基本常規(guī)醫(yī)療流程.doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具太原九龍泌尿外科醫(yī)院 基本醫(yī)療流程基本醫(yī)療流程本流程根據(jù)醫(yī)療常規(guī)接診程序設計，適用于醫(yī)院日常規(guī)范化醫(yī)療服務培訓、運作、指導。一、醫(yī)療行為準則以病人為中心，醫(yī)患合作，“一對一”平等交流；以主診為中心，首診負責，各科配合，流程運作，規(guī)范醫(yī)療；仁愛行醫(yī)，誠信待人，真誠服務，體貼關愛。交流“五不”：與患者交談中，不講不文明的生硬話、不講與病無關的題外話、不講不留余地的過頭話、不講不顧后果的刺激話、不講不負責任的議論話。三個“留意”：留意患者及親屬的情緒變化、留意他們對疾病認識和治療的期望、留意自我情緒控制和態(tài)度。“六心”服務：聽主訴及解釋耐心；觀察、檢查細心；語言上貼心；主動幫熱心；詢問上愛心；行為表達責任心。二、醫(yī)療服務模式鏈式服務：建立環(huán)環(huán)相扣的“健康產(chǎn)業(yè)”醫(yī)療服務鏈，全程導醫(yī)，全程陪護，鏈式服務。行為模式：如圖示（附1）三、醫(yī)療責任與義務1、責任：所有醫(yī)護人員在醫(yī)療服務過程中，均負有醫(yī)療質量安全責任；負有醫(yī)院文化傳播、醫(yī)療服務宣傳、品牌形象維護與推廣責任；負有維護醫(yī)院及社會大局利益和患者合法權益之責任。2、義務：所有醫(yī)護人員在醫(yī)療服務過程中必須對患者履行“觀察、注意、告知”等法律義務，為患者提供滿意的人文關懷服務。其中：觀察：認真觀察患者生命體征和病情變化；詳細記錄病情變化與病歷，及時分析處置。注意：醫(yī)師不能只限于常規(guī)項目檢查，同時必須注意患者特殊癥狀、體征的專項檢查。不能僅僅只聽主訴，只限于單病種診斷，要提高對疾病鑒別診斷水平。告知：常規(guī)檢查、治療、手術預先告知；病情變化、特殊處置、治療方式預先告知；危重病人搶救治療要事先告知患者家屬確認、簽字。3、崗位責任分工（1）導醫(yī)前臺導醫(yī)：負責迎賓、咨詢、推介、引導、登記掛號。專科導醫(yī)：負責接待、分診、介紹醫(yī)師、醫(yī)療服務（陪護）。（2）醫(yī)助負責接待、詢問病史、病案記錄、送檢樣品、治療陪護、跟蹤回訪。（3）主治醫(yī)師負責問診、主檢、輔檢處方、診斷、治療處方；醫(yī)患交流、溝通；咨詢答疑；人文關懷，情緒觀察疏導。（4）化驗室/檢查室負責受理檢驗、項目檢查、出具準確報告、禮貌迎送；提示患者到主治醫(yī)師診室進行詳檢查結果評估。（5）治療室 / 輸液室 / 護理部嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，事先“三查七對”，全程觀察患者情緒變化，及時處置，保障醫(yī)療安全；提示患者到主治醫(yī)師診室進行詳細治療后注意事項。（6）手術室 / 護理部嚴格執(zhí)行手術通知單內(nèi)容，按手術名稱進行準備、告知患者術野備皮、術前晚餐禁食，核對麻醉藥品、劑量、術前、術中使用藥物準備和皮膚敏感試驗，核對血型及血液準備，在進手術室之前、核對床位、姓名、性別、年齡、術前診斷、記錄術中體溫、脈搏、呼吸、血壓、離手術室時間均記錄清楚，簽字移交病房護士等。提示患者到主治醫(yī)師診室進行詳細手術后注意事項。審核處方是否規(guī)范，核對藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量，告知患者全用方法、用量、間隔時間、飯前飯后、藥物存放事項等，最后藥師在處方上簽名、日期。（7）掛號 / 收費室負責接待、服務、解釋、確認、禮貌相送（8）藥房負責接待、處方確認、查對、發(fā)放藥品、注明藥品名稱、用法、用量；并向患者叮囑、說明清楚、給予用藥、服藥及注意事項提示、指導；保障質量安全；提示患者到主治醫(yī)師診室進行詳細用藥事項。四、醫(yī)療服務流程1、流程圖11鏈式服務流程醫(yī)療行為模式圖（見附件1）跟蹤回訪12接診流程：導診 接診 “觀 問 查 斷” 治療 鞏固 康復 醫(yī)技主診醫(yī)技主診主診醫(yī)助導醫(yī) 醫(yī)助 主診主診 主診 主診 主診2、導診程序門診前臺導醫(yī)：禮貌迎賓主動關心耐心解釋誠信推介主動幫助護送前往診室專科導醫(yī)接待?？茖пt(yī)：禮貌接待安排候診引導分診介紹醫(yī)師后續(xù)治療過程、導醫(yī)服務3、接診流程A、初診請進！或請稍候！導診 導醫(yī) 這是主任這是醫(yī)生 接診 醫(yī)助（作病歷記錄）接待：您好！請坐！請喝茶！請問：您貴姓？怎么稱呼？今年多大（或高壽）？在哪兒工作？家住哪兒？家里好嗎？有幾個人？他們做什么？您是第一次來嗎？是看廣告還是朋友介紹來的？您現(xiàn)在感覺哪兒不舒服？有什么反應？有多長時間？引導：您別著急，我們主任是這方面的權威，請坐過來，把您的情況向主任詳細講一下，請他幫您看一下。觀察 主診： 觀察患者心情、面色、病情、來意、要求； 觀察患者治病的態(tài)度，配合治療程度。問診 主診： 詢問 您哪兒不舒服？有多長時間？怎么引起的？ 解答疑問，引導消除顧慮，放松心情，配合治療。問診：以前得過什么病？作過哪些檢查？哪些治療？吃過哪些藥？有效嗎？感覺？為什么？您家人中有無人得過類似的病？現(xiàn)在主要癥狀？反應？要求：詳細詢問患者“家庭、職業(yè)、生活狀況、既往史、現(xiàn)病史、過敏史、家族病史、癥狀”；特殊病種應詢問其個人生活史和社會生活交往史；耐心聽取主訴。中途不打斷，只沉思。檢查 主診：認真仔細查體/聽診、叩診、觸診、切診，檢查陽性體征，根據(jù)病情癥狀、體征成交門診包干價手術（如：包皮包莖298、早泄脫敏術360、陽痿深靜脈結扎術580、前列腺腺管疏通術15-30分鐘150-300、延長術595、刮疣治療3/個、皰液抽取術7/個），包干價含：術后7天紅光+霧化+換藥+傷口消炎輸液，前列腺直腸微波）；并作初步“意診”，男科常規(guī)檢查費免費項目：彩超、凝血四項、血糖、血常規(guī)、乙肝表抗、丙肝、尿11項、前列腺常規(guī)、精子常規(guī)、艾滋病初篩、梅毒涂片、HPV、HSV鑒定、睪酮檢測。 手術室醫(yī)生：?？漆t(yī)生或醫(yī)助配合手術醫(yī)生手術和術中交流（交流具體細則詳見附件2）。 主診：交代術后醫(yī)囑1、7天內(nèi)必須強調(diào)“紅光+霧化+換藥+輸液”做好復診工作；2、療程長短（周期）把握（7-15天），對于部分病種要求定期復查，正常療程完成后隔7天，10天、半個月、1個月、3個月、半年、一年免費復查術后康復情況；3、交代術后注意事項；4、作進一步檢查、化驗單：進一步檢驗項目：例：男性科查“細菌培養(yǎng)、藥敏試驗、病毒分型、病理切片、穿刺液及其它腔鏡探查”等，說明：為什么要做這些檢驗？目的？必要性？作用？讓患者明白，自覺配合。醫(yī)助 陪同送檢要求：觀察要細，主檢要全，輔助檢查化驗要有針對性；結果要準確，態(tài)度要親切和藹；表情要莊重；既鼓勵增強信心，又要提醒重視。初診 根據(jù)初步送檢化驗結果，結合“主檢”情況作出初步診斷， 初診內(nèi)容： 病情初步分析“意診”判斷 病情嚴重程度、治療難易程度分析，為什么？ 預計需要幾個療程才能治好或收效？為什么？ 如何治療？患者如何配合？ 要求主診： 從癥狀出發(fā)講存在的問題？ 從癥狀程度分析其程度？影響？ 從影響看治與不治或一般治療與科學規(guī)范治療后果？ 從難易程度分析可能需要幾個療程才能有效？ 提醒患者積極配合治療，放松心情會增強療效；講初步診斷治療方案，如何治？需要怎樣配合？ 提示：要多講為什么？診斷、治療理由？縮短患者之間認識上的差距，爭取患者理解和認同，達到醫(yī)患信任和諧。主診：在上述基礎上，確診病情，進行規(guī)范治療。診斷（確診） 次日，全部輔助性檢查、化驗結果出來后，既進入診斷治療過程。 步驟：檢驗分析病情分析方案設計費用控制協(xié)議處方檢驗分析 次日，檢驗結果全部出來后，對照報告單，認真分析，仔細說明，耐心解釋，多講為什么？讓患者明白。病情分析講癥狀，講影響，講及時治療必要性、好處，給患者以希望，鼓舞信心，同時也要講清治療難易程度，提醒重視、理解，認識到治療需要一個過程，要時間。方案設計 內(nèi)容：用藥，特殊治療方案（如：前列腺四維一體綠色療法、性功能DC性細胞生物激活療法）與傳統(tǒng)治療方案（如：藥物+物理、單一藥物治療）對比優(yōu)劣勢，為什么？療程及延伸治療預案？醫(yī)案針對病情，提出“特殊治療”方案（處方），講明各自作用，為什么？需要幾次治療？療程長短（周期），作用？為什么？費用控制 大致需要多少醫(yī)療費用？幫患者作預算計劃？因人而異，提出變通措施，少花錢，也能看好病，照顧困難人。協(xié)議處方 提出“上、中、下”三策，以關心、參謀、顧問的口氣，同患者交流，講清用藥種類，治療方法及為什么？利弊？讓患者自主選擇治療方案。處方內(nèi)涵 處方內(nèi)涵包括；“特殊治療套餐+二次手術”或“藥物+物理治療+二次手術+醫(yī)囑”或“藥物治療”。處方：主診：采用前列腺四維一體綠色療法，一般一次治療，治愈率能夠達到98.7% 采用DC性細胞生物激活術，一般要3-7次為一個療程 采用“藥物+物理治療”一般要7-10天為一個療程根據(jù)您的病情，可能一次很難見效因為第一次只能控制病情建議您先治一次，根據(jù)情況，如果您身體抵抗力強，可能會好得快些！如果您同意，預計一次，初步需要藥費 元 ，儀器輔助提升藥物濃度 元，材料費 元/或手術費 元，您沒問題吧？要病好，又心疼錢，這是沒辦法的事，拖下去會更嚴重，花錢還要多，早治花錢少，身體好了，錢去了還能賺回來。治療 處方執(zhí)行 要求：根據(jù)患者病情檢查結果和實際承受能力、認同配合程度，確定療程、用藥、治療方案。詳細解釋為什么用藥？為什么要這樣治療，作用？預期效果？站在顧問立場，多講為什么？治療過程分：“初期、中期、后期”。 初期：主診：先給您做一次特殊治療方案或開一個療程（715天）用藥、治療處方，治療中保持聯(lián)系，有什么問題，我們再根據(jù)您的病情好轉程度進行調(diào)整。 醫(yī)助： 協(xié)助處方執(zhí)行、引導前往取藥、治療。 執(zhí)行醫(yī)囑：詳細向患者解釋處方內(nèi)容各自治療目的、功能作用、預期效果；講解用藥方法、劑量、什么時候吃藥（飯前/飯后），每次吃多少？禁忌什么？ 處方執(zhí)行第5天：主診/醫(yī)助電話跟蹤回訪，指導護理、用藥或根據(jù)病情變化調(diào)整處方或作特殊治療延伸治療。 處方執(zhí)行第715天：對患者初期治療作一個小結，進行復查，復查項目與初診檢驗結果對比分析，根據(jù)治愈程度作“中期 鞏固”治療。 措施：用藥上采取西藥為主，中藥為輔，所有治療設備并舉。中期 ：主診：這一個療程只能治病不能保障鞏固、康復，還應作一段時間鞏固治療。經(jīng)患者同意，開用藥、治療處方 進入第2個療程。要求：根據(jù)患者感受及復查項目檢驗結果，與治療前對比，進一步說明鞏固治療必要性，為什么？設計鞏固流程周期，用藥治療方案、預防措施，為什么？鞏固期醫(yī)囑、護理、治療、吃藥注意事項及禁忌，為什么？說明鞏固治療所需費用 元，為什么？ 措施：用藥上采取西藥為主，中藥為輔，物理治療并舉。后期：第2個療程結束，進入第3個療程康復治療期 主診：請您再做一個復查，如果沒什么問題就康復了。 開檢查化驗單，項目同前。 醫(yī)助：陪同送檢/或導醫(yī)協(xié)助。主診：根據(jù)復查結果，向患者說明康復情況。為增強患者免疫功能，增強抵抗力，避免感染，應建議患者作后期康復治療。要求：用“治療鞏固康復”三段論向患者說明各段作用、必要性和實際好處在哪里？為什么？處方：椐復查結果，在患者認同情況下開康復治療處方。原則：康復期用藥以“西藥為輔、中藥為主”。標本兼治。醫(yī)囑 主診：開處方同時，附上詳細用藥、保健、營養(yǎng)、日常生活禁忌事項醫(yī)囑，并詳細向患者說明：康復期應注意些什么？藥怎么吃？康復保健護理怎么做？何時來院復查等。跟蹤 醫(yī)助/主診：關注患者康復情況，定期電話回訪、指導與患者交朋友。B、復診復診流程：接待咨詢探討主檢檢驗診斷處方治療跟蹤接待 主診：您好，請座！請喝水！最近身體怎樣？咨詢 主診：重點解答患者疾病復發(fā)之疑問？探討 主診：探討復發(fā)原因？引起復發(fā)途徑（生活習慣、環(huán)境）？完全站在患者立場，換位思考，顧問身份，朋友之情，與人為善交流，溝通，找原因、病根？主檢 主診：仔細查體/意診檢驗 主診：必要時作進一步輔助檢驗診斷 主診：根據(jù)交流情況，檢查結果作出科學診斷處方 主診：先進行為期715天一個療程的治療跟蹤 主診/醫(yī)助：跟蹤服務，指導用藥，治療，護理；指導執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)助：作病歷記錄，治療過程協(xié)助4、輔助流程41 藥房接單認單查對發(fā)藥醫(yī)囑接單 禮貌接單認單 確認/復述處方內(nèi)容，得到患者認同查對 “四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡 查藥品，對藥品名、規(guī)格、數(shù)量、標簽查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量查用藥合理性，對臨床診斷（每張?zhí)幏讲怀^5種藥）發(fā)藥 照處方發(fā)藥/核對清楚/妥善包裝/注明用法、用量及禁忌/禮貌發(fā)送醫(yī)囑 治療輸液用藥品根據(jù)處方開處置單口服類用藥應在藥品外包裝上注明用法、用量及禁忌事項42 輸液廳接單認單準備注射觀察/處量醫(yī)囑接單 禮貌接單，請進，請坐，請喝水，請稍候！認單 確認/復述處方/處置單，得到患者認可；說明一個療程一天輸幾次？一次輸多少？一次多長時間？禁忌事項。準備 “三查七對”，照單配劑（液）/注意消毒，預防感染。注射 可以開始嗎？好！請！現(xiàn)在開始！可能有點痛，請堅持一下，好了，不要動！觀察/處置 每隔510分鐘上前察看一下，看是否“漏針”？快慢是否合適？患者表情有無異常？如有不適，應當即處置，先拔下止血，終止輸液，再請護士長或醫(yī)生處置。醫(yī)囑 輸液結束，提示患者稍休息1015分鐘，平緩后再離開，同時關心口吻叮囑相關注意事項和次日輸液安排。43 治療室/手術室接單認單準備治療（護理）觀察/處置醫(yī)囑接單 禮貌接單，請進，請坐，請喝水，請稍候！認單 確認/復述，得到患者認可，說明“治療前、治療中、治療后”應注意事項？如何配合？一個療程治療次數(shù)？一次多長時間？時間預約？手術治療術前應簽“同意書”可實施。準備 設