鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(RQLQ).doc

變應(yīng)性鼻炎患者生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷填寫日期： 年 月 日調(diào)查者姓名： 性別： 男 女 年齡： 歲 電話號(hào)碼： 職業(yè)： 家庭住址： 就您所知：1、您是否對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏？若是，請(qǐng)指出過(guò)敏物： 2、您家里人或親戚有過(guò)敏性疾病的病史嗎？ 請(qǐng)?zhí)钔昝恳粋€(gè)選項(xiàng)，勿缺漏，謝謝！活動(dòng)我們希望你能回想一下你的鼻/眼睛癥狀對(duì)你生活所造成困擾的情形，我們想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛癥狀限制。你所受的限制是指你比平時(shí)更少做，或者做得不好，或者沒(méi)有平時(shí)那么有趣。這些活動(dòng)應(yīng)該是你經(jīng)常要做的，或者對(duì)你的日常生活是重要的，并且在整個(gè)研究過(guò)程中你會(huì)經(jīng)常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛癥狀限制的活動(dòng)列表。我們希望能有助于你找出你在過(guò)去的7天里因?yàn)槟愕谋?眼睛癥狀而受到限制的3個(gè)主要活動(dòng)。1、騎自行車2、閱讀3、購(gòu)物4、做家庭維修5、做家務(wù)活 6、進(jìn)出空調(diào)房間7、看電視8、運(yùn)動(dòng)或鍛煉9、晨練10、使用電腦11、乒乓球12、與寵物玩耍13、與兒女們或?qū)O子們玩耍14、參加團(tuán)體式體育運(yùn)動(dòng)15、駕駛16、唱歌17、進(jìn)行正常的社交活動(dòng)18、性生活19、羽毛球20、聊天21、吃東西22、使用吸塵器23、拜訪朋友或親戚24、外出散步25、帶孩子上下學(xué) 26、戶外活動(dòng)27、工作28、坐在戶外29、帶孩子上公園30、置身于吸煙環(huán)境在下劃線上寫下你3個(gè)最主要的活動(dòng)，然后在方框中用“”標(biāo)出在過(guò)去的7天里該項(xiàng)活動(dòng)在多大程度上受你的鼻/癥狀所困擾。沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾未做活動(dòng)012345691、 2、 3、 睡眠在過(guò)去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛癥狀而被以下睡眠問(wèn)題所困擾？沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾01234564、入睡困難5、夜間醒來(lái)6、夜間睡眠欠佳非鼻/眼癥狀在過(guò)去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛癥狀而被以下問(wèn)題所困擾？沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾01234567、精力不足8、口渴9、工作能力下降10、疲倦11、注意力難以集中12、頭痛13、疲憊不堪實(shí)際問(wèn)題在過(guò)去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼癥狀而被以下問(wèn)題所困擾？沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345614、因?yàn)椴坏貌粠Ъ埥砘蚴峙炼械讲槐?5、需要揉擦鼻/眼16、需要反復(fù)地擤鼻涕鼻部癥狀在過(guò)去的7天里，你在多大程度上被下列癥狀所困擾？沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345617、鼻不通氣/鼻塞18、流鼻水19、打噴嚏20、鼻涕倒流至咽喉眼部癥狀在過(guò)去的7天里，你在多大程度上被下列癥狀所困擾?沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345621、眼癢22、流淚23、眼痛24、眼痛情感在過(guò)去的7天里，你有多少時(shí)候由于你的鼻/眼癥狀受到以下情感問(wèn)題所困擾?沒(méi)有困擾幾乎沒(méi)有困擾有些困擾中等程度困擾十分困擾很困擾極度困擾012345625、沮喪26、內(nèi)心不耐煩或不安寧27、易惱怒28、因癥狀而感到難堪請(qǐng)?zhí)钔昝恳粋€(gè)選項(xiàng)，勿缺漏，