機械通氣參數(shù)設置和調(diào)整的臨床思維.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除機械通氣參數(shù)設置和調(diào)整的臨床思維陳建榮1 , 蔡映云2作者單位 11 南通醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,江蘇南通226001 ; 21 復旦大學附屬中山醫(yī)院肺科,上海200032作者簡介 陳建榮,男,1961 年出生,1984 年畢業(yè)于南通醫(yī)學院,副主任醫(yī)師,急診科主任,主要研究方向:呼吸衰竭的診治。要想達到既能充分發(fā)揮機械通氣的效能,又避免和減少并發(fā)癥和不良反應的目的,必須對機械通氣的參數(shù)進行合理設置。這是一門藝術,是理論和實踐相結合的產(chǎn)物,是一個臨床思維并付諸實施的過程。1 臨床思維的基礎在設置機械通氣參數(shù)時,需要掌握下列幾方面的資料:患者的一般狀況; 呼吸衰竭發(fā)生前基礎肺功能狀況; 導致呼吸衰竭的基礎疾病; 機械通氣相關的情況; 病情變化和監(jiān)測結果。1.1 患者的一般狀況1.1.1 身高和體重高身材和重體重者能量消耗大,所需的通氣量也較大。1.1.2 代謝狀態(tài)發(fā)熱、抽搐等可引起機體代謝增加,需增加通氣量。而機體代謝率降低時,通氣量應相應降低,如體溫每下降1,二氧化碳產(chǎn)生量下降10 %15 % ,故通氣量應相應降低。12 呼吸衰竭發(fā)生前基礎肺功能狀況1.2.1 肺功能正常各種通氣參數(shù)按常規(guī)設置,如潮氣量812 mL/ kg、呼吸頻率1420次/ min、吸氣流速3060 L/ min及吸呼氣時間比( IE) 為11.512。1.2.2 阻塞性通氣功能障礙患者如慢性阻塞性肺病(COPD) 、支氣管哮喘等應選擇較大的潮氣量、較慢的呼吸頻率,并延長呼氣時間。1.2.3 限制性通氣功能障礙患者如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 、胸廓畸形、肺間質(zhì)纖維化和大量胸腔積液等需選擇較小的潮氣量和較快的呼吸頻率,并使吸呼比增大。1.3 導致呼吸衰竭的基礎疾病1.3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病對于腦出血或缺血性疾病、腦外傷及炎癥等引起急性呼吸衰竭,在糾正缺氧的前提下,保持輕度過度通氣導致的呼吸性堿中毒,有助于減輕腦血管擴張,降低顱內(nèi)壓,呼吸機參數(shù)設置和調(diào)節(jié)應滿足上述兩條原則的要求。機械通氣的頻率可在1216次/ min , IE 為11.5 左右,潮氣量為1012 mL/ kg 體重,保持適度的過度通氣。1.3.2 肺部病變ARDS一般選擇小潮氣量通氣、減小吸呼時間比甚至反比通氣、適當呼氣末正壓(PEEP) 。COPD一般采取較大的潮氣量,適當延長呼氣時間,必要時可應用適當PEEP ,克服內(nèi)源性PEEP。氣胸患者應在氣胸側行閉式引流的情況下進行機械通氣治療,采用小潮氣量,較快頻率,盡量降低氣道壓力。1.33 圍手術期胸部和上腹部手術可采用較小潮氣量和較快的呼吸頻率,同時可給予35 cmH2O 的PEEP/ CPAP 來預防術后肺不張。對于肺和氣道手術后的患者應避免使用過高的正壓通氣和嘆息。14 連接方式和呼吸機性能氣管切開解剖死腔減少,經(jīng)面罩機械通氣解剖死腔明顯增加,通氣量應相應調(diào)整。呼吸機皮囊和管道在通氣過程中發(fā)生擴張,不同呼吸機動態(tài)死腔的增加量不同,應適當增加通氣量以補償。1.5 病情變化和監(jiān)測結果主要觀察患者的神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率及強弱等,如胸廓抬起明顯,口唇紫紺減輕,無呼吸機抵抗,心率和血壓穩(wěn)定,說明通氣參數(shù)的設置比較合適。動脈血pH值、氧分壓(PaO2) 、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 和肺泡- 動脈氧分壓差(A - a)DO2的水平,是設置和調(diào)整參數(shù)的最主要指標。在機械通氣過程中,如PaCO2 升高合并pH值下降,應增加通氣量;如PaO2 下降、(A - a) DO2增大,應充分吸痰通暢呼吸道,然后提高吸氧濃度,仍不能改善可采用適當?shù)腜EEP;氣道峰壓過高,可采取降低潮氣量、減慢吸氣流速或延長吸氣時間、降低通氣支持壓力等措施;如果出現(xiàn)血壓下降,在滿足通氣需要的前提下,降低通氣量、降低PEEP/ CPAP 的水平,必要時可適當使用升壓藥,控制血壓,維持必要的通氣量,有條件可進行血流動力學的監(jiān)測。在撤離呼吸機前,設置和調(diào)整通氣參數(shù)的主要依據(jù)是考慮患者的基礎肺功能、肺功能恢復的程度,如COPD 患者撤機前PaCO2 應接近緩解期,潮氣量或通氣量應降低,使其pH 值代償在正常范圍內(nèi),如果患者肺功能情況恢復較好,可通過減少通氣的次數(shù)、降低支持壓力來培養(yǎng)自主呼吸的能力,達到順利撤機的目的。2 臨床思維要點先作初步設置,然后根據(jù)患者神志、心率、血壓和動脈血氣指標等進行觀察和評估,據(jù)此進一步調(diào)整參數(shù),參數(shù)的設置和調(diào)整應貫穿于機械通氣的全過程。2.1 通氣量2.1.1 每分通氣量(minute volume ,MV) MV 設置主要考慮機體身高、體重以及死腔大小(包括動態(tài)死腔) ,監(jiān)測指標主要是PaCO2 。對于慢性呼吸衰竭急性發(fā)作更應重視維持pH值在正常范圍。2.1.2 潮氣量(tidal volume ,VT) 與呼吸頻率的搭配容量轉換模式直接設置VT。壓力轉換模式通過改變吸氣壓力調(diào)節(jié)VT。時間轉換模式VT 決定于吸氣時間和吸氣流速。壓力支持通氣時,VT 由支持壓力和患者自主呼吸共同決定。呼吸衰竭發(fā)生前肺功能正?；颊遃T 一般以10 mL/kg體重作為初步設置的標準; 阻塞性通氣功能障礙患者( 如COPD、支氣管哮喘等) ,應選擇較大的VT 和較慢的呼吸頻率;限制性通氣功能障礙患者(如ARDS、胸廓畸形、肺間質(zhì)纖維化和大量胸腔積液等) ,需選擇較小的VT 和較快的呼吸頻率,對于ARDS 患者,近年提出小VT (56 mL/kg體重) 通氣和容許性高碳酸血癥的通氣策略,能減少容量性肺損傷。2.1.3 呼吸頻率一般成人1420次/min,年長兒約為20次/min ,幼兒為24次/min左右,嬰兒為30次/min ,新生兒為40次/min。自主呼吸頻率增快的患者應用PSV或輔助通氣模式,設置呼吸頻率應低于自身24次/min。同步間歇指令通氣(SIMV) 機械通氣治療時,通氣頻率根據(jù)患者自主呼吸能力選擇,一般810次/min。SIMV 頻率低于4次/min 時,可考慮脫離呼吸機。2.2 流速及其波形臨床應用吸氣流速范圍:成人2060L/min ,幼兒為8 L/min 左右,嬰兒為46 L/min ,新生兒一般為24 L/min。阻塞性通氣功能障礙者宜采用適當?shù)偷牧魉?限制性通氣功能障礙者則要使用相對高的流速。流速波形有方形波、遞增波、遞減波和正弦波等。氣道阻力較高、通氣血流比異常、肺順應性降低的患者可選用遞減波。采用方形波時死腔潮氣量比(Vd/ VT) 、(A - a) DO2 減小,但氣道平均壓可能升高。2.3 呼吸頻率、吸氣時間及吸呼時間比肺功能基本正常的患者吸呼時間比11.52.0。阻塞性通氣功能障礙患者應延長呼氣時間,IE 為12.53。限制性通氣功能障礙患者應縮短吸呼氣時間, IE 為11.5。搶救ARDS 時也可以用反比通氣(IRV) ,IE 1。2.4 壓力2.4.1 吸氣壓力(inspiratory pressure)2.4.1.1 壓力轉換模式(PC) 通過設置吸氣壓力控制潮氣量,達到吸氣壓力即轉為呼氣。一般吸氣壓力設置為2030cmH2O ,并根據(jù)血氣分析結果進行調(diào)整。一般預先設定壓力后,其他因素如吸氣容積、吸氣時間、吸氣流速和吸呼比都是可變的,當順應性或氣道阻力發(fā)生變化時,潮氣量將發(fā)生相應的變化。因此,對于肺、胸廓病變特別是順應性明顯降低者,如ARDS 應用PC 模式將難以保證通氣量的穩(wěn)定和需要。2.4.1.2 壓力控制型通氣( PCV) 模式預先設吸氣壓和吸氣時間,達到吸氣壓,減慢氣流維持至預設吸氣時間即轉為呼氣。一般壓力水平控制在2035cmH2O ,并且根據(jù)不同病變輕重和動脈血氣進行調(diào)整。2.4.1.3 壓力支持通氣(PSV) 模式壓力支持水平為510cmH2O ,可抵消呼吸機的通氣阻力,COPD的壓力支持水平一般選擇1525cmH2O ,ARDS 一般選擇壓力支持水平2035cmH2O。呼吸機的觸發(fā)與患者的病變有關,自主呼吸肌力不足時往往不易觸發(fā)呼吸機,導致通氣量不足,可根據(jù)PaCO2調(diào)整壓力支持水平。2.4.2 呼氣壓力2.4.2.1 呼氣末正壓(PEEP) PEEP一般從35cmH2O開始,2030min后測PaO2 ,如達不到預計氧合目標值,可每次增加23cmH2O ,逐步提高,最高一般不超過15cmH2O ,否則可產(chǎn)生不良作用。如對抗內(nèi)源性PEEP(intrinsic PEEP ,PEEP2i) ,一般采用PEEPi 數(shù)值70%的外源性PEEP。ARDS患者應用較大的PEEP ,COPD和哮喘患者應用較小的PEEP ,由于應用PEEP 出現(xiàn)血壓下降者應降低PEEP 水平,使血壓保持正常低限,同時氧飽和度達到90% ,必要時使用升壓藥控制血壓。2.4.2.2 BiPAP 通氣模式BiPAP 分別調(diào)節(jié)吸氣和呼氣壓力水平和時間。一般情況下,選擇吸氣壓力為2030 cmH2O ,可根據(jù)動脈血氣變化和患者的耐受程度進行調(diào)整。呼氣壓力根據(jù)病情特點、病理生理改變和氧合情況可在0 15cmH2O之間選擇。2.4.2.3 持續(xù)氣道正壓(CPAP) CPAP設置的水平應合理,一般為515cmH2O。2.5 觸發(fā)靈敏度輔助通氣、PSV 和SIMV 都需要自主吸氣觸發(fā),一般通過患者吸氣產(chǎn)生負壓或流速觸發(fā)。壓力觸發(fā)設置在- 0.5- 2.0 cmH2O。流速觸發(fā)靈敏度一般設為60mL/s或13 L/min。通過實驗和臨床應用研究均證明流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感,呼吸機的反應時間較短,更易實現(xiàn)人機同步。2.6 吸入氣氧濃度(FiO2) 高濃度給氧(FiO2 60 %) 常用于心肺腦復蘇、急性肺水腫、急性左心衰、ARDS、肺間質(zhì)纖維化等患者的搶救。一般情況下,連續(xù)應用FiO2 為60 %者不宜超過24 h ;FiO2 為80 %者不宜超過12 h ;FiO2 為100 %者不宜超過46 h。必要時可采取PEEP、吸氣末暫停和反比呼吸等方法,降低FiO2 ,防止氧中毒。中等濃度給氧( FiO240 %60 %) 往往是過渡期間選擇的給氧濃度。低濃度給氧(FiO2 40 %) 常用于COPD 的型呼吸衰竭患者,若為自主呼吸應采取持續(xù)低流量供氧。2.7 濕化濕化液量取決于通氣量、體溫、環(huán)境溫度和濕度等,一般情況下24 h 濕化液量為300400 mL。濕化器設置溫度與體溫、室溫、通氣量有關,濕化器目標溫度應使氣道外口處氣體溫度在32 35 為宜,此時濕化器內(nèi)的水溫可高達50 70 。參考文獻1劉又寧1 機械通氣與臨床M1 第二版1 科學出版社,1998189 -16012 宋志芳1 現(xiàn)代呼吸機治療學M 1 北京: 人民軍醫(yī)出版社,19991277 - 52813Nava S ,Ambrosino N ,Bruschi C , et al . Physiological effects of flow and pressure triggering during non - invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstruct