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5Why分析法介紹 Date Dec 17 2012 目錄 一個故事 1 5WHY分析法介紹 2 5WHY在CQTS系統(tǒng)的應(yīng)用 3 5WHY練習(xí) 4 現(xiàn)代鐵路兩條鐵軌之間的標(biāo)準(zhǔn)距離是1435mm 案例1 這是為什么呢 第一個Why 案例1 原來 第一條鐵軌是英國的工程師造的 這是英國人的標(biāo)準(zhǔn) 那么他們?yōu)槭裁匆ㄟ@個寬度呢 第二個Why 案例1 原來英國的鐵路是由建電車軌道的人設(shè)計的 而這個1435mm正是電車所用的標(biāo)準(zhǔn) 電車軌標(biāo)準(zhǔn)又是從哪里來的呢 第三個Why 案例1 原來最先造電車的人以前是造馬車的 而他們是用馬車的輪寬做標(biāo)準(zhǔn) 好了 那么 馬車為什么要用這個輪距離標(biāo)準(zhǔn)呢 第四個Why 案例1 因為如果那時候的馬車用任何其他輪距的話 馬車的輪子很快會在英國的老路上撞壞的 為什么 因為這些路上的轍跡的寬度為1435mm 這些轍跡又是從何而來呢 第五個Why 案例1 從古羅馬人那里來的 因為整個歐洲的長途老路都是由羅馬人為它的軍隊所鋪設(shè)的 而1435mm正是羅馬戰(zhàn)車的寬度 任何其他輪寬的戰(zhàn)車在這些路上行駛的話 輪子的壽命都不會很長 案例1 可以再問 羅馬人為什么以1435mm為戰(zhàn)車的輪距寬度呢 原因很簡單 這是牽引一輛戰(zhàn)車的兩匹馬屁股的寬度 案例1 等一下 故事到此還沒有完結(jié) 下次你在電視上看到美國航天飛機立在發(fā)射臺上的雄姿時 你留意看看在它的燃料箱的兩旁有兩個火箭推進器 這些推進器是由一家公司設(shè)在猶他州的工廠所提供的 如果可能的話 這家公司的工程師希望把這些推進器造得胖一點 這樣容量就可以大一些 但是他們不可以 為什么 因為這些推進器造好之后是要用火車從工廠運送到發(fā)射點 路上要通過一些隧道 而這些隧道的寬度只是比火車軌寬了一點 然而我們不要忘記火車軌道的寬度是由馬屁股的寬度所決定的 因此 我們可以斷言 可能今天世界上最先進的運輸系統(tǒng)的設(shè)計 是兩千年前便由兩匹馬屁股的寬度決定了 案例1 目錄 一個故事 1 5WHY分析法介紹 2 5WHY在CQTS系統(tǒng)的應(yīng)用 3 5WHY練習(xí) 4 5WHY起源 起源于日本豐田公司 當(dāng)有人問豐田公司的總裁成功的秘訣 他就說了這么一句話 碰到問題至少問五個為什么 因此在日本流行開來 隨著豐田的成功 5WHY也流行到世界各地 豐田生產(chǎn)方式創(chuàng)始人大野耐一總是愛在車間走來走去 停下來向工人發(fā)問 他反復(fù)地就一個問題 問 為什么 直到回答令他滿意 被他問到的人也心里明白為止 這就是后來著名的 五個為什么 5W分析的起源 5WHY起源 為什么 為什么分析 也被稱作5個為什么分析 它是一種診斷性技術(shù) 被用來識別和說明因果關(guān)系鏈 它的根源會引起恰當(dāng)?shù)囟x問題 不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生 直到回答 沒有好的理由 或直到一個新的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問 解釋根本原因以防止問題重演 文件中所有帶有 為什么 的語句都會定義真正的根源 通常需要至少5個 為什么 但5個why不是說一定就是5個 可能是1個 也可能是10都沒有抓到根原 5W分析的概念 5WHY目的 5W分析的地位 5WHY目的 5WHY分析思路 若問題的答案有一個以上的原因 則應(yīng)找出每個原因的根源 問題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 5WHY分析思路 一問 為什么機器停了 答 因為超過了負(fù)荷 保險絲就斷了 二問 為什么超負(fù)荷呢 答 因為軸承的潤滑不夠 三問 為什么潤滑不夠 答 因為潤滑泵吸不上油來 案例2 大野耐一運用5why分析 四問 為什么吸不上油來 答 因為油泵軸磨損 松動了 五問 為什么磨損了呢 再答 因為沒有安裝過濾器 混進了鐵屑等雜質(zhì) 經(jīng)過連續(xù)五次不停地問 為什么 才找到問題的真正原因和解決的方法 在油泵軸上安裝過濾器 5Why經(jīng)典案例解析 案例2 大野耐一運用5why分析 案例2 漏油 問題 A車間地板上有一灘油 5Why經(jīng)典案例解析 案例3 案例2 漏油 地板上有一灘油 為什么機器會漏油 襯墊非預(yù)期磨損 為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求 采購部的績效考核標(biāo)準(zhǔn)太偏重降低短期成本 為什么采購的時候只考慮報價呢 一臺機器漏油了 為什么襯墊會非預(yù)期磨損 采購的時候只考慮報價 為什么地上會有油 新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求 5Why經(jīng)典案例解析 案例3 案例4 阿波羅13號服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸 阿波羅13號 Apollo13 是阿波羅計劃 ProjectApollo 中的第三次載人登月任務(wù) 發(fā)射后兩天 服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸嚴(yán)重?fù)p壞了航天器 使其大量損失氧氣和電力 三位宇航員使用航天器的登月艙作為太空中的救生艇 指令艙系統(tǒng)并沒有損壞 但是為了節(jié)省電力在返回地球大氣層之前都被關(guān)閉 三位宇航員在太空中經(jīng)歷了缺少電力 正常溫度以及飲用水的問題 但仍然成功返回了地球 氧氣艙內(nèi)的風(fēng)扇開啟后氧氣艙爆炸 1 為什么爆炸會發(fā)生 1970年4月13日 電線使風(fēng)扇變成拱形并引燃艙內(nèi)的氧氣 2 為什么會被電線弄成拱形 導(dǎo)線中心被引爆 3 為什么中心被引爆 絕緣被燒壞 4 為什么絕緣被燒壞 在前導(dǎo)系統(tǒng)測試過程中氧氣艙過熱 5 為什么氧氣艙過熱 氧氣艙中的加熱器通常會維持艙內(nèi)的壓力 但在艙內(nèi)被清空后 也就是測試結(jié)束后 沒有被關(guān)掉 7 為什么加熱器沒有被關(guān)掉 切斷電源的開關(guān)可以在艙過熱時自動關(guān)掉加熱器 可是它失效了 8 為什么開關(guān)會失效 在測試中它超過了額定電壓 工程師們確信艙內(nèi)的液氧可以使開關(guān)保持冷卻 然而 當(dāng)艙內(nèi)被清空時 開關(guān)就迅速地變熱從而失效 9 為什么加熱器首先被啟動 當(dāng)測試結(jié)束時艙內(nèi)的氧氣并沒有徹底清除干凈 為了安全起見 測試結(jié)束后艙內(nèi)不應(yīng)留有氧氣 10 為什么艙內(nèi)沒有完全被清空 在前導(dǎo)系統(tǒng)測試中插口管被震松了 6 為什么加熱器沒有被關(guān)掉 案例4 阿波羅13號服務(wù)艙的氧氣罐發(fā)生的爆炸 1 分析是指不能憑隨便想象來考慮現(xiàn)象所產(chǎn)生的主要原因而是要有規(guī)則 有順序 毫無遺漏地來分析用原理和原則核實的同時 從理論上來查明 2 最后的 為什么 是現(xiàn)象所產(chǎn)生的根本原因 對此 必須能切實有效地阻止 采取防止再度發(fā)生的對策 3 生產(chǎn)現(xiàn)場的根本原因一般不是夾具 設(shè)備的零部件 而多為這些的設(shè)計構(gòu)思 制造安裝 操作方法 保養(yǎng)程序和方法 包括清掃 加油 擰緊和檢查 等想法 做法 管理方法 4 在達到這樣的狀態(tài)之前不以多問 為什么 的形式來查明的話 就不能得到持續(xù)性的效果 5WHY注意點 5why的分析不是隨意進行的 必須是朝解決問題的方向進行分析 如果脫離了這個方向 5why就可能會走上死胡同 例如 一個人摔了一跤 分析原因 1 為什么摔跤 因為地面滑2 為什么地面滑 因為地面有水3 為什么有水 因為喝水水灑了4 為什么水灑了 因為紙水杯掉地了5 為什么紙水杯掉地了 因為沒有杯托6 為什么沒有杯托 因為總務(wù)小妹休息了沒拿出來7 為什么總務(wù)小妹休息了 因為總務(wù)小妹感冒了8 為什么總務(wù)小妹感冒了 如果按照這樣的方法進行分析的話 你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠 要想分析出真正原因 幾乎是不可能了 到頭來只能是無頭案 一個錯誤使用5why的案例 一個人摔了一跤 5WHY注意點 找原因要找可控的原因 基于組織內(nèi)部 要找內(nèi)部的原因 而不能去找不可控的 比如顧客的原因 1 為什么滑倒了因為沒看到地上有水2 為什么沒看到地上有水仰頭走路 沒有防范意識3 為什么仰頭走路 沒有防范意識 思維方式的差異 有些喜歡找借口 這些借口就是那些不可控的原因 1 問到第二個W時 可以采取糾正措施了 將水清除 2 第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者 大意摔跤 如果他走路小心點 既使地面滑 既使地面有水 只要他小心一點 他完全可以一步跨過或者繞道走 3 第五個W的回答存在邏輯錯誤 A 紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎 B 沒有杯托一定會導(dǎo)致紙杯掉地上嗎 上述分析錯在何處 5WHY注意點 目錄 一個故事 1 5WHY分析法介紹 2 5WHY在CQTS系統(tǒng)的應(yīng)用 3 5WHY練習(xí) 4 5Why 分析的目的是什么 計劃 D7 為什么設(shè)計的過程不能事先預(yù)測出缺陷 為什么你不能預(yù)測到該缺陷會發(fā)生 或者你是否想到過 關(guān)注工藝流程圖 過程控制計劃 過程PFMEA 缺陷是何時發(fā)生的 探測 D4 為什么能發(fā)運走 為什么質(zhì)量過程不能防止顧客遠離缺陷品 為什么你不能在該缺陷保護顧客遠離缺陷品 關(guān)注制造了不合格品的缺陷 發(fā)生