慢性腎衰竭病人的護(hù)理33550.ppt

二慢性腎衰竭病人的護(hù)理 陳凌燕 一 概述 慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡(jiǎn)稱腎衰 是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上 緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭 導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征 為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸 終末期稱為尿毒癥 正常腎功能 排泄調(diào)節(jié)內(nèi)分泌 正常腎功能的實(shí)現(xiàn) 腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收與分泌 內(nèi)分泌 共同基礎(chǔ) 腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常 腎功能不全概念 尿毒癥分期 K DOQI分期 二 病因與發(fā)病機(jī)制 病因原發(fā)性腎臟疾病 慢性腎炎和腎盂腎炎 多囊腎等 繼發(fā)性腎臟疾病 糖尿病腎病 高血壓腎病 SLE性腎病 梗阻性腎臟疾病 尿路結(jié)石 前列腺肥大等 二 病因與發(fā)病機(jī)制 特別提示 我國(guó)常見病因順序 腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 梗阻性腎病 國(guó)外常見病因順序 糖尿病腎病 高血壓腎病 腎小球腎炎 多囊腎 二 病因與發(fā)病機(jī)制 了解 發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說 發(fā)生腎小球內(nèi) 三高 矯枉失衡學(xué)說 腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說 腎小管高代謝學(xué)說 血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說 三 臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸道粘膜刺激引起 首發(fā)癥狀為食欲不振 惡心 嘔吐 后期口中有氨臭味 常有口腔粘膜潰瘍 十二指腸炎 消化道出血 最早出現(xiàn)和最突出的癥狀 腹脹 惡心嘔吐 腹瀉 三 臨床表現(xiàn) 血液系統(tǒng)EPO減少 鐵攝入不足 1 貧血 必有癥狀 失血 毒素抑制RBC生成 葉酸蛋白質(zhì)缺乏 2 出血傾向 血小板減少和聚集能力下降 3 白細(xì)胞異常 WBC趨化 吞噬和殺菌能力減弱 易感染 三 臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)高血壓 鈉水潴留 容量依賴性 腎素活性增加 腎素依賴性 腎分泌降壓物質(zhì)減少 外周阻力增高 可致左心擴(kuò)大 心力衰竭 動(dòng)脈硬化并加重腎損害 三 臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)心力衰竭 鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加 貧血 酸中毒 缺氧致心肌損害 CRF常見死亡原因之一 三 臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎 尿毒癥毒素潴留 血小板功能減退 細(xì)菌和病毒感染等因素所致 干性心包炎 心包積液 心包填塞 心包積液多為血性 Cap破裂所致 三 臨床表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化 高脂血癥和高血壓所致 尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者 CRF主要死亡原因之一 三 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早 中 晚期表現(xiàn) 尿毒癥不安腿 周圍神經(jīng)異常 下肢灼熱感 蟻?zhàn)吒?活動(dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢 尿毒癥腦病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 淡漠 注意力不集中 焦慮幻覺 癲癇發(fā)作 三 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸 尿毒癥性支氣管炎 肺炎 胸膜炎等 尿毒癥肺 胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影 與肺水腫 低蛋白血癥 間質(zhì)性肺炎 心力衰竭等有關(guān) 三 臨床表現(xiàn) 皮膚頑固性皮膚瘙癢 與尿毒癥毒素 鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān) 尿素霜 尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致 腎病面容 三 臨床表現(xiàn) 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥纖維性骨炎 尿毒癥骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥 活性維生素D3不足 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致 少有癥狀 骨活檢可作出早期診斷 三 臨床表現(xiàn) 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水與水腫 低Na 與高Na 血癥 低K 與高K 血癥 低Ca 和高Ca 血癥 高磷 高鎂 高鋁 代謝性酸中毒 低鈣高磷血癥 為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂 三 臨床表現(xiàn) 感染肺部和尿路感染常見 體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂 白細(xì)胞功能障礙所致 CRF的主要死亡原因之一 三 臨床表現(xiàn) 其他表現(xiàn)體溫過低 與Scr升高呈負(fù)相關(guān) 尿毒癥性假糖尿病 外周組織對(duì)脂質(zhì)應(yīng)答受損 高尿酸血癥 腎臟清除率下降所致 質(zhì)代謝異常 尿毒癥毒素和脂質(zhì)代謝異常有關(guān) 四 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 尿液少尿 1000ml d或無尿 晚期 尿比重低 不同程度蛋白尿 尿RBC WBC陽(yáng)性 顆粒和蠟樣管型 有助于診斷 血液Hb 80g L 紅細(xì)胞減少 血小板功能障礙 血沉加快 四 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腎功能Ccr降低 Scr和BUN升高 血Ca 2mmol L 血磷 17mmol L B超雙腎縮小 五 治療要點(diǎn) 原則 根治病因 消除誘因 調(diào)整飲食 糾正水電酸堿失衡 解除或減輕尿毒癥癥狀 一 治療原發(fā)病和糾正使腎衰竭惡化因素二 延緩慢性腎衰的發(fā)展 在慢性腎衰的早期進(jìn)行1 飲食治療 個(gè)體化原則 避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生 1 限制蛋白飲食 根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 量 GFR10 20 0 6g kg d 5 10 0 4 5 0 3 高質(zhì)量 以動(dòng)物蛋白為主 60 必須加用必需氨基酸 以長(zhǎng)期維持較好營(yíng)養(yǎng) 注意速度 低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化 五 治療要點(diǎn) 2 高熱量 30kcal kg d 消瘦或肥胖者宜酌情加減 饑餓可食甜薯 芋頭 藕粉等 3 注意補(bǔ)充維生素 vitB VitC 和葉酸 4 其他 鈉 除有水腫 高血壓和少尿者要低鹽外 一般不宜嚴(yán)格限制 鉀 只要尿量 1000ml d 一般無需限鉀 給低磷飲食 600mg d 飲水 有尿少 水腫 心衰者應(yīng)嚴(yán)格限水 尿量 1L d而無水腫則不限水 五 治療要點(diǎn) 2 控制全身性和 或腎小球內(nèi)高壓力 首選ACE 3 其他 積極治療高脂血癥 高尿酸血癥 五 治療要點(diǎn) 并發(fā)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1 維持鈣磷平衡 口服活性維生素D3 碳酸鈣或葡萄糖酸鈣 2 維持水鈉平衡 水腫 限鹽 限水 脫水 補(bǔ)液 前一日尿量加500ml 五 治療要點(diǎn) 對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 3 維持鉀平衡 低鉀 口服K 鹽或含K 食物 高鉀 限制K 鹽攝入 葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推 RI靜點(diǎn) 透析 4 糾正代謝性酸中毒 口服或靜注NaHCO3 五 治療要點(diǎn) 對(duì)癥治療心血管系統(tǒng) 1 高脂血癥低脂飲食 藥物治療 2 高血壓限鹽限水 利尿劑 ACEI CCB 受體阻滯劑 透析 五 治療要點(diǎn) 對(duì)癥治療心血管系統(tǒng) 透析心包穿刺切開引流 限鹽限水利尿劑 血管擴(kuò)張劑洋地黃透析 4 尿毒癥性心包炎 3 心力衰竭 五 治療要點(diǎn) 對(duì)癥治療血液系統(tǒng) 貧血 重組人類促紅細(xì)胞生成素 對(duì)癥治療腎性骨病 活性vitD3 甲狀旁腺次全切除 對(duì)癥治療消化系統(tǒng) 嗎丁啉 西沙比利 西咪替丁 五 治療要點(diǎn) 感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素 透析血液或腹膜透析 排出代謝產(chǎn)物 腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑 六 常用護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與消化道功能紊亂 長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入 貧血等有關(guān) 體液過多與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留 多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān) 活動(dòng)無耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān) 絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān) 七 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理 1 休息和活動(dòng) 提供舒適的環(huán)境以促進(jìn)休息和睡眠 對(duì)睡眠型態(tài)紊亂的病人要了解睡眠習(xí)慣 當(dāng)病人無法入睡時(shí) 鼓勵(lì)他們表達(dá)心中的想法 教導(dǎo)松弛技巧 對(duì)確認(rèn)無法入睡者應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥 對(duì)病人活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估 針對(duì)腎臟疾病各個(gè)階段 確定病人的活動(dòng)休息方式 急性期臥床休息 腎功能不全代償期可采取適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式 腎功能不全失代償期應(yīng)注意臥床休息 可采取循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式 2 飲食療法 飲食療法能緩解尿毒癥癥狀 延緩CRF病程進(jìn)展 飲食原則是低蛋白質(zhì) 低磷 高熱量及高必需氨基酸 1 高熱量 攝取足夠熱量 以減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解 熱量每日126 140kJ kg 約每日1800 2000kcal 熱量的來源由糖類 植物性油脂 低蛋白淀粉提供 2 蛋白質(zhì) 慢性腎衰未透析病人每日蛋白質(zhì)攝入0 6g kg 血透病人每周透析1次為每日0 6 0 8g kg 每周2次為0 8 1 0g kg 每周3次為每日1 0 1 2g kg CAPD病人每日1 5g kg 蛋白質(zhì)2 3來自高生物價(jià)的動(dòng)物性蛋白質(zhì) 如牛奶 雞蛋 瘦肉 魚等 1 3為低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì) 如米飯 面粉制品 人利用率較低的低生物價(jià)的植物性蛋白質(zhì)食物應(yīng)限制 如豆制品 面筋制品 堅(jiān)果類 豆類等 3 鈉的攝入 臨床癥狀穩(wěn)定 尿量較多的病人每日3 5g 否則按1 2供給 鈉不僅存在于食鹽內(nèi) 醬油 味精 番茄醬內(nèi)亦含有鈉 應(yīng)少食加工 腌漬過的食品 多選擇天然未經(jīng)加工制造的食品 限鈉食物淡而無味 建議采用糖醋法 添加蔥 姜 蒜 桂皮等調(diào)味品以增加病人食欲 4 鉀 尿量超過1000ml無需限鉀 但當(dāng)尿少時(shí)要嚴(yán)格限制鉀的攝入 可將水果 肉類及蔬菜經(jīng)過烹調(diào)后倒去湯汁 以除鉀鹽 含鉀高的水果 如香蕉 柑橘等盡量少食用 5 磷 給予低磷飲食 少吃動(dòng)物內(nèi)臟 無磷魚類 若攝取過量 會(huì)導(dǎo)致血清中鈣 磷沉積過高 有沉積于體內(nèi)軟組織的危險(xiǎn) 攝取量為600 800mg d 必要時(shí)配合服用磷結(jié)合劑 6 維生素 為限制鉀的攝入 用大量水分將青菜 肉類煮過后再食用 會(huì)造成維生素的大量損失 故必須額外補(bǔ)充水溶性維生素 尤其是維生素B6 C 及葉酸等 3 排尿的護(hù)理 每日記錄出入量 尿量作為飲水量的參考值 病人伴高血壓或水腫時(shí) 應(yīng)限制鈉和水的攝入 未透析者 水分?jǐn)z入為前一天尿量加500 800ml 血透者每日體重的變化以不超過0 5kg為原則 腹透病人 因其體內(nèi)持續(xù)透析的作用 故可不必嚴(yán)格限制 每天允許的入量要分次給予 包括服藥時(shí)的飲水量 為解決病人煩渴現(xiàn)象 可用冰塊含化代飲水 并通過監(jiān)測(cè)液體出入量 體重 尿量 血壓等指標(biāo)控制體液容量的變化 3 皮膚及口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生 勤洗澡 勤換內(nèi)衣 勤剪指 趾 甲 保護(hù)好水腫部位的皮膚 皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢劑 囑病人切勿用力搔抓 以免被抓破或擦傷而引起皮膚感染 尿毒癥病人口中常有尿素臭味 且易發(fā)生牙齦腫脹 口腔炎 每日早晚用3 過氧化氫溶液擦洗口腔 進(jìn)食后必須漱口 防止口腔及咽喉感染 七 護(hù)理措施 二 病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征 意識(shí)狀態(tài) 準(zhǔn)確記錄24h出入液量 每日定時(shí)測(cè)量體重 觀察有無液體量過多的表現(xiàn) 有無各系統(tǒng)癥狀 有無電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn) 有無感染的征象 七 護(hù)理措施 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥 觀察藥物療效及不良反應(yīng) 應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí) 注意有無頭痛 高血壓及癲癇發(fā)作等 定期查血常規(guī) 禁輸庫(kù)存血 使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí) 要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣 血磷的濃度 防止內(nèi)臟 皮下 關(guān)節(jié) 血管鈣化和腎功能惡化 必需氨基酸療法 宜口服給藥 若需靜脈輸入 應(yīng)注意控制輸液速度 輸液過程中若有惡心 嘔吐應(yīng)給予止吐劑 同時(shí)減慢輸液速度 切勿在氨基酸液內(nèi)加人其他藥物 以免引起不良反應(yīng) 七 護(hù)理措施 四 心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情 關(guān)切的態(tài)度去接近病人 使其感受到真誠(chéng)和溫暖 與病人及家屬建立有效的溝通 鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變 介紹本病的治療進(jìn)展 耐心解答病人的疑問 積極為病人排憂解難 使他們能正確對(duì)待疾病 保持樂觀情緒 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 提高生活質(zhì)量 積極配合治療和護(hù)理 八 健康指導(dǎo) 1 疾病知識(shí)指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生 保