麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程.doc

.麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程一、定義（一）麻醉意外的定義：麻醉工作中有下列情形之一，屬麻醉意外。1、由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果的。如在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定作了檢查、治療仍發(fā)生的意外情況；藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性或按規(guī)定無需做藥物過敏試驗(yàn)的藥物所引起的藥物過敏反應(yīng)；按操作規(guī)程進(jìn)行穿刺等所發(fā)生的意外情況；應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新藥物、按規(guī)定執(zhí)行了請示報(bào)告制度和作了充分技術(shù)準(zhǔn)備，并向家屬說明情況，取得簽字同意，仍發(fā)生意外的。2、診療過程中，因非醫(yī)療單位原因造成的機(jī)械故障、停電等而發(fā)生意外的。 3、由于病員或家屬不配合麻醉或隱瞞病史為主要原因而造成的不良后果?？偠灾?，在麻醉過程中，由于藥物的異常作用，或病人對麻醉藥或方法的特殊反應(yīng)，原有病理改變在常規(guī)麻醉和手術(shù)刺激下惡化，以及機(jī)械本身的故障所造成的意想不到的后果，使病員殘廢，功能障礙甚至死亡者，稱為麻醉意外，不應(yīng)與麻醉事故、差錯(cuò)相混淆。 （二）麻醉并發(fā)癥的定義：是指麻醉藥物或方法本身產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)或病理變化，麻醉醫(yī)師已盡職盡責(zé)，但確系難以防范，給病人帶來不良后果。1、氣管內(nèi)插管全麻并發(fā)癥：口唇損傷、鼻腔出血、喉痛、聲音嘶啞、頸部皮下氣腫、牙松動(dòng)或脫落、構(gòu)狀軟骨脫位、高血壓、高顱壓、缺氧和二氧化碳蓄積、氣道阻塞、喉頭水腫、插管困難、嘔吐和反流誤吸、喉痙攣、咳嗽和嗆咳、呃逆、體溫升高或降低、惡性高熱、張力性氣胸、支氣管痙攣、藥物變態(tài)反應(yīng)、急性心肌梗塞、術(shù)中心律失常、腦血管意外、肺部并發(fā)癥（包括肺不張、肺栓塞、肺炎等）。2、硬膜外阻滯并發(fā)癥：穿破硬脊膜、穿刺針或?qū)Ч苷`入血管、導(dǎo)管折斷、局麻藥毒性反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓、異常廣泛神經(jīng)阻滯、神經(jīng)根、脊髓損傷、硬膜外血腫截癱、硬膜外膿腫、呼吸麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓前動(dòng)脈綜合癥、全脊麻、腰背痛、空氣栓塞。3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥：惡心嘔吐、脊麻后頭痛、尿潴留、腦脊膜炎(化膿性或無菌性)、脊痛包括脊椎關(guān)節(jié)炎和脊椎骨髓炎、腦神經(jīng)麻痹（以第VI對 腦神經(jīng)易發(fā)生）、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、高平面脊麻等。4、神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)、局部血腫、誤注蛛網(wǎng)膜下腔、誤注硬膜外間隙、霍納氏綜合癥、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、椎動(dòng)脈刺傷出血。 二、麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理流程1、醫(yī)療事故和糾紛報(bào)告的規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)立即組織搶救，并及時(shí)逐級上報(bào)，不得延誤、隱瞞。凡醫(yī)療事故需按規(guī)定逐級上報(bào)，并由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)處。發(fā)生醫(yī)療事故后，當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，并與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)商解決，處理有困難，將由科室領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)。2、成立麻醉科應(yīng)急專家小組，并將其工作職責(zé)規(guī)定如下：應(yīng)急專家小組由（組長）、（副組長）、由科主任和副主任及骨干醫(yī)生組成。每次能到現(xiàn)場的專家組成專家組，對病人的搶救和處理全權(quán)負(fù)責(zé)，專家組負(fù)責(zé)人由能到場參加搶救的上述順序中排列在最前位的專家擔(dān)任。承擔(dān)麻醉工作的麻醉醫(yī)師應(yīng)始終參加應(yīng)急處理工作，并服從專家小組的指揮，處理過程記錄于病歷/麻醉單中。事件后果由上級醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任，住院醫(yī)師負(fù)次要責(zé)任， 3、凡已有或預(yù)計(jì)有麻醉（包括疼痛治療）導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)的功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷和死亡時(shí)應(yīng)立即向當(dāng)日值班專家組成員尋求幫助，同時(shí)將事件及地點(diǎn)向科主任匯報(bào)，并通知當(dāng)時(shí)在科的應(yīng)急專家小組成員參加搶救。4、接到搶救通知的應(yīng)急專家小組成員在確認(rèn)自己管理的病人安全的前提下，應(yīng)盡快趕到現(xiàn)場參加搶救。5、參加搶救的全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在專家組負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下分工合作。應(yīng)急小組的專家應(yīng)指揮安排在場醫(yī)師分工管理呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)及內(nèi)環(huán)境等。6、對可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)，報(bào)告意外事件、病人現(xiàn)狀和可能的問題，并邀請醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場指導(dǎo)工作。7、在病情基本穩(wěn)定后或初步?jīng)Q定放棄搶救后，由專家組負(fù)責(zé)人召集在場的專家小組成員和麻醉科責(zé)任醫(yī)師，與病人所在科室的主管醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)商量繼續(xù)治療方案，指定負(fù)責(zé)對病人家屬談話的專家，和病人家屬談話的基調(diào)和主要內(nèi)容，審核醫(yī)療記錄等處理事宜。8、對圍術(shù)期發(fā)生的以下情況均應(yīng)在當(dāng)日在內(nèi)網(wǎng)上填寫“不良事件報(bào)告表”：麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。由于任何原因所致的危險(xiǎn)狀況如不及時(shí)處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。此表與麻醉前探視單和麻醉記錄單復(fù)印件一并交專人收集管理，由科主任或副主任定期組織應(yīng)急專家小組成員討論，以提高臨床麻醉質(zhì)量，為防范風(fēng)險(xiǎn)提供重要依據(jù)。9、對發(fā)生的醫(yī)療事故要進(jìn)行調(diào)查，對確定的醫(yī)療事故應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)認(rèn)真討論，嚴(yán)肅處理，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。并填寫“醫(yī)療事故報(bào)告表”上報(bào)醫(yī)院。10、嚴(yán)禁麻醉科和相關(guān)科室任何人員擅自給病人家屬及相關(guān)人員介紹事件經(jīng)過和交代病情，嚴(yán)禁在病人家屬前談?wù)撌录?zé)任問題。否則，一切后果自負(fù)。麻醉過程中的意外與并發(fā)癥防范措施 1、 加強(qiáng)科室管理及質(zhì)量監(jiān)控：定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等衛(wèi)生行政法規(guī)及麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防處理規(guī)范和流程；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉科各項(xiàng)工作制度；麻醉藥品、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及麻醉記錄單由專人管理；定期檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。組織麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。2、加強(qiáng)科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)：制定住院醫(yī)師階段性培訓(xùn)計(jì)劃，并由專人負(fù)責(zé)對其進(jìn)行階段性考核；定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新知識介紹；不定期地進(jìn)行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示；鼓勵(lì)參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及進(jìn)修，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。3、麻醉醫(yī)師必須加強(qiáng)術(shù)前訪視，向病人做好解釋工作，制定適宜的麻醉方案，對疑難病例應(yīng)請示上級醫(yī)師和科主任。4、麻醉操作前檢查麻醉機(jī)及監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備工作狀況，對接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的病人，在麻醉前應(yīng)做好全麻的準(zhǔn)備，備好氣管插管器械及相應(yīng)的搶救藥物；急救物資隨時(shí)處于備用狀態(tài)。5、嚴(yán)密觀察病人各項(xiàng)生命征變化，并在短時(shí)間內(nèi)做出正確判斷和處理；堅(jiān)持查對制度，所有麻醉中用藥應(yīng)做標(biāo)記。抽藥后的空安培瓶應(yīng)保留至病人離開手術(shù)室前，以便核對；一經(jīng)施行麻醉，麻醉醫(yī)師不能離開病人，擅離職守者重罰。根據(jù)具體情況選擇麻醉藥物及劑量，不得超范圍超劑量用藥；嚴(yán)格執(zhí)行麻醉操作常規(guī)，各項(xiàng)預(yù)防措施落實(shí)到位。對住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師放手不放眼，疑難重癥由主治醫(yī)師操作。6、靜吸復(fù)合麻醉時(shí)應(yīng)提前準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)藥物，適當(dāng)固定病人松動(dòng)的牙齒，誘導(dǎo)前適度補(bǔ)液，注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動(dòng)和通氣不足。氣管插管時(shí)要有良好的肌松，操作輕柔，避免不必要的損傷。術(shù)中密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，排除手術(shù)操作干擾的可能，維持病人生命體征平穩(wěn)。當(dāng)遇到難以處理的病情時(shí)，必須請示上級醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 7、椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時(shí)即應(yīng)排除穿刺部位感染可能。穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，注意進(jìn)針?biāo)俣群蛯哟瓮黄聘小Ｐg(shù)后隨訪時(shí)注意詢問患者是否有感覺或運(yùn)動(dòng)異常。當(dāng)藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面。適當(dāng)補(bǔ)液，防止低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生，注意面罩供氧。8、神經(jīng)阻滯時(shí)操作輕柔，定位準(zhǔn)確。注藥前回抽，明確無血后方可注藥，防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現(xiàn)口唇麻木、驚厥等征象時(shí)，應(yīng)予面罩吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備全麻下氣管內(nèi)插管。9、術(shù)畢呼吸、循環(huán)穩(wěn)定才能送回病房，呼吸交換好，反射恢復(fù)并清醒才能拔除氣管導(dǎo)管。10、其它方面：對有嚴(yán)重合并癥的病人，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)交代麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性，使家屬有一定的思想準(zhǔn)備；注意服務(wù)態(tài)度，做好解釋工作。在問題性質(zhì)未弄清之前，不可憑個(gè)人推測亂傳，同時(shí)做好醫(yī)療保護(hù)工作。發(fā)生問題時(shí)應(yīng)以醫(yī)院和病人的利益為根本，麻醉科與外科共同協(xié)商解決，不可相互推卸責(zé)任。接到會(huì)診單應(yīng)盡快會(huì)診，急會(huì)診應(yīng)在接到通知后15分鐘到現(xiàn)場。麻醉過程中的意外與并發(fā)癥預(yù)防措施 （一）、局麻藥毒性反應(yīng) 1、停止應(yīng)用局麻藥。 2、面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。 3、用苯二氮卓類等藥物如咪達(dá)唑侖等肌肉松弛藥以控制驚厥。 4、應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環(huán)功能。 5、如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。 （二）、高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻 1、停止應(yīng)用局麻藥 2、面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。 3、快速補(bǔ)充血容量。 4、應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。 5、如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。 （三）、脊麻后頭痛 1、去枕平臥 2、對癥治療：口服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。 3、靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵(lì)病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。 4、靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250500mg。 5、嚴(yán)重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。 （四）、硬膜間隙血腫和截癱 盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時(shí)行椎板切開血腫清除。 （五）、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫 1、全身抗感染治療 2、對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等 3、局部膿腫則需引流 （六）、神經(jīng)、脊髓損傷 1、退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。 2、輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。 3、進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 （七）、與全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥 1、與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷1)有些損傷不需處理如口唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時(shí)用含腎上腺素的棉球或小紗布壓迫。2)如操作中牙齒脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)防止滑入氣管或食道。3)如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。 2、呼吸暫停1)立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通氣道。2)如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。3)必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。 3、上呼吸道梗阻1)托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。2)置口咽或鼻咽通氣道。3)如無效插入合適的喉罩，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸。4)如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌肉松弛藥