《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》第三章血液分析儀檢驗(yàn) 課件_1

第三節(jié)血液分析儀檢測(cè)結(jié)果顯微鏡復(fù)查規(guī)則2005年 國(guó)際實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)學(xué)會(huì) ISLH 提出了顯微鏡復(fù)查的41條建議性標(biāo)準(zhǔn) 表3 8 表3 9 表3 10 表3 11 近年來(lái) 又有一些血液學(xué)檢驗(yàn)專家針對(duì)不同類型的血液分析儀制定了各自的顯微鏡復(fù)查規(guī)則 但其臨床實(shí)用性尚處于實(shí)踐檢驗(yàn)中 一 血液分析儀檢驗(yàn)質(zhì)量保證血液分析儀檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量保證 要貫穿于臨床醫(yī)生的申請(qǐng) 護(hù)士或檢驗(yàn)人員采集標(biāo)本 運(yùn)輸人員轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本 檢驗(yàn)人員接收標(biāo)本 檢測(cè) 復(fù)查確認(rèn) 打印結(jié)果 發(fā)出報(bào)告 以及臨床滿意的全過(guò)程 第四節(jié)血液分析儀檢驗(yàn)的質(zhì)量保證 儀器校準(zhǔn)和性能評(píng)價(jià) 一 檢測(cè)前質(zhì)量保證1 合格的檢驗(yàn)人員 上崗前接受規(guī)范的培訓(xùn) 掌握采用參考方法校正儀器檢測(cè)參數(shù)的原則 參加能力測(cè)試 2 合適的檢測(cè)環(huán)境3 合格的血液分析儀4 配套試劑5 合格的檢測(cè)標(biāo)本合格的檢測(cè)標(biāo)本的要求見(jiàn)表3 12 二 檢測(cè)中質(zhì)量保證1 儀器啟動(dòng)按照SOP的規(guī)定 在各種設(shè)備連接完好的基礎(chǔ)上 才能開(kāi)啟儀器 2 室內(nèi)質(zhì)控3 標(biāo)本檢測(cè)吸樣前必須采用混勻器法或人工法多次充分混勻標(biāo)本 4 儀器清潔應(yīng)隨時(shí)清潔被血液標(biāo)本污染的部位 特別注意在關(guān)閉儀器后 清潔檢測(cè)部件 如吸樣針孔 和儀器外部 確保其通暢 潔凈 并處理檢測(cè)廢液 三 檢測(cè)后質(zhì)量保證1 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)結(jié)果分析按ISLH的復(fù)查標(biāo)準(zhǔn) 并根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室設(shè)定的規(guī)則 復(fù)查檢測(cè)結(jié)果 1 分析有密切關(guān)聯(lián)的參數(shù)之間的關(guān)系 如在RBC HCT與HGB之間掌握 3規(guī)則 即 3 RBC Hb 3 Hb HCT 臨床允許誤差為 3 2 確定是否需要顯微鏡復(fù)查 復(fù)查的重點(diǎn) 一是檢查血細(xì)胞形態(tài) 并注意可能存在的異常細(xì)胞和血液寄生蟲 二是做白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 并估算油鏡下細(xì)胞分布良好區(qū)域內(nèi)的白細(xì)胞和血小板的數(shù)量 以驗(yàn)證血細(xì)胞計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性 2 結(jié)合臨床情況作相關(guān)分析3 定期征求臨床對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的評(píng)4 記錄和報(bào)告難以解釋的檢測(cè)結(jié)果對(duì)于難以解釋的檢測(cè)結(jié)果 必須記錄并報(bào)告臨床 有助于積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 發(fā)現(xiàn)新的臨床意義 二 血液分析儀校準(zhǔn) 一 建立儀器檢測(cè)參數(shù)基準(zhǔn)值基準(zhǔn)值是評(píng)判血液分析儀檢測(cè)性能的參考水平 當(dāng)安裝新購(gòu)儀器或儀器調(diào)整 維修后 可因基準(zhǔn)值的變化影響血液分析儀的精密度和準(zhǔn)確度 需要建立或確認(rèn)參數(shù)的基準(zhǔn)值 2 校準(zhǔn)品的來(lái)源和性能要求校準(zhǔn)品是用于校準(zhǔn)血液分析儀的物質(zhì) 應(yīng)具有穩(wěn)定且可溯源的特點(diǎn) 以保證檢測(cè)結(jié)果的正確性 通常使用與儀器配套的商品化校準(zhǔn)品 對(duì)于校準(zhǔn)品定值的來(lái)源 應(yīng)由新鮮全血經(jīng)參考測(cè)量系統(tǒng)傳遞賦值 不應(yīng)由前批號(hào)的校準(zhǔn)品或其他廠商的校準(zhǔn)品傳遞 血液分析儀相關(guān)檢測(cè)參數(shù)的參考方法見(jiàn)表3 13 我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2008年發(fā)布 2010年實(shí)施的YYT0701 2008號(hào)文件 規(guī)定 血液分析儀用校準(zhǔn)物 品 的主要指標(biāo)見(jiàn)表3 14 1 其主要特征見(jiàn)表3 14 3 不精密度檢測(cè)4 校準(zhǔn)操作要求如果C R 1 0 則當(dāng)前校準(zhǔn)因子必須成比例向下調(diào)節(jié) 如果C R 1 0 則當(dāng)前校準(zhǔn)因子必須成比例向上調(diào)節(jié) 將校準(zhǔn)品定值的可信限與分析儀測(cè)得每項(xiàng)參數(shù)的可信限結(jié)合 可得到校準(zhǔn)值的95 可信限 5 驗(yàn)證特殊檢測(cè)項(xiàng)目如白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 見(jiàn)表3 13 二 室內(nèi)質(zhì)量控制目的和方法質(zhì)控目標(biāo)就是要監(jiān)測(cè)儀器檢測(cè)的準(zhǔn)確性或精密度 或兩者 是否失控1 用穩(wěn)定化全血質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控 1 質(zhì)控品測(cè)定頻率 2 結(jié)果解釋2 用病人全血標(biāo)本進(jìn)行質(zhì)控 1 配對(duì)比較法 2 加權(quán)浮動(dòng)均值法 3 監(jiān)測(cè)參考區(qū)間法 4 監(jiān)測(cè)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)法3 室間質(zhì)量評(píng)估是評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)準(zhǔn)確性的獨(dú)立方法 三 血液分析儀性能評(píng)價(jià)1994年 ICSH公布了血液分析儀評(píng)價(jià)指南 2010年CLSI又對(duì)血液分析儀的性能評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了修訂 其主要包括總體評(píng)價(jià) 性能評(píng)價(jià)等 一 總體評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括 儀器基本情況 儀器手冊(cè) 方法學(xué) 評(píng)價(jià)步驟 技術(shù)評(píng)價(jià)計(jì)劃包括 校準(zhǔn) 校準(zhǔn)品和質(zhì)控品 試劑 標(biāo)本及處理 常用細(xì)胞計(jì)數(shù)參數(shù)評(píng)估標(biāo)本的濃度分布范圍 表3 15 記錄原始結(jié)果 預(yù)評(píng)價(jià)和性能評(píng)價(jià) 表3 16 二 性能評(píng)價(jià)性能評(píng)價(jià)是評(píng)價(jià)血液分析儀的主體內(nèi)容 包括廠商確認(rèn)和用戶驗(yàn)證 2010年CLSI規(guī)定的用戶驗(yàn)證指標(biāo)如下 1 空白檢測(cè)限空白檢測(cè)限 LoB 又稱為本底 是指空白試劑和電子噪音的作用 是導(dǎo)致儀器檢測(cè)結(jié)果假性增高的原因 LoB與準(zhǔn)確的定量檢測(cè)低限是不同的 2 攜帶污染是指所檢測(cè)的前一個(gè)標(biāo)本對(duì)下一個(gè)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的影響 通常用攜帶污染率 表示 用于評(píng)價(jià)攜帶污染的高值 低值標(biāo)本通常取自臨床 具體標(biāo)本濃度分布范圍見(jiàn)表3 17 3 精密度 重復(fù)性 精密度評(píng)價(jià)包括批內(nèi) 批間精密度和總精密度評(píng)價(jià) 理論上 批內(nèi)或批間精密度研究范圍應(yīng)覆蓋整個(gè)生理和病理范圍 不同批次的標(biāo)本應(yīng)包括高 中 低值 在同一批內(nèi) 所有標(biāo)本應(yīng)有相似結(jié)果 4 檢測(cè)下限與定量檢測(cè)下限 1 檢測(cè)下限 LLoD 是指一定概率下標(biāo)本可被檢出的最低濃度 在血液分析儀上 是指可與本底區(qū)分開(kāi)的最低血細(xì)胞濃度值 CLSIEP17文件規(guī)定 LLoD LoB的均值 LoB標(biāo)準(zhǔn)差 SD 的1個(gè)常數(shù)倍數(shù) 正態(tài)資料常數(shù) 1 645 2 定量檢測(cè)下限 LLoQ 是指標(biāo)本中能被準(zhǔn)確定量的最低濃度值 且定量結(jié)果在可接受的精密度和準(zhǔn)確度范圍內(nèi) 5 分析測(cè)量區(qū)間 AMI 分析測(cè)量區(qū)間 AMI 也可用分析測(cè)量范圍 AMR 表示 觀察儀器在覆蓋濃度范圍內(nèi)檢測(cè)結(jié)果的一致性 以得到儀器的最佳測(cè)試范圍 該范圍越寬越好 AMI是廠商遵照FDA要求測(cè)試并載入儀器手冊(cè)的一項(xiàng)技術(shù)指標(biāo) 用戶無(wú)需調(diào)整 CLIA 88對(duì)此也不做要求 6 可比性是反映儀器檢測(cè)結(jié)果與使用常規(guī)程序檢測(cè)結(jié)果達(dá)到一致性的能力 所用儀器分為 待測(cè) 新系統(tǒng) 血液分析儀 TAA 和比對(duì) 原系統(tǒng) 血液分析儀 CAA 用于評(píng)價(jià)可比性和準(zhǔn)確性的相關(guān)參數(shù)及參考方法見(jiàn)表3 13 一般情況下 TAA與CAA比對(duì) TAA與參考 最佳 方法比對(duì) 其檢測(cè)結(jié)果的差值應(yīng)控制在表3 18的范圍 當(dāng)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)結(jié)果出現(xiàn)表3 19的變化時(shí) 則需要以顯微鏡法與TAA檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì) 7 不同檢測(cè)模式的比較對(duì)血液分析儀的兩種模式 全血模式和稀釋血模式 進(jìn)行評(píng)估 8 對(duì)異常標(biāo)本和干擾物的評(píng)價(jià)盡可能多檢測(cè)能代表所有臨床檢驗(yàn)的預(yù)期范圍的標(biāo)本 可對(duì)異常標(biāo)本或已知干擾物質(zhì)的標(biāo)本用儀器進(jìn)行專門研究 表3 6 9 臨床可報(bào)告區(qū)間臨床可報(bào)告區(qū)間 CRI 是為直接獲取某種方法的分析測(cè)量區(qū)間 通過(guò)采用稀釋 濃縮等方法處理標(biāo)本后 檢測(cè)到的可作為結(jié)果向臨床報(bào)告的量值范圍 10 參考區(qū)間血液分析儀檢驗(yàn)指標(biāo)參考區(qū)間 RI 的制定 不同于化學(xué) 免疫學(xué)等具有方法依賴性的指標(biāo) 制造商可提供相應(yīng)信息 但用戶必須對(duì)其在受檢者人群中的適用性進(jìn)行評(píng)價(jià) 包括年齡 特別是新生兒 性別 種族等因素對(duì)血液分析儀檢測(cè)結(jié)果的影響 并考慮個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間的差異 三 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)性能評(píng)價(jià)2010年 CLSI發(fā)布CLSI H20A2 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 百分率 參考方法和儀器評(píng)價(jià)方法 文件 建議用已知不精密度和偏倚的白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考方法 評(píng)價(jià)血液分析儀的白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)性能 靈敏度和特異性 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的評(píng)價(jià)內(nèi)容見(jiàn)表3 20 CLSI H20文件也是我國(guó)衛(wèi)生部2005年標(biāo)準(zhǔn)文件WS T246 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考方法的主要依據(jù) 第五節(jié)血液分析儀檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用目前 被批準(zhǔn)用于臨床的血液分析儀檢測(cè)參數(shù) 如紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù) 百分率和絕對(duì)值 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 百分率和絕對(duì)值 等 其臨床意義已經(jīng)明確 隨著血液分析儀檢測(cè)原理和技術(shù)的發(fā)展 新近開(kāi)發(fā)的多種檢測(cè)參數(shù) 也已經(jīng)或正在經(jīng)受臨床實(shí)踐的驗(yàn)證 以下簡(jiǎn)介新參數(shù)的獨(dú)特臨床應(yīng)用價(jià)值 一 紅細(xì)胞系列參數(shù) 一 紅細(xì)胞體積分布寬度紅細(xì)胞體積分布寬度 RDW 是紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù) 即反映紅細(xì)胞大小不均的客觀指標(biāo) RDW多采用RDW CV和RDW SD表示 圖3 39紅細(xì)胞直方圖及RDW分類 1 RDW CVRDW CV是紅細(xì)胞在體積分布曲線上1SD的分布寬度與MCV的比值 正常RDW CV 11 5 14 5 RDW CV易受MCV大小的影響 小紅細(xì)胞增多時(shí)因?yàn)镸CV減小 極易放大RDW CV的改變 相反 大紅細(xì)胞增多時(shí)會(huì)平衡掉曲線寬度的變化 從而減小RDW CV 2 RDW SDRDW SD是獨(dú)立于MCV的RDW表示方法 RDW SD是以紅細(xì)胞分布的峰值相當(dāng)于100 時(shí)的20 界限的分布寬度 以fl表示 正常RDW SD 42 5 fl RDW CV和RDW SD都是紅細(xì)胞大小不等 紅細(xì)胞大小變化 的精確指標(biāo) RDW增大提示存在混合細(xì)胞群 若存在兩種細(xì)胞群 無(wú)論是小細(xì)胞群混合正常細(xì)胞 還是大細(xì)胞群混合正常細(xì)胞 都會(huì)使分布曲線增寬而RDW增大 因?yàn)镽DW SD測(cè)量的是紅細(xì)胞體積分布曲線的較低部分 所以其對(duì)少量大細(xì)胞或小細(xì)胞的存在更加敏感 RDW SD對(duì)于Ret數(shù)量的增加極度敏感 因?yàn)镽et的MCV較大 會(huì)使分布曲線的基底增寬 RDW CV對(duì)于小細(xì)胞 大細(xì)胞和Ret少量細(xì)胞群的存在不敏感 但是它可以更好地反映細(xì)胞大小分布的總體變化 從而可較好的用于大細(xì)胞或小細(xì)胞性貧血的診斷 正常紅細(xì)胞分布寬度變化很小 作為紅細(xì)胞大小不等的定量報(bào)告 慢性疾病 急性失血 再障 鐮狀紅細(xì)胞疾病的紅細(xì)胞體積分布寬度可以正常 RDW與MCV結(jié)合 對(duì)貧血分類和鑒別診斷有臨床意義 Bessman 1983年 提出了貧血的MCV RDW分類法 表3 21 二 紅細(xì)胞平均值1 紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 CHCM CHCM是RBC HC直方圖的平均值 參考區(qū)間在280 410g L 低于280g L提示低色素紅細(xì)胞 高于410g L為高色素紅細(xì)胞 2 小細(xì)胞 低色素細(xì)胞比值 M H 在流式細(xì)胞術(shù)激光散射法線性散點(diǎn)圖中 M H表示小紅細(xì)胞低色素的程度 有助于區(qū)別 珠蛋白生成障礙性貧血和缺鐵性貧血 小紅細(xì)胞高色素可篩檢球形紅細(xì)胞性貧血 歐洲已將其列入貧血和血透病人的診治指南 三 網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)1 未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞 IRF 是光散射法血液分析儀根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)RNA含量不同 引起熒光染色強(qiáng)度的差異 而得出的參數(shù) 在分析骨髓造血狀態(tài)的血液學(xué)參數(shù)中 RET優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù) 而IRF的變化較RET 變化更具重要意義 2 網(wǎng)織紅細(xì)胞成熟指數(shù) RMI 是光散射法血液分析儀根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)RNA熒光染色強(qiáng)度而得出的參數(shù) 其臨床意義與IRF相同 3 網(wǎng)織紅細(xì)胞平均血紅蛋白量 CHr 可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)骨髓紅系造血的功能狀態(tài) 是反映缺鐵性貧血的靈敏指標(biāo) 4 網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量 RET He RET RET 和IRF僅反映了網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量變化 而RET He則反映網(wǎng)織紅細(xì)胞的質(zhì)量變化 RET He低于30 5pg為補(bǔ)充鐵的最佳臨界值 其靈敏度和特異性高 與CHr有很好的相關(guān)性 RET He在缺鐵性貧血治療過(guò)程中具有更重要意義 5 MSCV和MRV健康人的MSCV比MCV大 但有些病人則相反 如當(dāng)MSCV MCV時(shí) 診斷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的靈敏度為100 特異性為93 3 表明MSCV和MCV是高度有效的診斷指標(biāo) MRV也是觀察促紅細(xì)胞生成素療效的穩(wěn)定且較靈敏的指標(biāo) 四 血紅蛋白分布寬度HDW是反映紅細(xì)胞內(nèi)HGB含量異質(zhì)性的參數(shù) HDW和RDW明顯增高見(jiàn)于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 屬于小細(xì)胞不均一性高色素性貧血 HDW對(duì)鐮形細(xì)胞貧血 輕型珠蛋白生成障礙性貧血也有一定診斷意義 五 研究參數(shù)血液分析儀的研究參數(shù)有 小紅細(xì)胞貧血因子 MAF 計(jì)算細(xì)胞大小和血紅蛋白含量 對(duì)小紅細(xì)胞貧血分類有幫助 血液透析病人MAF與EPO治療反應(yīng)呈現(xiàn)良好的關(guān)系 網(wǎng)織紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差 RDWR s 或網(wǎng)織紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù) RDWR CV 其增高可提示缺鐵性貧血 正?；驕p低可提示雜合子珠蛋白生成障礙性貧血 二 白細(xì)胞系列參數(shù)1 中間細(xì)胞群 MID 是三分群血液分析儀的指標(biāo) 由于各種儀器使用的稀釋液和溶血?jiǎng)?duì)白細(xì)胞膜作用不同 中間細(xì)胞群的確切細(xì)胞組成并不明確 因此 出現(xiàn)MID異?；驁?bào)警 需要特別注意血涂片顯微鏡復(fù)查 2 未成熟粒細(xì)胞 IG IG有助于篩檢 監(jiān)測(cè)類白血病反應(yīng) 炎癥 腫瘤 骨髓異常增生性疾病 組織壞死等 IG超過(guò)3 對(duì)提示敗血癥非常特異 有助于微生物檢測(cè)評(píng)價(jià) 3 造血祖細(xì)胞 HPC 是反映以CD34陽(yáng)性為主的造血祖細(xì)胞參數(shù) 定量檢測(cè)外周血液HPC的變化 特別適合于監(jiān)測(cè)造血干細(xì)胞移植過(guò)程中 供體在接受藥物動(dòng)員后 外周血液造血干細(xì)胞的變化 以便于選擇采集時(shí)機(jī) 與流式細(xì)胞儀檢測(cè)結(jié)果具有較好的相關(guān)性 4 平均過(guò)氧化物酶活性指數(shù)平均過(guò)氧化物酶活性指數(shù) MPXI 用于診斷髓過(guò)氧化物酶部分和全部缺乏癥 中性粒細(xì)胞激活等 三 血小板系列參數(shù)1 血小板平均體積血小板體積 MPV 與血小板數(shù)量呈非線性負(fù)相關(guān) 與血小板功能呈正相關(guān) 與PLT P LCR和PDW等指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用意義更大 表3 22 2 未成熟血小板比率 IPF 可反映骨髓增生狀