高血壓進展課件.pptx

2017年高血壓進展 L CN MKT 05 2017 2474 1 醫(yī)藥課件交流 世界不同地區(qū)高血壓患病率 2000年的實際數(shù)據(jù)和2025年的預(yù)測 2 醫(yī)藥課件交流 中國高血壓現(xiàn)狀 中國高血壓負擔和相關(guān)心血管疾病死亡率 SarahLewington DPhil BenLacey FFPH RobertClarke FRCP etal JAMAInternMed 2016 176 4 524 532 3 醫(yī)藥課件交流 前瞻性隊列研究 納入中國50萬 35 74歲 普通成年人男性41 女性59 平均年齡52 10 歲記錄2004 2009年的血壓測量 中國高血壓現(xiàn)狀 4 醫(yī)藥課件交流 不同性別的高血壓患病率 總體高血壓患病率33 男性 女性 已控制治療但未控制診斷但未治療未診斷 年齡 歲 年齡 歲 患病率 5 醫(yī)藥課件交流 死亡率和高血壓 6 醫(yī)藥課件交流 血壓與缺血性心臟病死亡率密切相關(guān) 7 醫(yī)藥課件交流 血壓與腦卒中死亡率密切相關(guān) 8 醫(yī)藥課件交流 目錄 降壓目標值大討論盡早達標獲益新證據(jù)降壓策略的選擇電子咨詢助力高血壓管理 9 醫(yī)藥課件交流 10 醫(yī)藥課件交流 血壓目標值 降到多少合適 MariampillaiJ KjeldsenSEetal ProgCardiovascDis2016 59 209 218 隨機研究 HOTACCORDSPS3SPRINT 11 醫(yī)藥課件交流 HOT研究中的心肌梗死事件 HanssonLetal Lancet1998 351 1755 62 MariampillaiJetal ProgCardiovascDis2016 59 209 218 在HOT研究隨訪期以及1年延長觀察期間 患者未治療 根據(jù)研究設(shè)計進行治療后的預(yù)期 以及實際觀測到的發(fā)生Q波心肌梗死例數(shù) 來自關(guān)于HOT研究的論文 n 19 196 心梗 1000患者年 預(yù)期 502例MI患者 實際 215例MI患者 未治療 785例MI患者 12 醫(yī)藥課件交流 ACCORD研究中糖尿病患者的收縮壓 平均值 標準降壓組133 5mmHgvs 強化降壓組119 3mmHg Delta 14 2mmHg CushmanWCetal NEJM2010 362 1575 85 標準降壓組 強化降壓組 隨機分組后的時間 年 13 醫(yī)藥課件交流 ACCORD研究中主要終點事件和所有卒中 Primary MI Stroke CVdeathHR 0 8995 CI 0 73 1 07 TotalStrokesHR 0 5995 CI 0 39 0 89 NNTfor5years 89 CushmanWCetal NEJM2010 362 1575 85 隨機分組后的時間 年 隨機分組后的時間 年 患者事件發(fā)生比例 患者事件發(fā)生比例 主要終點 心梗 卒中 心血管死亡 卒中 14 醫(yī)藥課件交流 WrightJTJr etal NEJM2015 373 2103 2116 15 醫(yī)藥課件交流 SPS3研究中卒中存活患者的二級預(yù)防 Lancet2013 382 507 515 隨機分組后的時間 年 隨機分組后的時間 年 收縮壓 mmHg 主要終點事件的發(fā)生率 高目標血壓組 低目標血壓組 高目標血壓組 低目標血壓組 卒中復(fù)發(fā)的相對風險 95 CI 降低 危險例數(shù)高目標血壓組低目標血壓組 16 醫(yī)藥課件交流 SPRINT研究結(jié)果 平均SBP 隨訪期間 標準降壓 135mmHg 平均使用1 9種降壓藥 強化降壓 122mgHg 平均使用3種降壓藥 收縮壓 mmHg 標準降壓 強化降壓 年數(shù) 17 醫(yī)藥課件交流 SPRINT 主要終點 主要終點心梗 急性冠脈綜合征 卒中 心衰或心血管死亡的復(fù)合終點 強化降壓組 標準降壓組 強化降壓組的危險比0 75 95 CI 0 64 0 89 累積危險比 年數(shù) 危險例數(shù)標準降壓強化降壓 18 醫(yī)藥課件交流 血壓降至多少合適 各項研究的總結(jié) HOT 高血壓患者 舒張壓控制在80mmHg可預(yù)防心梗 p 0 05 ACCORD 糖尿病患者 收縮壓控制在120mmHg可預(yù)防卒中 主要終點事件發(fā)生率下降11 n s SPS3 卒中存活患者 SBP 130mmHg時 卒中復(fù)發(fā)更少 19 n s 腦出血事件也更少SPRINT 高風險患者 最低目標血壓組 130 135mmHg 獲益 自動化診室收縮壓 HOT ACCORD和SPS3數(shù)據(jù)統(tǒng)計不夠充分 19 醫(yī)藥課件交流 20 醫(yī)藥課件交流 EARLY研究在中國輕度高血壓患者中使用長效硝苯地平控釋片對脈搏波傳導(dǎo)速度進行早期干預(yù)一項24周 單臂 開放標簽的前瞻性研究 2013年12月 2014年12月在中國河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院進行的一項24周 單中心 單臂 標簽開放性 前瞻性 隊列 IV期研究 中國臨床試驗登記 ChiCTR ONC 13004063 ESH2016早期達標 來自中國的證據(jù)1 21 醫(yī)藥課件交流 硝苯地平控釋片4周即可達標并降低PWV 顯著改善動脈硬化 BP變化 mmHg baPWV與BP變化的關(guān)系 時間 周 從基線到第4周 診室血壓下降并持續(xù)24周 154 95vs136 85mmHg 多元線性回歸分析顯示baPWV與SBP DBP MAP顯著相關(guān) 但與脈壓無顯著相關(guān)Ba PWV 臂 踝脈搏波速度 BP 血壓 DBP 舒張壓 MAP 平均動脈壓 SBP 收縮壓 PP 脈壓 22 醫(yī)藥課件交流 早期血壓控制對心血管結(jié)局的益處 FEVER試驗亞組分析YuqingZhang XuezhongZhang LishengLiu和AlbertoZanchettiFEVER研究組 中國北京和意大利米蘭 ESH2016早期達標 來自中國的證據(jù)1 23 醫(yī)藥課件交流 發(fā)生事件的患者比例 發(fā)生事件的患者比例 發(fā)生事件的患者比例 隨訪 月 隨訪 月 隨訪 月 1個月時血壓未得到控制的患者1個月時血壓得到控制的患者 3個月時血壓未得到控制的患者3個月時血壓得到控制的患者 6個月時血壓未得到控制的患者6個月時血壓得到控制的患者 處于風險的患者數(shù) 1個月時血壓未得到控制的患者 1個月時血壓得到控制的患者 處于風險的患者數(shù) 3個月時血壓未得到控制的患者 3個月時血壓得到控制的患者 處于風險的患者數(shù) 6個月時血壓未得到控制的患者 6個月時血壓得到控制的患者 1個月 p 0 0007 3個月 p 0 7235 6個月 p 0 4099 治療早期達標 結(jié)果 全因死亡K M曲線 方法1 血壓早期達標 1個月 可顯著降低心血管事件 24 醫(yī)藥課件交流 血壓早期達標 1個月 可顯著降低心血管事件和全因死亡 所有心血管事件K M曲線 界標分析 治療早期達標 全因死亡K M曲線 界標分析 25 醫(yī)藥課件交流 26 醫(yī)藥課件交流 2013ESH ESC指南 降壓藥物的聯(lián)合治療 27 醫(yī)藥課件交流 ASH共識提出 聯(lián)合治療是降壓達標的重要策略 GradmanAH etal JAmSocHypertens 2010Jan Feb 4 1 42 50 至少75 的高血壓患者血壓達標需要聯(lián)合降壓藥物治療 28 醫(yī)藥課件交流 如何選擇聯(lián)合治療方案 自由聯(lián)合or固定劑量復(fù)方制劑 自由組合 固定劑量復(fù)方制劑 優(yōu)點 缺點 簡化服藥方案 提高服藥依從性 劑量調(diào)整缺乏靈活性 多種規(guī)格反而使調(diào)整更復(fù)雜化可能掩蓋部分患者對其中某種成份的無效作用或升壓效應(yīng) 導(dǎo)致過多用藥 缺點 如果多種藥物每天給藥次數(shù)不同時 服藥依從性略差 較適宜于起始治療 靈活調(diào)整劑量 避免不必要的聯(lián)合治療 優(yōu)點 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 29 醫(yī)藥課件交流 自由聯(lián)合治療方便調(diào)整給藥時間和劑量確保24小時降壓的有效性和持續(xù)性 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 自由聯(lián)合治療可在清晨及晚上自行調(diào)整劑量 確保了24小時降壓的有效性和持續(xù)性 具有良好的依從性 安全性和有效性 本圖描述了采用自由聯(lián)合治療的門診高血壓患者在早晨和晚上服用降壓藥物后 24小時的血壓波動情況 可以看出 由于能夠自由調(diào)節(jié)劑量和給藥間隔 白天及夜間的血壓均比較穩(wěn)定 尤其在凌晨的時候沒有出現(xiàn)大的血壓波動 30 醫(yī)藥課件交流 DISTINCT研究 硝苯地平 坎地沙坦聯(lián)合治療的有效性和安全性 P 0 05所有積極治療組vs安慰劑組 P 0 05N20C4 N20C16 N30C16 N30C32 N60C16vs各自單藥治療 P 0 05N20C8 N30C8 N60C32vs硝苯地平控釋片單藥治療 DISTINCT是一項跨國 多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照研究 納入12個國家 131個研究中心的1381例高血壓患者 基線平均SBP DBP為156 5 99 6mmHg 隨機接受以下降壓藥物單藥或聯(lián)合治療8周 硝苯地平控釋片20 30或60mg 坎地沙坦酯4 8 16或32mg 或安慰劑 主要終點是第8周時DBP自基線的降幅反應(yīng)率 SBP 140mmHg或SBP降幅 20mmHg 或DBP 90mmHg或DBP降幅 10mmHg SEKjeldsen etal JournalofHypertension 2014 32 12 2488 2498 P 0 05C8 C32 所有硝苯地平控釋片單藥 所有聯(lián)合治療vs安慰劑 P 0 05N20C4 N20C8 N20C16 N30C16 N60C16 N60C32vs各自單藥治療 P 0 05N30C32vs硝苯地平控釋片單藥治療 31 醫(yī)藥課件交流 硝苯地平 坎地沙坦聯(lián)合治療提高高?；颊哐獕嚎刂坡?Controlrate 140 90mmHg JournalofHumanHypertension 2016 1 11 32 醫(yī)藥課件交流 腎功能不全的患者使用硝苯地平 坎地沙坦聯(lián)合治療可實現(xiàn)更早的達標和更好的血壓控制 JournalofHumanHypertension 2016 1 11 33 醫(yī)藥課件交流 固定劑量復(fù)方制劑不利于調(diào)整用藥時間可能無法確保24小時的降壓有效和持續(xù)性 TocciG etal HighBloodPressCardiovascPrev 2011Sep6 18Suppl1 3 11 與兩個或更多的日常為基礎(chǔ)的治療策略相比 使用固定的組合治療 可能無法確保24小時的降壓有效和持續(xù)性 本圖描述了門診高血壓患者在早晨服用固定劑量復(fù)方制劑后24小時的血壓波動情況 可以看出 在白天時血壓控制情況良好 而到凌晨時由于藥物濃度降低 血壓水平顯著升高 波動幅度較大 34 醫(yī)藥課件交流 Esk sPA HeimarkS MariampillaiJEet al BloodPress2016 25 199 205 通過治療藥物監(jiān)測 TDM 或直接觀察治療 DOT 監(jiān)測頑固性高血壓患者不依從用藥的比例 35 醫(yī)藥課件交流 起始自由聯(lián)合治療 患者依從性更好 起始兩藥自由聯(lián)合治療組的4年治療依從性高于起始單藥治療組和起始兩藥固定劑量聯(lián)合治療組 一項回顧性隊列研究 納入8032例在2007年或2008年起始新型降壓藥物治療的高血壓患者 隨訪4年 主要終點是治療依從性 定義為180天內(nèi)繼續(xù)處方該降壓方案 GrimmsmannT etal BMJOpen2016 6 e011650 起始兩藥自由聯(lián)合治療組 4年治療依從性比例 起始兩藥固定劑量聯(lián)合治療組 起始單藥治療組 P 0 001vs起始兩藥固定劑量聯(lián)合治療組 GrimmsmannT HimmelW BMJOpen2016 6 e011650 36 醫(yī)藥課件交流 37 醫(yī)藥課件交流 電子咨詢自我保健依從性增加高血壓治療獲益 REACH試驗 RobertPNolan PhD CPsych RossFeldman MD FACP FAHA FRCPC MartinDawes MD PhD DRCOG FRCGP SusanI Barr PhD HazelLynn MD FCFP MHSc CarolynMacPhail MHSc JanuszKaczorowski PhD ScottThomas PhD JackGoodman PhD SamLiu PhD RikaTanaka PhD andJelenaSurikova BA Hons HeartandStrokeFoundationofOntario PeterMunkCardiacCentre UniversityHealthNetworkandUniversityofToronto Toronto Ontario Canada 38 醫(yī)藥課件交流 研究介紹 藥物治療 生活方式干預(yù)是推薦的減少心血管疾病危險因素的最佳策略 JNC8 JAMA2014 CHEP CanJCardiol2016 ESC EurHeartJ2016高血壓的背景 咨詢運動 飲食控制 可增強醫(yī)療保健效果及降壓幅度 12個月 收縮壓 4 47mmHg 95 CI 7 91 1 04 12 24個月 收縮壓 2 29mmHg 95 CI 3 82 0 76 Linetal AgencyforHealthcareResearchandQuality US 2014 39 醫(yī)藥課件交流 基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)干預(yù)高血壓患者降壓 在一定范圍內(nèi)可與傳統(tǒng)的生活方式干預(yù)措施相媲美Burkeetal AHAScientificStatement Circulation2015 132 12 1157 213Liuetal CanJCardiol2013 29 5 613 21Neubecketal EurJCardiovascPrevRehabil2009 16 3 281 9Beishuizenetal JMIR2016 18 3 e55然而 臨床試驗之間治療效果的多元化仍是一個問題 i 技術(shù)多樣性 ii 行為改變的多重理論和 iii 缺少行為咨詢的特定模型 以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的電子咨詢 40 醫(yī)藥課件交流 REACH試驗 目的 1 評估電子咨詢是否在12個月內(nèi)改善1 2級高血壓患者的血壓控制 并降低心血管疾病危險因素 依從性 運動 飲食 處方的藥物和無煙生活2 電子咨詢計劃是 以用戶為中心 和協(xié)作性的適用于以證據(jù)為基礎(chǔ)的電子咨詢模式 41 醫(yī)藥課件交流 方法 試驗設(shè)計和方案 雙盲 隨機對照試驗 評估基線 4個月及12個月的動機及認知行為技能 42 醫(yī)藥課件交流 入選標準1或2級高血壓 SBP DBP140 180 90 110mmHg服藥情況 SBP 130或DBP 85mmHg 且2個月不變主要終點SBP DBP 脈壓非HDL C和Framingham10年絕對CVD風險指數(shù)樣本量電子咨詢 133例患者 100例完成隨訪常規(guī)護理 131例患者 97例完成隨訪 方法 試驗設(shè)計和方案 43 醫(yī)藥課件交流 基線特征 無組間差異 LifeSource A DXL 18CN計步器 美國國家癌癥研究所 NCI 飲食問卷 44 醫(yī)藥課件交流 基線心血管風險因素 無組間差異 LDL C 低密度脂蛋白膽固醇 HDL C 高密度脂蛋白膽固醇 CVD 心血管疾病 45 醫(yī)藥課件交流 結(jié)果 與基線比較 收縮壓的變化 4個月對照組 5 6mmHg 95 CI 9 2 電子咨詢組 8 2mmHg 95 CI 11 5 12個月對照組 6 0mmHg 95 CI 9 3 電子咨詢組 10 1mmHg 95 CI 13 8 對照組 電子咨詢組 校正基線收縮壓 性別和降壓藥物 收縮壓變化值 mmHg 對照組 4個月 12個月 46 醫(yī)藥課件交流 結(jié)果 與基線相比 脈壓的變化 4個月對照組 1 2mmHg 95 CI 4 1 電子咨詢組 4 2mmHg 95 CI 6 2 12個月對照組 1 5mmHg 95 CI 4 1 電子咨詢組 4 3mmHg 95 CI 7 2 對照組 電子咨詢組 校正基線收縮壓 性別和降壓藥物 脈壓變化 mmHg 對照組 4個月 12個月 47 醫(yī)藥課件交流 結(jié)果 與基線比較 Framingham風險指數(shù)變化 4個月對照組 0 6 95 CI 1 0 1 電子咨詢組 2 1 95 CI 3 1 12個月對照組 0 2 95 CI 1 2 電子咨詢組 1 9 95 CI 3 0 6 電子咨詢組 校正基線收縮壓 性別和降壓藥物 對照組 10年絕對CVD風險指數(shù)變化 4個月 12個月 48 醫(yī)藥課件交流 4個月對照組 4 4mmHg 95 CI 7 2 電子咨詢組 4 1mmHg 95 CI 6 2 12個月 對照組 男性 0 3mmHg 95 CI 2 2 女性 6 0mmHg 95 CI 9 3 電子咨詢