護(hù)理記錄單 (2).doc

科別 姓名 年齡 性別 床號(hào) 住院病歷號(hào) 入院日期 護(hù)理級(jí)別日期 內(nèi)容意識(shí)體溫脈搏呼吸血壓血糖血氧飽和度吸氧入量出量皮膚情況管路護(hù)理氣管切開護(hù)理壓瘡護(hù)理病情觀察及措施護(hù)士簽名次/分次/分mmHgmmol/L%L/min名稱ml名稱ml顏色性狀第 頁(yè)護(hù)理記錄單填寫說明一、適用范圍凡入住老年人二、眉欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、護(hù)理級(jí)別。三、填寫內(nèi)容（一）意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫：?jiǎn)挝粸?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓:單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度:根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。（七）吸氧:單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量:1.入量:單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。2.出量:單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況:根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。（十）管路護(hù)理:根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管、胃管等。（十一）血糖：?jiǎn)挝籱mol/L直接在“血糖 ”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（十二）氣管切開護(hù)理：按實(shí)際操作填寫 （十三）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。要求：1. 自理型（一般照顧）：護(hù)理記錄單每周記錄一次2. 介護(hù)、級(jí)（半照顧護(hù)理）：護(hù)理記錄單每周記錄二次3. 特級(jí)護(hù)理（全照顧護(hù)理）：護(hù)理記錄單每日記錄一次，病情有變化隨時(shí)記錄。老人入住期