酮，山莨菪堿，阿托品，組織胺，抗眩啶，阿米替林，氯丙嗪，葡萄糖酸鈣，色甘酸鈉，氫化可的松（酒精制劑），地塞米松，丙酸倍氯米松氣霧劑等均有誘發(fā)哮喘發(fā)作的可能。發(fā)病機(jī)制1、藥物性哮喘的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，不同的藥物可能通過(guò)同一發(fā)病機(jī)理而引起哮喘，而有時(shí)一種藥物則可能通過(guò)幾種不同機(jī)制誘發(fā)哮喘，目前認(rèn)為藥物誘發(fā)哮喘的機(jī)理可以歸納為以下幾個(gè)方面：發(fā)作的機(jī)制就是通過(guò)有特異性IgE介導(dǎo)的型變態(tài)反應(yīng)誘發(fā)支氣管痙攣，因此常同時(shí)伴有蕁麻疹，或過(guò)敏性休克。此外阿司匹林誘發(fā)的哮喘也被許多作者認(rèn)為與型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，但仍然有較大爭(zhēng)議。由含碘造影劑誘發(fā)的哮喘也屬于一種由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)，碘制劑可引起嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)。有人認(rèn)為藥物性哮喘的發(fā)生也可能、型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。2、抑制環(huán)氧化酶：是阿司匹林性哮喘的主要機(jī)制之一。阿司匹林類藥物誘發(fā)哮喘的主要機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（Cycloxygenase,COX），包括抑制COX-1和COX-2，結(jié)果花生四烯酸向5-脂氧化酶途徑轉(zhuǎn)化，在5-脂氧化酶作用下花生四烯酸被大量轉(zhuǎn)化為硫肽白三烯（LTs），LTs可誘發(fā)支氣管痙攣。此外阿司匹林抑制環(huán)氧化酶還可使具有松弛氣道平滑肌作用的PGE生成減少。3、正常藥理作用；應(yīng)用心得安等-受體阻斷類藥物可能導(dǎo)致哮喘劇烈發(fā)作，其機(jī)制是心得安的正常藥理作用阻斷-受體本身就可以誘發(fā)哮喘。此外，組織胺、乙酰膽堿因其本身藥理作用也可誘發(fā)哮喘。4、藥物對(duì)呼吸道粘膜的局部刺激：垂體后葉粉劑，色甘酸鈉，痰易凈，某些糖皮質(zhì)激素氣霧劑和粉霧劑等吸入可以誘發(fā)哮喘，主要是因?yàn)槲肷鲜鏊幬锟蓪?duì)氣道粘膜局部產(chǎn)生直接刺激作用引起氣道平滑肌痙攣。5、-受體阻斷作用：過(guò)量使用異丙腎上腺素時(shí)，其中間代謝產(chǎn)物3甲氧基異丙腎上腺素對(duì)于-受體具有阻斷作用，故可誘發(fā)哮喘。6、補(bǔ)體活化學(xué)說(shuō)：Till等證實(shí)泛影葡胺等碘造影劑可以在體外激活少數(shù)患者的補(bǔ)體系統(tǒng)。其機(jī)制是含碘造影劑可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而引起因子活化，造成凝血血塊溶解，補(bǔ)體激活系統(tǒng)啟動(dòng)，釋放過(guò)敏反應(yīng)毒素，使嗜堿粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺，導(dǎo)致型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，造成氣道平滑肌痙攣，粘膜腫脹，血管通透性增高而引起哮喘。7、乙?；碚摚耗承┧幬锟墒贵w內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生乙酰化成為變性蛋白，機(jī)體對(duì)于這種變性蛋白可產(chǎn)生抗體，從而引起變態(tài)反應(yīng)。8、結(jié)構(gòu)相似學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)是Kounis提出的，其主要認(rèn)為許多可誘發(fā)哮喘的藥物都有類似的苯環(huán)結(jié)構(gòu)，當(dāng)這些藥物經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺臟時(shí)可以引起支氣管痙攣。診斷藥物性哮喘的診斷包括非特異性診斷和特異性診斷，非特異性診斷是確定患者的哮喘癥狀是否為藥物所致，其中詳細(xì)的詢問(wèn)病史對(duì)藥物性哮喘的診斷具有重要意義，病史的詢問(wèn)包括用藥史、過(guò)敏性疾病史、家族過(guò)敏史和哮喘的發(fā)作與藥物的關(guān)系等病史。特異性診斷則主要用于藥物過(guò)敏所引起的哮喘。藥物性哮喘常具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：l具有明確的應(yīng)用可疑藥物的病史，并應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)特應(yīng)性素質(zhì)病史，有特應(yīng)性素質(zhì)的藥物性哮喘患者往往與過(guò)敏有關(guān)。2應(yīng)用某種藥物后幾分鐘幾天出現(xiàn)典型的哮喘發(fā)作或使原有的哮喘加劇，通常某些特定的藥物誘發(fā)哮喘的潛伏期相對(duì)較為固定。3停藥并給予相應(yīng)的治療后大多數(shù)哮喘可以迅速緩解。4再用同一種藥物或同一類藥物時(shí)，哮喘可再次發(fā)作。5由過(guò)敏反應(yīng)所致的哮喘者，?？砂橛羞^(guò)敏反應(yīng)的其他臨床表現(xiàn)，如皮疹、蕁麻疹、喉頭水腫、過(guò)敏性休克等。根據(jù)以上特點(diǎn)，臨床上不難做出藥物性哮喘的診斷，關(guān)鍵在于臨床工作中對(duì)此應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和警覺(jué)。如果仍然不能確定，可以考慮進(jìn)行藥物變態(tài)反應(yīng)皮膚試驗(yàn)、體外免疫試驗(yàn)或藥物激發(fā)試驗(yàn)等特異性診斷。治療和預(yù)防臨床醫(yī)生一旦懷疑哮喘患者為藥物所致，應(yīng)立即停用可疑的致喘藥物，同時(shí)進(jìn)行積極治療。一、治療1、吸氧、及時(shí)吸痰等對(duì)癥治療以保持呼吸道通暢。2、根據(jù)臨床情況酌情給予抗組織胺藥，2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物或口服糖皮質(zhì)激素，病情危急時(shí)可以給予腎上腺素皮下注射，病情嚴(yán)重時(shí)可以靜脈點(diǎn)滴大劑量糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)注意由糖皮質(zhì)激素所致的哮喘患者，應(yīng)選用其它抗過(guò)敏藥物。3、在治療由于應(yīng)用心得安一類藥物所致的哮喘患者時(shí)，應(yīng)給予較大劑量的2-受體激動(dòng)劑。4、對(duì)于危重度的藥物性哮喘患者應(yīng)及早氣管插管進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。二、預(yù)防由于大多數(shù)藥物性哮喘患者自己并不了解那些藥物可以誘發(fā)哮喘，因此預(yù)防往往無(wú)從下手，因此臨床醫(yī)生在藥物性哮喘的預(yù)防中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、凡已經(jīng)明確的致喘藥物應(yīng)立即停止使用，在向患者以及家屬講明致喘藥物名稱（包括其他商品名）的同時(shí)在病歷首頁(yè)上記載，以避免以后重復(fù)應(yīng)用這類藥物。2、對(duì)于每一位就診的哮喘患者均應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史或藥物誘發(fā)哮喘的病史