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編號(hào)： 昭通市參保人員特殊病慢性病門(mén)診待遇申報(bào)表昭通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理局年 月 日姓名性別年齡貼照片處單位名稱身份證號(hào)聯(lián)系電話醫(yī)?？ㄌ?hào)申報(bào)病種是否已申報(bào)特殊病、慢性病門(mén)診待遇已申報(bào)病種定點(diǎn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可選擇兩所）單位意見(jiàn)：（蓋章）年 月 日（此欄由參保人所在單位填寫(xiě)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審意見(jiàn)：（簽字）年 月 日 復(fù)審意見(jiàn)：（簽字）年 月 日 審批：（蓋章）年 月 日附相關(guān)材料（含：申報(bào)人社會(huì)保障卡復(fù)印件、與疾病相關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告、病歷記錄、出院證等），簡(jiǎn)要說(shuō)明，并粘貼：- 5 -

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