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門診實用管理制度 門診工作制度 一、各科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。 各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。 二、派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任門診工作，要求門診醫(yī)師相對固定，護(hù)士長期固定。 三、門診醫(yī)師應(yīng)遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。 停診、調(diào)換時，應(yīng)及時通知門診部。 實行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。 專家門診人員固定出診時間，并由門診部制表公布。 四、門診各科應(yīng)根據(jù)本專業(yè)特點制定各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制。 五、門診工作人員對病人應(yīng)關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有序安排患者就診。 六、門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真診查病人，做到合理檢查，合理治療、合理用藥，盡量減輕病人的負(fù)擔(dān)。 規(guī)范書寫處方、門診病歷、申請單；醫(yī)技科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時。 七、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診解決疑難病例。 對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者暜，診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視，三次未確診者應(yīng)報請門診部組織會診。 八、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。 在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。 九、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況收住病人。 十、導(dǎo)醫(yī)做好分診工作，維持好正常的就診、候診秩序。 十一、治療室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。 十二、門診應(yīng)保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診病人健康教育，防病治病衛(wèi)生知識宣傳。 普通門診工作制度 1、普通門診應(yīng)由具備主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格以上人員擔(dān)任，相對固定并（至少一個月）； 2、門診醫(yī)師應(yīng)按時上崗、衣帽整潔、文明服務(wù)、熱情接待就診患者，做好醫(yī)患溝通，耐心解答患者提出的問題。 3、門診醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真診查病人，規(guī)范書寫處方、申請單、門診病歷，合理檢查，合理治療、合理用藥，履行對患者告知義務(wù)。 4、普通門診不能隨意停診，臨時停診的科室應(yīng)及時報請門診部批準(zhǔn)；長期停診科室應(yīng)提前報請門診部辦理停診手續(xù)，經(jīng)主管院長審核批準(zhǔn)后生效 5、診室應(yīng)保持一醫(yī)一患私密性就診環(huán)境。 6、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者暜，診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視，三次未確診者應(yīng)報請門診部組織相關(guān)科室會診。 7、門診醫(yī)師應(yīng)與住院處、病房加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情、病床使用情況，有計劃地安排病人住院治療。 8、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。 在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。 門診診療管理制度 一、門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對病人的接待、診斷、治療工作。 二、門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷、門診日志、傳染病報卡及登記本的記錄。 . 三、門診部負(fù)責(zé)督促檢查醫(yī)務(wù)人員診療工作計劃的完成情況及貫徹各項規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的情況。 四、門診各項工作程序1.導(dǎo)醫(yī)工作為門診患者就醫(yī)提供咨詢、引領(lǐng)就診、檢查等服務(wù)，具體要求按照醫(yī)院關(guān)于導(dǎo)醫(yī)服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、導(dǎo)醫(yī)工作制度、職責(zé)規(guī)定執(zhí)行。 2.門診護(hù)理工作門診護(hù)士為各科首先接觸患者的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。 3.門診一般診療門診各科室的診療工作均按門診一般診療常規(guī)施行，參照臨床技術(shù)操作規(guī)范各科分冊4.門診治療室與隔離室按照醫(yī)院感染科管理制度的規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，保持衛(wèi)生清潔。 5.門診病案記錄及門診日志 (1)門診接診醫(yī)師必須認(rèn)真書寫門診病歷，門診病案的一般要求及內(nèi)容、排列次序均以河北省門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)規(guī)范書寫。 (2)門診各科室必須建立門診日志，當(dāng)班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認(rèn)真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤?6.申請單 （1）開具各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，簽署全名，方為有效。 (2)申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。 (3)須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注“急”字。 7.門診特殊檢查 (1)凡確定進(jìn)行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。 (2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴(yán)格消毒。 醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。 (3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項，以解除顧慮，取得合作，并與患者家屬簽署知情同意書。 (4)醫(yī)師及護(hù)士應(yīng)充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準(zhǔn)備。 檢查后給患者適當(dāng)休息和護(hù)理，必要時可留觀察室觀察。 (5)檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。 8.會診 (1)根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。 亦可開展?？坡?lián)合會診。 (2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。 (3)接受會診科應(yīng)按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認(rèn)真檢查，并將檢查結(jié)果記錄于病歷上。 如接受會診科認(rèn)為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。 (4)危重患者應(yīng)先進(jìn)行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診科醫(yī)師迅速到達(dá)申請科進(jìn)行會診。 (5)申請會診應(yīng)不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進(jìn)行。 9.診斷證明書診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體，說明程度。 病情比較復(fù)雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。 嚴(yán)格掌握休息時間，一般不超過1周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標(biāo)明起始日期。 如有涂改，應(yīng)加蓋印簽或簽字方為有效。 診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。 診斷證明書須由門診主治醫(yī)師人員開具，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。 10.處方門診接診醫(yī)師負(fù)責(zé)開寫處方，處方按基本醫(yī)療管理制度的處方制度要求管理。 (1)門診各級醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并將簽名或印模留樣于藥房、門診部。 (2)處方內(nèi)容包括門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。 (3)處方一般用鋼筆或藍(lán)黑色筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (4)藥品及制劑的名稱、使用劑量，應(yīng)以藥品國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。 (5)處方一般以3日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。 (6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 藥品用量單位以克JP2（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（i.u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 11.收住院及住院證的填寫 (1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 (2)門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址；診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥；附注，包括重危患者入院或去病室時需用擔(dān)架車送者及入院后必須立即進(jìn)行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。 12.門診手術(shù) (1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門診進(jìn)行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。 (2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診查后決定，必要時應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預(yù)約手術(shù)時間等。 (3)術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時作全面檢查。 手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。 (4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進(jìn)行。 (5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行，手術(shù)時應(yīng)細(xì)心認(rèn)真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。 病理標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時送檢。 (6)術(shù)后給患者適當(dāng)護(hù)理及休息，并預(yù)約復(fù)查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。 視病情需要亦可留觀察室觀察。 手術(shù)經(jīng)過由醫(yī)師詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。 (7)手術(shù)室的清潔、消毒，按醫(yī)院的消毒隔離制度執(zhí)行。 滄州市人民醫(yī)院滄州市人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)處方管理辦法的通知關(guān)于印發(fā)處方管理辦法的通知各臨床、醫(yī)技科室為貫徹和落實衛(wèi)生部處方管理辦法，規(guī)范醫(yī)師處方書寫，提高調(diào)劑質(zhì)量和臨床合理用藥水平，為患者提供安全、經(jīng)濟(jì)、高效的藥學(xué)服務(wù)，經(jīng)藥事會討論制定滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法和滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法（試行），現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。 附滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法（附1）滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法（試行）（附2）xx年4月25日主題詞處方點評制度處方點評實施辦法通知下發(fā)各臨床、醫(yī)技科室滄州市人民醫(yī)院xx年4月25日（共印份）附1附1滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法為加強(qiáng)我院處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高我院處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的處方管理辦法的要求，結(jié)合我院實際，特制定此處方管理辦法。 一、處方處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。 處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。 二、處方的分類1.普通處方、醫(yī)保處方、中草藥處方印刷用紙為白色。 2.急診處方印刷用紙為淡黃色。 3.兒科處方印刷用紙為淡綠色。 4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色。 5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色。 以上分類在處方右上角有文字注明。 三、處方內(nèi)容 1、前記包括醫(yī)院名稱、門診ID號、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號和床號（指住院病人）。 麻醉藥品和第一類精神藥品處方還包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 2、正文以Rp或R表示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 3、后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對藥師簽名或者加蓋專用簽章。 四、處方權(quán)限及審批注銷程序 1、凡是在本院從事臨床工作的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)科主任同意報請醫(yī)務(wù)科及主管院長批準(zhǔn)，在相關(guān)科室簽字備案后，方可開具處方；麻醉科及醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅限于開具本專業(yè)疾病治療和檢查藥品的處方；簡易門診僅限于開具常用藥品處方（特殊藥品、抗菌藥品除外）；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)所在科室主任對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進(jìn)行認(rèn)定提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)后方可授予相應(yīng)的處方權(quán)；經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效；試用期醫(yī)師開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效；各科外聘、返聘醫(yī)師須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科審核資格后方可授予處方權(quán)。 2、具有處方權(quán)的醫(yī)師必須將本人的簽名留樣或者專用簽章于醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科備案后，方可開具處方。 處方醫(yī)師的簽名留樣或者專用簽章不得任意改變，否則應(yīng)重新登記留樣備案。 3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師離、退休、調(diào)離或被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間、被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。 人事科及時通知醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室及個人，辦理處方注銷手續(xù)。 進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)結(jié)束時，由科教科負(fù)責(zé)通知進(jìn)修醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)處方注銷手續(xù)。 4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，但不得為自己開具該類藥品處方。 藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 五、處方的開具 1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。 2、醫(yī)師開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 3、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及本院制定的麻醉藥品、精神藥品管理辦法，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。 4、醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，可以使用衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 5、醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品名稱。 6、處方開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。 六、處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則 1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。 4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服、皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每天用藥次數(shù)，可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，外用藥應(yīng)寫明用法及部位。 不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”“外用”“涂患處”等含糊不清字句。 5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 6、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（靜脈、封閉一并使用的藥物除外）。 注射費、縫合費等治療項目不可與藥品同開一張?zhí)幏健?7、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。 8、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 9、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 10、麻醉藥品、第一類精神藥品處方開具規(guī)范和用法、用量按滄州市人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理辦法的規(guī)定執(zhí)行。 11、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量。 12、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 13、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 14、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)相關(guān)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。 15、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方再由他人填寫其它內(nèi)容。 任何人不得摹仿醫(yī)師字樣在處方上簽字。 七、處方的調(diào)劑 1、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。 藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)留樣備查。 2、具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。 3、藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。 4、藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。 5、藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。 6、藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括 （1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定； （2）處方用藥與臨床診斷的相符性； （3）劑量、用法的正確性； （4）選用劑型與給藥途徑的合理性； （5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； （7）其它用藥不適宜情況。 7、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。 藥師不得擅自更改醫(yī)師處方或者配發(fā)代用藥品。 8、藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 9、藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 10、藥師應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。 11、藥師停止在我院進(jìn)行醫(yī)療執(zhí)業(yè)時，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。 12、藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。 13、中、西藥房分別負(fù)責(zé)處方的保存。 普通處方、急診處方、兒科處方保存1年。 醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。 處方保存期滿后，經(jīng)主管院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 八、附則 1、監(jiān)督管理以及法律責(zé)任嚴(yán)格按衛(wèi)生部處方管理辦法和滄州市人民醫(yī)院處方點評制度的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2、本辦法由藥事管理委員會負(fù)責(zé)解釋。 3、本辦法自xx年5月1日起執(zhí)行，原xx年11月22日制定的滄州市人民醫(yī)院處方管理辦法同時廢止。 附2滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法滄州市人民醫(yī)院處方點評實施辦法為貫徹落實衛(wèi)生部處方管理辦法和滄州市人民醫(yī)院處方點制度，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，加強(qiáng)對醫(yī)師亂開處方、開大處方及其他不合理處方的有效管理，特制定我院處方點評實施辦法，開展處方點評工作。 一、機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.機(jī)構(gòu)專門成立處方點評小組，分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，組員由醫(yī)務(wù)科、門診部、藥劑科及相關(guān)科室成員組成。 組長呂增祿副組長馬玉枝、李學(xué)華、李建英成員馬廣彬、呂維紅、王淑梅、楊梅、張雪梅及相關(guān)學(xué)科的藥事委員或相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人2.職責(zé)點評小組組長負(fù)責(zé)組織點評工作的開展，小組成員負(fù)責(zé)全院處方（包括病房醫(yī)囑單）的點評工作，對抽查及藥品調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)的處方質(zhì)量問題評價匯總、并上報醫(yī)院相關(guān)考核部門納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)質(zhì)量考核中。 二、處方點評要求1處方前記科別、患者姓名、性別、年齡、門診號或住院病歷號、臨床診斷等項目應(yīng)填寫清楚、完整，少一項或不正確為不合格。 2處方正文藥物名稱（使用通用名）、劑型、規(guī)格、數(shù)量等書寫要完整清晰，修改后簽字。 少一項或不正確為不合格。 3藥物用法標(biāo)記、給藥途徑、時間、次數(shù)、每次用量、應(yīng)用部位、皮試。 少一項或不正確為不合格。 4合理用藥有配伍禁忌或不利相互作用為不合格。 有處方用藥與臨床診斷不相符的，或藥物濫用的為處方適宜性不合格。 5處方后記和其他處方醫(yī)師、調(diào)劑者、核對者簽全名或蓋章，少一項為不合格。 處方字跡潦草、難辨者為不合格。 6超處方權(quán)限情況包括無處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、處方簽字與相關(guān)科室備案不符的處方、試用期人員或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具未經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名或加蓋專用簽章的處方、無毒、麻、精、放處方權(quán)限醫(yī)師開具的特殊藥品處方為不合格。 7、對處方藥品用量、處方藥品費用、抗菌素合理應(yīng)用情況、不合理用藥及藥物濫用情況進(jìn)行抽查分析、總結(jié)并通報有關(guān)部門。 8、其他點評內(nèi)容和要求按衛(wèi)生部處方管理辦法認(rèn)真執(zhí)行。 三、處方點評方法及處罰1.每季度末由院處方點評小組組負(fù)責(zé)組織討論對全院處方（包括病區(qū)醫(yī)囑單）及在質(zhì)控及各種抽查中發(fā)現(xiàn)問題的廚房進(jìn)行點評,重點對合理用藥、處方管理、費用控制等方面進(jìn)行評價，對發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合格處方可隨時進(jìn)行點評。 2.填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。 3.對進(jìn)行點評的處方由院處方點評組負(fù)責(zé)形成點評一件轉(zhuǎn)送醫(yī)院相關(guān)職能科室將其納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，落實對相應(yīng)科室的考核和獎罰。 4.審查、評價應(yīng)有完整記錄，要求記錄真實、合理。 四、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。 門診病歷書寫要求 1、門診初診病歷書寫要求對于門診初建病歷，應(yīng)有如下內(nèi)容，按照前后順序依次為1.1就診日期1.2就診科室1.3病人主述扼要記錄病人就診的主要癥狀及持續(xù)時間。 1.4簡要病史確切記錄病人的患病經(jīng)過情況，對重要的陽性癥狀也要仔細(xì)詢問并加以記錄，對發(fā)病以來在外院就診的情況應(yīng)記載，要突出重點和特點。 對重要的既往史和家族史應(yīng)扼要記錄（包括與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的既往陽性病史）。 1.5體格檢查要全面且有重點地檢查并記錄陽性體癥，與主述有關(guān)的常規(guī)檢查不能漏查。 1.6初步印象或診斷將確定的或可能性最大的疾病分行列舉，主要疾病排列在前，次要疾病排列在后。 不能明確診斷的應(yīng)在寫出待查時，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。 1.7處理意見包括需要做的輔助檢查項目，所用藥品（名稱、劑量、單劑量、具體用法、總劑量），特殊治療方法，生活飲食注意點，休息方式與期限，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求及其他重要醫(yī)囑（如請他科室會診后請病人到其他醫(yī)院就診等）1.8醫(yī)師簽名要簽全名，字跡清晰易辨。 此外需要注意有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫病人的姓名和病歷號；診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上；門診病人3次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診，或者收入院治療，盡快解決診斷和治療問題；凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷上；向患者及家屬交待過的病情及有關(guān)注意事項均應(yīng)記錄在病歷上；對患者實施的有創(chuàng)傷性的檢查或治療、手術(shù)時，應(yīng)該要求患者及家屬在知青同意書上簽字。 2、復(fù)診病歷的書寫要求2.1就診日期及就診科室同初診。 2.2主述及簡要病史重點記錄上次就醫(yī)后的病情變化情況，藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)（包括過敏反應(yīng)），是否有新的癥狀出現(xiàn)等。 2.3輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。 2.4體格檢查重點復(fù)查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并記錄新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。 2.5診斷無變化者可寫“同上”，有改變者應(yīng)寫新的診斷。 2.6處理意見及醫(yī)師簽字同初診。 3、門診病歷書寫還應(yīng)注意3.1病歷書寫最好用鋼筆及藍(lán)黑墨水，也可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 3.2病歷中各記錄，應(yīng)力求完整、通順，同時又要簡明、扼要、準(zhǔn)確、字跡清晰，不得使用不規(guī)則的簡體字及符號，禁用杜撰的怪字。 各種癥狀及體癥應(yīng)寫醫(yī)學(xué)術(shù)語。 診斷與手術(shù)應(yīng)按照疾病與手術(shù)分類名稱書寫。 3.3病歷記錄中的藥品名稱應(yīng)用漢字規(guī)范書寫，切忌用非規(guī)范的簡稱或縮寫，如“慶大”、“氨芐”等。 藥品的劑型、劑量與用法必須正確無誤。 藥品的劑量單位一律用法定計量單位。 3.4病歷應(yīng)保持整潔，嚴(yán)禁涂改。 對不需要的內(nèi)容可注上“作廢”字樣。 病歷不得刪改、倒填、剪貼，但可以補(bǔ)記。 3.5病歷中每頁記錄均要寫明患者姓名及門診號碼。 門診檢查申請單書寫要求1.字跡清晰易辨。 2.眉欄項目、臨床資料及病情簡述、臨床診斷填寫齊全眉欄項目包括姓名、性別、年齡、科室、日期、住院號、門診號。 3.在所檢查項目前打“”。 4.特殊檢查、特殊用藥及其它項目欄內(nèi)，如無特殊要求應(yīng)寫“無”或用“”劃掉。 5.醫(yī)師簽全名及工號。 6.存放期限為3個月。 到期按ISO9000規(guī)定銷毀。 關(guān)于醫(yī)學(xué)證明開具及蓋章的管理規(guī)定為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師開具醫(yī)學(xué)證明文件的規(guī)范化管理，門診部根據(jù)上級有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際特制定如下規(guī)定 1、醫(yī)學(xué)證明文件包括診斷、治療、流行病學(xué)、死亡等證明文件，為重要的法律依據(jù)。 2、出具醫(yī)學(xué)證明文件的人員須為具有主治醫(yī)師(含)以上職稱，并在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 3、醫(yī)師必須親自診查、調(diào)查后方可出具醫(yī)學(xué)證明文件，醫(yī)學(xué)證明文件應(yīng)客觀、全面、具體、真實、字跡清楚，醫(yī)師只能出具與其本?？葡嚓P(guān)疾病的證明文件，并對所書寫內(nèi)容承擔(dān)法律責(zé)任。 若出現(xiàn)造假、失真、超權(quán)限等問題，醫(yī)院將依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則處罰規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。 4、開具醫(yī)學(xué)證明病休時間的具體要求原則上不超過3天，慢性病不超過7天，需延長者應(yīng)再次開具病休醫(yī)學(xué)證明。 住院病人病休應(yīng)根據(jù)病情需要原則上不超過1個月（腫瘤及結(jié)核病人除外）。 如特殊情況下需一次開具病休時間超過上述范圍者，須有主管醫(yī)師及主任雙簽字方可蓋章。 特殊法定休假有流產(chǎn)假3周、三個月以上引產(chǎn)假1個月、上環(huán)假3天、取環(huán)假1天。 5、辦理糾紛致傷病情證明，應(yīng)是初診在我院者，并持有公安部門的介紹信等方可辦理。 6、健康體檢者，體檢結(jié)束后由體檢中心出具相關(guān)醫(yī)學(xué)證明。 7、醫(yī)學(xué)證明書由門診部統(tǒng)一發(fā)放，由使用醫(yī)師親自領(lǐng)取、簽字，門診部進(jìn)行編碼登記、存檔。 醫(yī)學(xué)證明書為裝訂本，每冊50頁，用完后以存根對換。 8、醫(yī)師領(lǐng)取醫(yī)學(xué)證明書后負(fù)責(zé)保管，謹(jǐn)防丟失，若發(fā)現(xiàn)丟失須立即到門診部掛失作廢，如不及時上報由此引發(fā)糾紛出現(xiàn)不良后果的，責(zé)任由保管醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)院將按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。 9、醫(yī)師開具醫(yī)學(xué)證明的書寫要求9.1疾病診斷證明只注明疾病名稱。 9.2休假證明注明疾病名稱及病情，休假的具體時間。 9.3住院證明注明疾病名稱，住院和出院日期、天數(shù)、治療的方式。 9.4手術(shù)證明注明手術(shù)日期及具體名稱。 9.5死亡證明注明死亡具體時間，死因不明者出具的死亡醫(yī)學(xué)診斷證明，只作是否死亡的診斷，不作死亡原因的診斷。 9.6辦麻醉卡證明注明患者姓名、性別、年齡、診斷、疼痛程度、建議使用麻醉藥品類別、劑型（中文）及使用方法、醫(yī)師簽全名。 10、診斷證明專用章使用和管理要求:10.1診斷證明專用章的適用范圍10.1.1疾病診斷證明10.1.2休假證明10.1.3住院證明10.1.4手術(shù)證明10.1.5死亡證明10.1.6辦麻醉卡證明10.2免予蓋章的項目10.2.1病人的休假證明超過規(guī)定天數(shù)10.2.2勞動能力及傷殘程度的證明文件。 10.2.3職業(yè)病診斷證明。 10.2.4療養(yǎng)、免夜班、不能從事重體力勞動等非臨床醫(yī)學(xué)治療內(nèi)容。 10.2.5醫(yī)學(xué)證明處理意見書寫錯誤。 10.2.6醫(yī)學(xué)證明楣欄部填寫不全、有涂改、修改或無醫(yī)生簽字的。 10.2.7特殊檢查、特殊藥物外購證明、外購藥物發(fā)票及其它項目的發(fā)票。 10.2.8病人的住院費用、單純的特殊治療項目發(fā)生的證明、門診病歷、法醫(yī)收病人入院的證明，放射科、檢驗科、科室實驗室、醫(yī)技科室出具的各種報告單。 10.3門診部對診斷證明專用章設(shè)專人負(fù)責(zé)蓋章和保管，并有登記。 10.4負(fù)責(zé)蓋章人員要堅持原則，嚴(yán)格按照開具診斷證明的要求認(rèn)真審核把關(guān)，楣欄項目填寫齊全、內(nèi)容書寫正確，專業(yè)對口，字跡清楚無涂改，醫(yī)生簽全名。 對不符合要求的醫(yī)療證明有權(quán)拒絕蓋章并登記，與獎金掛鉤，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分。 10.5所有醫(yī)學(xué)證明須當(dāng)日到醫(yī)院簡易門診蓋章、生效，原則上只限于被證明人本人前來辦理，不能預(yù)期辦理或補(bǔ)辦。 但特殊情況可由直系親屬持我院就診證明（門診病歷手冊或住院病歷復(fù)印件或急診病歷或產(chǎn)科嬰兒出生證明）及有被證明人親筆簽字的具有法律效應(yīng)的委托書、身份證復(fù)印件方可代辦、蓋章。 門診病歷、急癥病歷與診斷證明必需為同一醫(yī)師簽字，住院病人除外。 門診醫(yī)師上崗制度 1、上崗時間冬季上午8001200下午14001700夏季上午8001200下午1430 17302、每天提前5分鐘上崗，做好開診前的準(zhǔn)備工作。 3、門診醫(yī)生相對固定，不得以任何理由和借口遲到、早退、空崗，無故不到。 門診醫(yī)師不得在應(yīng)診時間參加院內(nèi)會診、手術(shù)等醫(yī)療工作。 如因此影響患者就診，一次扣責(zé)任人200元。 4、不按時出診發(fā)現(xiàn)遲到、早退、空崗，無故不到、擅自停診者，第一次黃牌警號，不聽勸阻者第二次扣責(zé)任人100元，第三次扣責(zé)任人200元，第四次扣責(zé)任人400元，依此類推加倍處罰。 每季度遲到、早退、空崗、無故不到超過四次取消該科室門診資格。 其門診并入相關(guān)專業(yè)科室。 5、專家門診需停診應(yīng)提前一天向門診部請假，未經(jīng)許可不得擅自停診，若擅自停診一次扣200元，每季度停診累計超過四次以上（含四次）取消該科室專家門診資格。 6、因醫(yī)師不能準(zhǔn)時上崗，造成患者掛號后等候，一人次扣責(zé)任人10元，退號一人次扣責(zé)任人20元，投訴一次扣責(zé)任人100元。 7、普診出診資質(zhì)為主治醫(yī)師以上人員，專家門診為副主任醫(yī)師以上人員，發(fā)現(xiàn)有不夠資質(zhì)人員上崗一次扣100元。 8、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)，認(rèn)真診查病人文明服務(wù)，規(guī)范書寫門診病歷、各項申請單，做好門診日志登記。 依照門診相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理。 9、上崗著工作服、佩戴胸卡，嚴(yán)禁在診室內(nèi)吸煙，接診或治療中不得接打手機(jī)。 違反者一次扣100元。 10、對能自覺遵守以上規(guī)定，各項考核合格科室，門診將定期給予一定獎勵。 11、門診部負(fù)責(zé)每天對以上各項內(nèi)容進(jìn)行督查，定期匯總將考核結(jié)果上報主管院長，并在院內(nèi)網(wǎng)上通報。 預(yù)約診療制度 一、為了方便病人就醫(yī)，簡化就診手續(xù)，便于門診醫(yī)師繼續(xù)或連續(xù)觀察病情，可采用簽發(fā)預(yù)約券法，注明下次復(fù)診時間。 二、凡門診醫(yī)師因故不能到位時應(yīng)指定專人接替。 三、出院病人需隨訪觀察者由?？崎T診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師預(yù)約門診。 四、病人為了合理安排時間，不論是初診還是復(fù)診都可到醫(yī)院或電話聯(lián)系指定?？漆t(yī)師，事先確定門診時間。 三次門診未確診、疑難病人病人會診討論制度為了提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者的就診需求，規(guī)范門診會診工作，特制定三次門診未確診病人會診討論制度 一、各科門診診室醫(yī)師負(fù)責(zé)做好初診、復(fù)診病人就診登記及門診病歷的書寫。 二、建三次門診未確診病人會診專項登記本。 三、接診醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)門診復(fù)診病人病歷記錄隨時篩查和確定需會診病人，并做好登記。 四、凡是兩次門診未確診病人，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情需要及時向上級醫(yī)師請示，報告病情、制定合理治療方案、做好門診病歷記錄。 五、凡是三次門診未確診病人，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情需要填寫門診會診申請單，遞交門診部。 六、門診部根據(jù)會診申請單上的要求按時組織相關(guān)科室主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診討論。 七、會診病人的必備資料要求門診病歷、各項輔助檢查結(jié)果。 八、門診會診工作程序門診部根據(jù)會診申請單要求和患者病情需要通知各科主任選派具有主治以上資質(zhì)的會診醫(yī)師組織會診討論接診醫(yī)師做門診病歷介紹專家討論共同制訂治療方案門