危重病人的監(jiān)護(hù).doc

23危重病人的監(jiān)護(hù) 一、概 述 1、利用先進(jìn)精密的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病人進(jìn)行持續(xù)多方面的監(jiān)測(cè)，根據(jù)所得的資料進(jìn)行綜合分析及采取相應(yīng)的治療措施，從而達(dá)到挽救生命，治愈疾病的目的。 2、有效地防止意外事件發(fā)生。二、內(nèi) 容 1、常規(guī)監(jiān)護(hù)2、分級(jí)監(jiān)護(hù)3、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（其中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)）三、危重病人常規(guī)監(jiān)護(hù) （一）密切觀察生命體征，并作好24小時(shí)動(dòng)態(tài)變化記錄。 1）體溫 一、二級(jí)監(jiān)護(hù)q2h,三級(jí)監(jiān)護(hù)q4h測(cè)量 2）血壓 一、二級(jí)監(jiān)護(hù)q2h,有條件者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè) 1、正常體溫 正常人體體溫隨測(cè)量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.337.2，腋窩溫度為3637，直腸溫度為3637.8。晝夜間可有輕微波動(dòng)，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動(dòng)范圍一般不超過(guò)1。 2、臨床測(cè)量方法 （1）中心溫度：臨床常有直腸溫度、食管溫度、鼻咽溫度、耳膜溫度。 （2）體表溫度 1）口腔和腋下溫度：腋下溫度一般比口腔溫度低0.30.5；因口腔溫度在臨床應(yīng)用上有諸多不便，被腋下溫度代替。 2）平均皮膚溫度 即： 平均皮膚溫度0.3（胸壁溫度上臂溫度）0.2（大腿溫度小腿溫度） 3、溫差的臨床意義 （中心溫度與平均皮膚溫度的差值）正常情況下溫差應(yīng)小于2。 連續(xù)監(jiān)測(cè)是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。 1)溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 2)溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善臨床常用中心溫度測(cè)量方法 無(wú)創(chuàng)傷性動(dòng)脈血壓測(cè)定 根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為： 手動(dòng)測(cè)壓法：搏動(dòng)顯示法 聽(tīng)診法 觸診法 自動(dòng)測(cè)壓法：自動(dòng)間斷測(cè)壓法 自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法 手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有： (1)袖套：出現(xiàn)誤差的最常見(jiàn)原因。袖套寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度2/3，嬰兒只宜使用2 .5cm的袖套。 (2)放氣速度：放氣過(guò)快測(cè)量值偏低，尤其在心率偏慢時(shí)。以3mmHg/s或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測(cè)壓的準(zhǔn)確性。 (3)校對(duì)：血壓計(jì)定期校對(duì)，誤差不可3mmHg 。自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)測(cè)壓法(NIBP） 自動(dòng)間斷測(cè)壓法 ：優(yōu)點(diǎn)：(1) 無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；(易于掌握） (2) 適用范圍廣泛，包括各年齡的人；(3) 自動(dòng)化的血壓監(jiān)測(cè)，能夠按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；(4) 能夠自動(dòng)檢出袖套的大小，確定充氣量；(5) 血壓超出設(shè)定的上下限時(shí)能自動(dòng)報(bào)警。 （二）嚴(yán)格無(wú)菌操作 1）深靜脈和動(dòng)脈置管及各種引流管應(yīng)及時(shí)更換局部敷料，并做好相應(yīng)的觀察護(hù)理 2）配藥、配液體（尤其行胃腸外營(yíng)養(yǎng)者） （三） 保證各種管道通暢。 1、 輸液管道：尤其用微量泵輸入血管活性藥物 注意事項(xiàng)： 置管阻塞 置管脫出 液體外滲（置管阻塞、脫出、速度太快、液體粘滯度高） 避免辦法： 露出進(jìn)針部位、充分固定、多巡視、每班交代清楚。 不要將就：尤其在輸入血管活性藥物和高濃度鈣劑時(shí) 快速補(bǔ)液時(shí)使用較粗的血管。 使用抗凝劑：動(dòng)脈置管 解救辦法： 重新置管 首診負(fù)責(zé) 硫酸鎂濕敷 局部封閉：針對(duì)縮血管藥（多巴胺、腎上腺素等）。常用酚妥拉明 2、各種引流管 負(fù)壓引流管： 胸腔負(fù)壓引流 心包負(fù)壓引流 腦室內(nèi)負(fù)壓引流 外科手術(shù)后置放的各種引流管：尤其食道閉鎖術(shù)后的胃腸引流管 （四）氣管切開(kāi)套管、氣管插管 氣管插管是否在氣道內(nèi)？方法：聽(tīng)診、胸腔抬動(dòng)、熱氣流、白霧、SpO2 （怎樣區(qū)分氣管插管是脫管還是分泌物堵塞？） （五）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì) 要求第一次血?dú)獍讶樗徇x上 1、 PaCO2 2、PH、 HCO3- 3、乳酸 （六）監(jiān)測(cè)血糖： 1、糖尿?。禾悄虿⊥Y酸中毒易誤診腦炎和重度脫水 2、含糖液輸入過(guò)快：麻醉科、重度脫水 （七）真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄重癥記錄單，準(zhǔn)確記錄出入量、各種化驗(yàn)數(shù)據(jù)和用藥情況。 （八）觀察各種引流物的顏色、量和形狀并準(zhǔn)確記錄（包括大小便）。 （九）定時(shí)翻身、拍背，對(duì)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)和功能鍛煉。 （十）及時(shí)了解患者病情，做好患者及其家屬的心理護(hù)理 。 （十一）制定常規(guī)護(hù)理計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施。 （十二）有?？铺厥庵委熂白o(hù)理者，按各?？谱o(hù)理常規(guī)護(hù)理。如急性腎功能衰竭患者行腹膜透析、持續(xù)動(dòng)靜脈血液過(guò)濾或心肺腦復(fù)蘇(CPCR)時(shí)，應(yīng)按其常規(guī)觀察護(hù)理。四、分級(jí)監(jiān)護(hù) 根據(jù)病人全身臟器的功能狀況及監(jiān)測(cè)水平的不同需求，從重到輕分為一三級(jí)三級(jí)監(jiān)護(hù) 適用于經(jīng)過(guò)積極治療，已脫離危險(xiǎn)的恢復(fù)期病人和手術(shù)后的病人，生命體征穩(wěn)定但仍需要在重癥監(jiān)護(hù)病房治療者。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，包括：心電、生命體征、尿量、液體出入平衡，三大常規(guī)、生化、血糖及胸片等。二級(jí)監(jiān)護(hù) 適用于具備一個(gè)臟器衰竭的指征，需進(jìn)行受損臟器支持治療者。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1、ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目頻度增加2、根據(jù)受損臟器重點(diǎn)選擇相應(yīng)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，如血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、旰腎功能監(jiān)測(cè)、腦功能監(jiān)測(cè)等3、對(duì)可能繼發(fā)的其他臟器功能改變采取針對(duì)性的監(jiān)測(cè)手段一級(jí)監(jiān)護(hù) 適用于具備兩個(gè)以上臟器衰竭的病人。病情重、死亡率高。 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：除常規(guī)項(xiàng)目及受損臟器功能監(jiān)測(cè)外，對(duì)其他臟器功能亦應(yīng)全面監(jiān)測(cè)，據(jù)病情的進(jìn)展，隨時(shí)檢查隨時(shí)記錄。五、系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 系統(tǒng)監(jiān)護(hù)目前公認(rèn)的多分為九大部分：心血管、肺、腎、胃腸道、肝、水電介質(zhì)平衡、血液、代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（以心、肺、腎的監(jiān)護(hù)為主）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)一般監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè) 心率、心音、雜音、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等 心率監(jiān)測(cè) （1）判斷心輸出量： 在一定的范圍內(nèi)，隨著心率的增加心排血量會(huì)增加。但當(dāng)心率太快時(shí)，由于心室舒服期縮短，心室充盈不足，每搏輸出量減少，心排血量亦減少。心率減慢時(shí)(50次/分)雖然充盈時(shí)間增加，每搏輸出量增加，但由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少。臨床上，進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。 （2）求算休克指數(shù)： 休克指數(shù)HR/SBp。血容量正常時(shí)，兩者比例，即休克指數(shù)應(yīng)等于0.5。休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量占血容量的2030。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量占血容量的3050。 （3）估計(jì)心肌耗氧：心率與收縮壓的乘積 （Rpp）反映了心肌耗氧情況。RppSBpHR。正常值應(yīng)小于12000，若大于12000提示心肌負(fù)荷增加，心肌氧耗增加。 心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：由一臺(tái)中央監(jiān)測(cè)儀和若干臺(tái)床邊監(jiān)測(cè)儀組成。床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號(hào)可以通過(guò)導(dǎo)線，電話線或遙控輸入中心監(jiān)測(cè)儀。心電圖監(jiān)測(cè)的臨床意義 (1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常 如各種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、大手術(shù)或治療均可引起心律失常。 (2)診斷心肌缺血如嚴(yán)重缺血、缺氧，高碳酸血癥、酸堿失衡等均可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常發(fā)生； (3)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變 如低鉀血癥、低鈣血癥、高鎂血癥等在心電圖上都有特征性的改變； (4)觀察起搏器的功能 安裝臨時(shí)及永久起搏器患者，監(jiān)測(cè)心電圖 對(duì)觀察心臟起搏器的起搏與感知功能均非常重要。 創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 指征： 1）各類危重病人、循環(huán)機(jī)能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱內(nèi)手術(shù)等病人，均需連續(xù)監(jiān)測(cè)周?chē)鷦?dòng)脈內(nèi)壓力。 2）嚴(yán)重低血壓、休克和需反復(fù)測(cè)量血壓的病人，以及用間接法測(cè)壓有困難或脈壓狹窄難以測(cè)出時(shí)，采用直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，即使壓力低至3040mmHg，亦可準(zhǔn)確地測(cè)量。 3）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，病人需用血管 收縮藥或擴(kuò)張藥治療時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力，不但可保證測(cè)壓的準(zhǔn)確性，且可及早發(fā)現(xiàn)使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)。 4）需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅牟∪?測(cè)壓時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 ： 不同部位的壓差 人仰臥時(shí)，測(cè)定主動(dòng)脈、大動(dòng)脈及其分支和周?chē)鷦?dòng)脈壓力時(shí)，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應(yīng)地增寬。如足背動(dòng)脈收縮壓可能較橈動(dòng)脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。 直接測(cè)壓和間接測(cè)壓的比較 收縮壓在100150mmHg范圍之間，兩者結(jié)果相仿 直接測(cè)得的動(dòng)脈壓比間接法略高，收縮壓 常常會(huì)高出520mmHg 間接法測(cè)得的壓力大于直接法時(shí)，多數(shù)系由于壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)的偏移 常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防 1)血栓 ：導(dǎo)管越粗，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周?chē)难鞫纬裳?2)栓塞 ：用肝素3)出血:4)感染:導(dǎo)管留置不要超過(guò)34日。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時(shí)，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。 中心靜脈壓(CVP) 監(jiān)測(cè) 測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。 中心靜脈壓適應(yīng)證： 1）各類大中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)；2）各種類型的休克；3）脫水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量靜脈輸血、輸液、或需要靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)治療者。 正常值及臨床意義 ： CVP正常值：512cmH2O 小于25cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足； 大于1520cmH2O，表示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP注意事項(xiàng) ： 1）判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無(wú)誤。 2）將玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右房水平。 3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、 空氣、管道無(wú)扭曲等。 4）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。 5）加強(qiáng)管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管 利用Swan-