放射診療許可申請表模板.doc

附件2 放射診療許可申請表申請單位（公章） 填寫單位名稱 申請日期 XXXX年XX月XX日 安 溪 縣 衛(wèi) 生 和 計(jì) 劃 生 育 局 制填 寫 說 明一、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容由申請單位填寫。三、 表中 “負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人XXX地 址具體到門牌號郵 編XXXXXX聯(lián) 系 人XXX電 話XXXXXX傳 真XXXXXX機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)XX人放射工作人員數(shù)XX人申請?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷其它X射線影像診斷射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個(gè)數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期審核機(jī)關(guān)意見 經(jīng)辦人(簽章) 審核機(jī)關(guān)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門審查意見 經(jīng)辦人(簽章) (蓋