體格檢查臺(tái)詞版 病例問診及書寫.doc

.“你好,我是,你的床位醫(yī)生,現(xiàn)在來(lái)幫你做下體檢” 凡是觸診，均需要暖手；凡是聽診，均需要暖聽診器。“謝謝您的配合”心臟望：蹲下看“心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)凹陷。心尖搏動(dòng)在第五肋間,左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm,范圍在2cm 左右。無(wú)異常搏動(dòng)?！庇|：心尖位置（2指）全心臟觸診一下（全手），兩步法觸心尖（即二尖瓣區(qū)）在心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，無(wú)抬舉性搏動(dòng)?！耙来斡|二尖瓣區(qū)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間），主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間），主動(dòng)脈第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間），三尖瓣區(qū)（胸骨下端左緣）”五個(gè)瓣膜區(qū)均未及震顫和心包摩擦感“叩：左界自心尖搏動(dòng)外2cm 開始向內(nèi)叩，叩到實(shí)音界，逐肋往上叩，叩至第二肋；右界自鎖骨中線第二肋逐個(gè)往下叩，叩到肝濁音界，約第五肋，從上面一肋往內(nèi)扣，口到實(shí)音界，逐肋往上叩，叩至第二肋。！問老師要筆和尺！“心臟濁音界正常，未擴(kuò)大”聽：依次聽二尖瓣區(qū)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)，主動(dòng)脈瓣區(qū)，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，三尖瓣區(qū)。最后回到二尖瓣區(qū)聽滿一分鐘。“心率是76 次/分。心律齊。第一、第二心音性質(zhì)、強(qiáng)弱無(wú)改變，未聽到心音分裂。無(wú)額外心音。各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音?！毙乩头?只要求做前面或者后面的話，就按照下面的內(nèi)容完成。如要求全部的話，重疊的部分可適當(dāng)去除。前：望：“胸廓對(duì)稱，無(wú)局部隆起或塌陷。無(wú)色素沉著，無(wú)疤痕，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。無(wú)靜脈曲張?！比缓笫直纫幌隆扒昂髲奖茸笥覐綖?：1.5，無(wú)雞胸，無(wú)漏斗胸。”蹲下看，看滿15秒“被檢查者以腹式呼吸為主，呼吸頻率為16 次/分，節(jié)律齊”。觸：觸氣管：三指法“氣管居中”提捏上胸皮膚疏松部位，按一下“無(wú)皮下捻發(fā)感”壓痛，左右交叉，“痛不痛？”觸覺語(yǔ)顫，左右交替“請(qǐng)說(shuō)三三三，觸覺語(yǔ)顫正?！?。胸廓活動(dòng)度：先上胸后下胸，呼氣末手指并攏“胸廓活動(dòng)度正?！毙啬つΣ粮校盖熬€4、5肋間“請(qǐng)做深呼吸，無(wú)胸膜摩擦感”。叩：直接叩診，自上而下。用指腹，左右交替。間接叩診，自第二肋開始，每一肋左二下右二下，2-6肋間，依次叩到兩側(cè)濁音界“間接叩診和直接叩診叩得全肺呈清音”。叩肺下界，自兩側(cè)鎖骨中線（過乳頭）第二肋往下叩，叩至濁音界“肺下界在鎖骨中線第6 肋間”。（左邊變音一次，右邊變音兩次）聽：自第二肋逐肋往下聽，對(duì)稱聽，每次聽滿一個(gè)呼吸相，聽滿整個(gè)肺野。聽完后“兩肺呼吸音慶，未聞及異常呼吸音和干濕羅音”。語(yǔ)音共振：請(qǐng)說(shuō)一一一“語(yǔ)音共振正?！?。胸膜摩擦音，請(qǐng)做深呼吸“未聽到胸膜摩擦音”。后：“請(qǐng)環(huán)胸低頭”望： “胸廓對(duì)稱，無(wú)局部隆起或塌陷。脊柱無(wú)側(cè)彎。無(wú)色素沉著，無(wú)疤痕，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。無(wú)靜脈曲張。” 脊柱居中然后手比一下“前后徑比左右徑為1：1.5，無(wú)雞胸，無(wú)漏斗胸。”蹲下看，看滿半分鐘“被檢查者以腹式呼吸為主，呼吸頻率為16 次/分，節(jié)律齊”。觸：觸覺語(yǔ)顫，注意手勢(shì)僅在肩胛間區(qū)，不是全掌去觸“請(qǐng)說(shuō)三三三，觸覺語(yǔ)顫正?！?。 胸膜摩擦感，“請(qǐng)做深呼吸，無(wú)胸膜摩擦感”。“無(wú)皮下捻發(fā)感”。壓痛叩：直接叩診，自上而下。間接叩診，肩胛間區(qū)豎板指，共叩四個(gè)；肩胛下開始橫板指，沿肋間隙方向，每一肋左二右二，逐個(gè)叩，叩至濁音?！叭伍g接叩診直接叩診呈清音”。叩肺下界，活動(dòng)一手，找到肩胛下角，平對(duì)第七肋，沿肩胛線，往下叩，叩至濁音界“肺下界在肩胛線第10 肋間隙上”?！罢?qǐng)深吸氣屏住”扣下界，“恢復(fù)平靜呼吸”（2個(gè)左右，手回到正常呼吸肺下界），“請(qǐng)深呼氣屏住”扣下界。手指比一下，毛估估？，“肺下界活動(dòng)度約7cm”聽：對(duì)稱聽“聽到正常呼吸音，未聽到異常呼吸音和附加音”。 聽1分鐘，呼吸頻率16次每分鐘，節(jié)律齊 語(yǔ)音共振請(qǐng)說(shuō)一一一“語(yǔ)音共振正?！薄?胸膜摩擦音請(qǐng)做深呼吸“未聽到胸膜摩擦音”。問需不需要腎區(qū)叩痛和甲狀腺觸診腹部“小便排空了嗎？”“請(qǐng)屈髖屈膝”，在檢查前應(yīng)排空膀胱?！案共康臋z查順序是望、聽、叩、觸”。望：“被檢查者腹部形狀正常，對(duì)稱，平坦，無(wú)膨隆無(wú)凹陷。無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波。無(wú)皮疹，無(wú)色素沉著，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)靜脈曲張。臍部正常，無(wú)特殊分泌物?！?蹲下看15 秒“以腹式呼吸為主，呼吸頻率是16 次/分，節(jié)律齊”。聽：腸鳴音，臍周，一分鐘“腸鳴音是4 次/分”。血管雜音，腹主動(dòng)脈區(qū)（劍突下）、腎動(dòng)脈區(qū)（劍突下兩旁，注意兩邊都聽）、髂動(dòng)脈區(qū)（平臍，兩側(cè)）、股動(dòng)脈區(qū)（腹股溝左右，兩側(cè)）“未聽到血管雜音”振水音（判斷幽門梗阻）：聽診器放在劍突下，3個(gè)手指沖擊胃“振水音陰性”叩：全腹九區(qū)叩診，逆時(shí)針“全腹呈鼓音”叩肝上下界，保持同一呼吸相，從右鎖骨中線第二肋往下叩，叩至濁音界“肝上界在第五肋間隙”，右鎖骨中線平臍處往上叩，叩至濁音界“肝下界在第七肋間隙”“肝濁音界正常”。 肝脾叩擊痛，握拳扣另一手痛不痛“肝脾無(wú)叩擊痛” 移動(dòng)性濁音：自臍往一側(cè)叩，直至變?yōu)闈嵋簦潭ò逯刚?qǐng)翻身再往回叩，叩至濁音界，再翻身，扣幾下“無(wú)移動(dòng)性濁音”。液波震顫：讓患者的手放在腹部中間，一只手振，另一只手感受，換手重復(fù)“無(wú)液波震顫”觸：淺觸診（1cm）（整只手放在腹部）深觸診（2-3cm）（可雙手）痛不痛。 “全腹軟，無(wú)肌緊張，未觸及包塊。”肝臟觸診，沿鎖骨中線、正中線，在呼氣時(shí)從臍下往上觸，請(qǐng)深呼吸“在肋緣下未觸及肝下緣”。脾臟觸診，雙手法，從臍部往左肋緣觸，請(qǐng)深呼吸“未觸及脾臟”。（肝脾觸診，是呼氣時(shí)腹壁下陷前提前下壓，吸氣時(shí)腹壁抬起后手指上抬）。腎臟觸診，雙手法，請(qǐng)深呼吸，吸氣時(shí)兩手去夾觸腎臟“未觸及腎臟”。murphy 征，請(qǐng)深吸氣，痛不痛“murphy 征陰性”。腎和輸尿管壓痛點(diǎn)痛不痛“季肋點(diǎn)（第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低），上輸尿管點(diǎn)（在腹直肌外緣平臍處），中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛（為髂前上棘連線與腹直肌外緣的交點(diǎn)）”。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛?！胞?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛”肝頸靜脈反流征：屬患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動(dòng)作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時(shí)觀察頸靜脈怒張程度。請(qǐng)坐起來(lái)。肋脊點(diǎn)（肋弓和脊柱交點(diǎn)）、肋腰點(diǎn)（肋弓和腰大肌交點(diǎn)）壓痛痛不痛 “肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛”。腎區(qū)叩擊痛痛不痛“無(wú)腎區(qū)叩擊痛”。一般項(xiàng)目5：您好，我是您的主治醫(yī)生，請(qǐng)問您叫什么名字？性別？幾歲了？住在哪里？（兒科的話問小朋友的姓名，年齡，新生兒記錄天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月）現(xiàn)病史：50疾病名稱起病5主要癥狀特點(diǎn)10病因與誘因10病情發(fā)展演變10伴隨癥狀5排除、鑒別診治經(jīng)過5一般情況5上消化道出血您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（嘔血黑便）嘔血的量有多少？是什么顏色的？黑便的次數(shù)？量？顏色是什么樣的？有消化道潰瘍,肝硬化等疾病的病史嗎？之前吃過什么？有沒有情緒緊張？外傷？嘔血一共幾次？當(dāng)中有緩解嗎？怎么緩解？有無(wú)頭暈心悸，乏力，肢體冷，心率加快，面色蒼白，發(fā)熱？有無(wú)咳嗽咳痰？呼吸困難？有無(wú)腹痛腹瀉惡心？有無(wú)使用動(dòng)物血或鐵劑？有無(wú)口腔，鼻腔出血?您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?糖尿病您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（三多一少，并發(fā)癥：眼病，腎病，酮癥酸中毒）一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦 了多少斤之前體重多少？有沒有高糖飲食？有沒有經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或者體力活動(dòng)？多尿多食多飲消瘦的癥狀有無(wú)加重？眼睛看東西怎么樣？有沒有皮膚瘙癢？呼氣中有沒有爛蘋果味？全身代謝紊亂（有無(wú)體力減退，心悸氣促，食欲減退，惡心嘔吐腹脹，尿頻尿急尿痛）有無(wú)咳嗽咳痰，呼吸困難？有無(wú)腹痛腹瀉惡心嘔吐？有無(wú)頭暈心悸？有沒有胰腺，肝臟方面的疾??？有沒有服用過皮質(zhì)激素類的藥物？有沒有情緒緊張？應(yīng)激？有沒有月經(jīng)紊亂？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?心絞痛您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（發(fā)作性胸痛，有緩解）發(fā)作性胸痛在什么部位？是什么樣的痛？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？胸痛之前有沒有什么特殊的事?（體力勞動(dòng)，情緒波動(dòng)）胸痛的發(fā)展是怎么樣的，有緩解嗎？怎么緩解？發(fā)作的頻率？除了胸痛之外有沒有其它癥狀？（心悸，焦慮，皮膚冷，出汗？）有沒有頭暈，腹痛，嘔吐，咳嗽，咳痰，呼吸困難？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?闌尾炎您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）右下腹痛開始在哪里，有轉(zhuǎn)移嗎？轉(zhuǎn)移過程大概有多久？腹痛是持續(xù)性的還是間斷性的？是什么樣的痛？有多痛？有沒有飯后運(yùn)動(dòng)？有沒有過腸道蛔蟲感染？有沒有糞石還是結(jié)石？腹痛是持續(xù)性的還是間斷性的？有緩解嗎？怎么緩解？有沒有惡心嘔吐，腹脹，厭食 ？有沒有發(fā)熱？體溫最高到多少？有感覺心跳的快嗎？以前有沒有消化道潰瘍史？有沒有停經(jīng)史？有無(wú)血尿？絞痛？結(jié)石史？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?膽囊炎您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（右上腹痛）腹痛的部位在哪?有沒有放射到右肩背？是什么樣的痛？絞痛還是脹痛？有多痛？腹痛發(fā)作前在干什么？有沒有進(jìn)食油膩脂肪？還是在睡覺？有沒有膽囊結(jié)石？腹痛持續(xù)時(shí)間多久了？中間有緩解嗎？怎么緩解？有無(wú)惡心嘔吐？有無(wú)發(fā)熱？體溫最高多少？有無(wú)皮膚瘙癢？有沒有人說(shuō)你眼球發(fā)黃有無(wú)右下腹等其他部位疼痛？有無(wú)腹脹，肛門停止排便排氣？有無(wú)消化道潰瘍史？有無(wú)停經(jīng)史？有無(wú)血尿？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?疾病名稱起病5主要癥狀特點(diǎn)10病因與誘因10病情發(fā)展演變10伴隨癥狀5排除、鑒別診治經(jīng)過5一般情況5腸梗阻您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（痛吐脹閉）腹痛是什么樣的？有多痛，是持續(xù)的還是陣發(fā)的？持續(xù)多久了？在什么部位？嘔出來(lái)的東西是什么樣的？從什么時(shí)間開始嘔吐的，嘔吐的頻率？腹脹是什么時(shí)候開始的？一直持續(xù)嗎？什么時(shí)候開始沒有排便排氣的？如果有排便，糞便是什么顏色的？近幾年有沒有做過手術(shù)？有沒有感染過蛔蟲？有沒有腸道腫瘤？有沒有疝？有沒有長(zhǎng)期便秘？有沒有膽道結(jié)石？最近有沒有得過急性腸炎？或者中毒？腹痛持續(xù)了多久？有沒有過緩解？緩解的間期一般多久，有沒有逐漸縮短？腹痛有沒有感覺明顯加重？或者變成持續(xù)性？嘔吐頻繁嗎？腹脹有加重嗎？痛吐脹閉食欲下降有無(wú)發(fā)熱？體溫最高多少？有無(wú)腹瀉？腹痛有沒有轉(zhuǎn)移？有無(wú)右下腹等其他部位疼痛？有無(wú)消化道潰瘍史？有無(wú)停經(jīng)史？有無(wú)血尿？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?異位妊娠您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？突發(fā)腹痛，陰道流血，停經(jīng)停經(jīng)了嗎？停經(jīng)多長(zhǎng)時(shí)間？陰道不規(guī)則出血是什么時(shí)候？量多少？什么顏色？是什么樣的？腹痛從什么時(shí)候開始？突發(fā)的還是逐漸發(fā)生的？在哪里？單側(cè)還是雙側(cè)？持續(xù)多久？什么樣的痛？有多痛？有沒有向肩胛部放射？您有沒有過慢性輸卵管炎？采取什么方式避孕？有沒有進(jìn)行過輔助生殖技術(shù)？腹痛是持續(xù)性的嗎？持續(xù)多久？有沒有加重或者緩解？加重或緩解的因素是什么？有沒有出現(xiàn)面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有沒有發(fā)熱？體溫最高多少？有沒有出現(xiàn)面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有沒有惡心嘔吐？腹脹腹瀉？腹痛有無(wú)轉(zhuǎn)移？有無(wú)卵巢囊腫病史？有無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥病史？有沒有過不潔性生活史？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?子宮肌瘤您有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)，腹部包塊，壓迫癥狀）最早的癥狀是什么？持續(xù)時(shí)間多久了？以前月經(jīng)量多少，經(jīng)期多長(zhǎng)？現(xiàn)在呢？月經(jīng)什么顏色的？腹部的包塊在什么位置？大小能感覺到嗎？大小有變化嗎？癥狀持續(xù)了多久了？出現(xiàn)癥狀之前有什么特殊的事情或者誘因嗎？癥狀是怎么樣演變的？有沒有加重或者緩解？加重或緩解的因素是什么？有沒有感覺頭暈，乏力，心悸，面色嘴唇發(fā)白？壓迫癥狀：有沒有尿頻尿急，排尿困難？有沒有下腹部墜脹，便秘？有沒有腰酸背痛？有沒有嘔吐，發(fā)熱，急性腹痛？有無(wú)停經(jīng)史？早孕反應(yīng)？有無(wú)腹痛？有無(wú)痛經(jīng)史？有無(wú)絕經(jīng)后陰道出血？不規(guī)則陰道流血？您有去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，您食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?肺炎寶寶有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（發(fā)熱，咳嗽，氣促，濕鑼音）發(fā)熱從什么時(shí)候開始？體溫最高多少?咳嗽是劇烈的還是輕咳？單聲還是連續(xù)？有無(wú)雞鳴樣吼聲？無(wú)痰還是有痰？痰是什么樣的？氣促是什么時(shí)候出現(xiàn)的？之前是不是有過感冒啊？家里人是不是有人感冒？是不是去了人多的地方？咳嗽在什么時(shí)候最重？持續(xù)性的還是間斷性的？有沒有緩解？緩解因素？體溫是怎么樣變化的？除了這些還有沒有別的癥狀？有無(wú)發(fā)紺？鼻翼煽動(dòng)？呼吸困難？心率突然很快？面色蒼白？少尿或無(wú)尿？煩躁嗜睡？腹痛腹瀉？惡心嘔吐？有無(wú)喘息？有無(wú)異物吸入史？有無(wú)結(jié)核接觸史？您有帶寶寶去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，寶寶的食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?疾病名稱起病5主要癥狀特點(diǎn)10病因與誘因10病情發(fā)展演變10伴隨癥狀5排除、鑒別診治經(jīng)過5一般情況5新生兒黃疸寶寶有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？黃疸是什么時(shí)候出現(xiàn)的？母親和胎兒的血型分別是什么？有沒有服用過什么藥物？比如磺胺？有沒有新生兒肝炎？膽道閉鎖？黃疸從什么時(shí)候開始的？持續(xù)性了多久？有沒有加重？加重或者緩解的因素？除了這些還有沒有別的癥狀？您有帶寶寶去醫(yī)院看過嗎？去了的話做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？自發(fā)病以來(lái)，寶寶的食欲怎么樣？吃奶怎么樣？精神好不好?大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變?既往史5： 傳染病、外傷、過敏及與現(xiàn)病史有關(guān)疾病：以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，總的來(lái)說(shuō)怎么樣？得過什么大病沒有？得過肝炎結(jié)核傷寒等傳染病沒？以前動(dòng)過手術(shù)沒？ 有沒有什么外傷？何時(shí)接種或服用過什么疫苗嗎？食物藥物有什么過敏的嗎，比如青霉素？ 兒科的話包括：既往患病史和預(yù)防接種史系統(tǒng)回顧10 呼吸、有無(wú)咳嗽咳痰？咯血？呼吸困難？胸痛？ 消化、有無(wú)嘔吐？嘔血？黑便？便血？ 循環(huán)、有無(wú)心悸？心前區(qū)疼痛？水腫？少尿？ 泌尿、有無(wú)尿頻尿急尿痛？尿色？尿量？ 造血、有無(wú)乏力？頭暈眼花？耳鳴？心悸？瘀點(diǎn)瘀斑？ 內(nèi)分泌、有無(wú)怕熱？食欲異常？多渴？多尿？ 神經(jīng)、有無(wú)頭痛？嗜睡？感覺運(yùn)動(dòng)異常？ 肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛？外傷？個(gè)人史5 職業(yè)習(xí)慣、工作條件、嗜好 ：出生在什么地方？一直在那生活嗎？您是什么工作？工作多少年了，平時(shí)吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？?jī)嚎频脑挵ǎ撼錾罚耗赣H是第幾胎第幾產(chǎn)？出生體重？分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)，過期產(chǎn)？生產(chǎn)方式？有無(wú)窒息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分？喂養(yǎng)史：母乳還是人工或者混合？何種乳品？配置方法？哺乳次數(shù)？斷奶時(shí)間？添加輔食時(shí)間？品種及數(shù)量？有無(wú)挑食，偏食，零食？生長(zhǎng)發(fā)育史：體重，身高，前囟關(guān)閉時(shí)間，乳牙萌出時(shí)間，何時(shí)抬頭，會(huì)笑，獨(dú)坐，走路？何時(shí)叫爸爸媽媽？學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)？月經(jīng)史/婚育史5 初潮年齡、經(jīng)期、性周期、末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡；婚、育、產(chǎn)情況：女性患者：多大年齡來(lái)的月經(jīng)，多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)一次，一次多長(zhǎng)時(shí)間，最近一次來(lái)月經(jīng)是什么時(shí)候，月經(jīng)量怎么樣，什么顏色，平時(shí)有無(wú)痛經(jīng)，有無(wú)白帶增多，如果是更年期女性，問現(xiàn)在還有月經(jīng)沒，什么時(shí)候沒的。 兒科的話不用問。家族史5父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾?。憾啻竽挲g結(jié)的婚， 家庭生活挺好唄， 你愛人身體怎么樣， 幾個(gè)孩子， 孩子們身體怎么樣， 您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。 ）家里有什么遺傳疾病嗎， 比如高血壓， 糖尿病什么的？檢查報(bào)告5對(duì)體格檢查報(bào)告、一般/特殊檢查報(bào)告的詢問病史書寫：一般情況，主訴，現(xiàn)病史，既往史，系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，月經(jīng)史或婚育史，家族史按問診的寫。體格檢查，輔助檢查抄報(bào)告單，初步診斷寫病名，診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則如下：病種診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則上消化道出血l 主訴：嘔血，黑便，l 查體：失血性周圍循環(huán)衰竭l 輔助檢查：糞便隱血+，HbRBCl 呼吸道出血l 口，鼻，咽喉部出血l 進(jìn)食引起的黑便l 下消化道出血l 一般急救措施l 積極補(bǔ)充血容量l 止血措施（手術(shù)，內(nèi)鏡，介入）糖尿病l 主訴：l 查體：l 輔助檢查：空腹血糖7.0mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖11.1mmol/Ll 繼發(fā)性和特異性糖尿?。卓?，Cushing，嗜鉻細(xì)胞瘤）l I型、II型糖尿病l 單純肥胖l 糖尿病教育l 飲食治療l 運(yùn)動(dòng)療法l 口服降糖藥l 血糖監(jiān)測(cè)心絞痛l 主訴：發(fā)作性胸痛l 查體：心率，血壓，焦慮，膚冷，出汗l 輔助檢查：EKGl 心肌梗死，心臟神經(jīng)癥，重度主動(dòng)脈瓣狹窄l 肺炎，肺栓塞，氣胸l 消化性潰瘍l 肋間神經(jīng)痛l 一般治療l 藥物治療（硝酸甘油等）l 經(jīng)皮冠脈介入術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)l 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法闌尾炎l 主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛l 查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，Rovsing sign, 腰大肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性l 輔助檢查：白細(xì)胞l 胃十二指腸潰瘍穿孔l 婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉飈 右側(cè)輸尿管結(jié)石l 急性腸系膜淋巴結(jié)炎l 禁食，補(bǔ)液，抗生素治療l 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查（常規(guī)檢查和特殊檢查）l 急癥行連續(xù)硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)膽囊炎l 主訴：脂肪餐后右上腹部劇烈絞痛l 查體：Murphy征陽(yáng)性l 輔助檢查：白細(xì)胞，總膽超聲膽囊增大，囊壁增厚l 胃十二指腸急性穿孔l 急性闌尾炎l 急性胰腺炎l AOSCl 急性腸梗阻l 禁食，解痙，注意一般情況（神智，呼吸，血壓）l 對(duì)癥治療（抗休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂，抗感染）l 手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)腸梗阻l 主訴：痛吐脹閉l 查體：脫水，腸型和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音+，腹部壓痛或腹膜刺激征l 輔助檢查：電解質(zhì)紊亂，腹部平片氣脹腸襻，液平l 急性胰腺炎l 輸尿管結(jié)石l 機(jī)械性VS動(dòng)力性l 單純性VS狡窄性l 胃腸減壓l 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡l 抗感染l 手術(shù)治療：解除梗阻或腸切除術(shù)病種診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則異位妊娠l 主訴：停經(jīng)，腹痛，陰道出血，休克l 查體：壓痛，反跳痛，包塊，陰道出血，宮頸舉痛，子宮漂浮感l(wèi) 輔助檢查：B超，妊娠試驗(yàn)hCG+,腹腔穿刺出陳舊性不凝血l 流產(chǎn)l 黃體破裂l 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)l 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂l 急性盆腔炎l 急性闌尾炎l 一般治療，對(duì)癥治療，注意觀察生命體征l 緊急處理大量?jī)?nèi)出血：輸卵管切除術(shù)l 藥物治療：甲氨蝶呤子宮肌瘤l 主訴：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，下腹部包塊，壓迫癥狀l 查體：腫塊，子宮增大l 輔助檢查：B超，宮腔鏡l 妊娠子宮l 卵巢腫瘤l 子宮腺肌病l 子宮惡性腫瘤l 隨訪觀察l 藥物治療：雄激素l 手術(shù)治療：肌瘤切除術(shù)，子宮切除術(shù)肺炎l 主訴：發(fā)熱，咳嗽，氣促，l 查體：呼吸增快，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺，肺部啰音l 輔助檢查：白細(xì)胞，病原學(xué)檢查，X線肺紋理增強(qiáng)，小斑片狀影l(fā) 急性支氣管炎l 支氣管異物l 支氣管哮喘l 肺結(jié)核l 一般治療及護(hù)理l 抗感染治療l 對(duì)癥治療：氧療l 糖皮質(zhì)激素治療l 并發(fā)癥的治療（心衰：強(qiáng)心利尿）新生兒黃疸l 主訴：黃疸l 查體：黃疸l 輔助檢查：總膽紅素足月兒12.9，早產(chǎn)15 Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性 直膽，間膽l 生理性黃疸l 光照療法l 藥物治療：白蛋白，肝酶誘導(dǎo)劑子宮肌瘤住院病歷姓名:xxx 性別:女主訴:月經(jīng)量增多3年,尿頻1年.現(xiàn)病史;患者平素月經(jīng)規(guī)律,4/30天,量中等,無(wú)痛經(jīng).3年前開始月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長(zhǎng),周期縮短,6-7/26天,每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾.當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈乏力,無(wú)腹痛,無(wú)尿頻,尿急,尿痛,無(wú)肛門墜脹及里急后重感,同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米,之后定期復(fù)查,1年前自覺尿頻,每日小便10多次,夜間小便1次,有尿不凈感,無(wú)尿急,尿痛,偶感腰酸.當(dāng)時(shí)在我院查子宮增大如孕12周大小,建議手術(shù),患者拒絕.1年來(lái)自己可于下腹部觸及包塊,自覺逐漸增大,尿頻加重,經(jīng)量較前無(wú)明顯增多,無(wú)其他不適,近日于外院查子宮如孕14周大小,B超示:子宮多發(fā)肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,為進(jìn)一步診治收入院.患者自發(fā)病以來(lái)精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,體重?zé)o明顯變化.既往史:糖尿病型5年,間斷口服降糖靈,優(yōu)降糖等藥物,2個(gè)月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠時(shí)患妊娠高血壓綜合征,10多年來(lái)血壓增高,自述最高達(dá)150/100mmHg,未正規(guī)診治.否認(rèn)肝炎,結(jié)核,心臟病,腎病史,無(wú)手術(shù)外傷史,無(wú)輸血史.系統(tǒng)回顧:頭顱五官:無(wú)視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈,鼻出血,牙痛,牙齦出血或聲音嘶啞.循環(huán)系統(tǒng):無(wú)咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,發(fā)熱,胸痛,盜汗.循環(huán)系統(tǒng):無(wú)心悸,活動(dòng)后氣促,心前區(qū)痛,下肢水腫,腹水,頭暈,頭痛,暈厥,血壓增高,無(wú)皮膚蒼白,粘膜出血,黃疸,淋巴結(jié)腫大,骨骼疼痛.消化系統(tǒng):無(wú)噯氣,反酸,吞咽困難,腹痛,腹瀉,嘔吐,黃疸或黑便.泌尿系統(tǒng):無(wú)尿頻,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量異常,排尿困難,血壓增高,顏面水腫.內(nèi)分泌系統(tǒng):無(wú)怕熱,多汗,乏力,頭痛,視力障礙,煩渴,多尿,水腫,顯著肥胖或明顯消瘦,無(wú)毛發(fā)增多或脫落,無(wú)色素沉著,性功能改變.肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng):無(wú)疼痛,關(guān)節(jié)紅腫,關(guān)節(jié)畸形,肢體活動(dòng)障礙,肌無(wú)力或肌萎縮.神經(jīng)系統(tǒng):無(wú)頭痛,頭暈,記憶力減退,語(yǔ)言障礙,失眠,意識(shí)障礙,皮膚感覺異常,癱瘓,抽搐.精神狀態(tài):無(wú)幻覺,妄想,定向力障礙,情緒異常.個(gè)人史:原籍北京,從事后勤工作,否認(rèn)煙酒嗜好及疫區(qū)居留史.否認(rèn)藥物過敏史.月經(jīng)婚育史:13歲初潮,4/30天,量中,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)2002年1月2日.28歲結(jié)婚,愛人現(xiàn)53歲,患糖尿病.G2P1,79年順娩一活嬰,現(xiàn)健存,83年人流,91年帶環(huán).家族史:其父患高血壓病,家族中其他人無(wú)遺傳性疾病及傳染病史.體格檢查一般狀況:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,體型勻稱,神志清楚,表情自然,自主體位,查體合作.皮膚粘膜淋巴結(jié):顏色正常,富有光澤,彈性良好,無(wú)黃染,蒼白,皮疹或出血.全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大.頭部器官:頭顱:發(fā)育正常,未見畸形,頭發(fā)色光澤正常,分布均勻.無(wú)疤痕,壓痛.眼:眼眉無(wú)脫落,眼瞼無(wú)水腫,下垂,結(jié)膜無(wú)蒼白,充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔等大正圓,對(duì)光反射靈敏,聚合反射存在.耳：聽力正常,耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)異常分泌物,乳突無(wú)壓痛.鼻:外形正常,鼻道通暢,中隔無(wú)彎曲,副鼻竇無(wú)壓痛.口腔:口唇無(wú)蒼白,紫紺,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,牙齒排列整齊,無(wú)齲齒,牙齦無(wú)紅腫,溢膿或萎縮,伸舌居中無(wú)震顫,口腔粘膜顏色正常,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽部平滑,無(wú)充血,紅腫,膿性分泌物.頸部:頸無(wú)抵抗,未見頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部:胸廓:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,無(wú)局部隆起或凹陷,無(wú)胸壁靜脈曲張,胸式呼吸為主,乳房豐滿,無(wú)包塊.肺臟:視診:兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱.觸診:胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱,未觸及胸膜摩擦感,兩側(cè)語(yǔ)音震顫對(duì)稱.叩診:雙肺叩診清音,肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右腋中線第8肋間,右肩胛線第10肋間,左腋中線第8肋間,左肩胛線第11肋間,雙側(cè)肺底移動(dòng)度分別為7cm(左),8cm(右).聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干,濕性啰音,雙側(cè)語(yǔ)音共振對(duì)稱.心臟:視診:心前區(qū)無(wú)隆起或凹陷.觸診:,心尖搏動(dòng)于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處,搏動(dòng)范圍約2cm,無(wú)抬舉樣搏動(dòng),無(wú)震顫,心包摩擦感.叩診: 心濁音界如下右(cm) 肋間 左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左鎖骨中線距前正中線為8.5cm.心界叩診正常.聽診:心率80次/分,律齊,瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,附加音.周圍血管征:(-)腹部:視診:腹部平坦,無(wú)腹壁靜脈曲張,腹紋,未見胃腸型,蠕動(dòng)波.觸診:腹軟,無(wú)壓痛,反跳痛,恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊,邊界清楚,寬9cm,活動(dòng)可,無(wú)壓痛,下界未及.肝脾肋下未觸及,無(wú)液波震顫,振水音.叩診:腹部叩診音正常,移動(dòng)性濁音(-).聽診:腸鳴音存在,7次/分,未聞及血管雜音.脊柱四肢:彎度正常,未見畸形,活動(dòng)度正常,無(wú)壓痛或叩痛.無(wú)畸形,杵狀指,趾,無(wú)靜脈曲張,肌肉萎縮,運(yùn)動(dòng)正常,關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在,膝腱反射對(duì)稱引出,Babinski征(-).婦科檢查:外陰已婚已產(chǎn)型,陰道暢,分泌物不多,白色稍稠,無(wú)味,宮頸光,子宮前位,如孕14周大小,表面不平,質(zhì)硬,活動(dòng)可,無(wú)壓痛,雙附件區(qū)無(wú)增厚,壓痛及包塊.化驗(yàn)及輔助檢查:血常規(guī):WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常規(guī)正?？垢腥炯膊『Y查陰性;凝血功能:APTT比值:1.20(),其他各項(xiàng)均在正常范圍;肝腎功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(); 宮頸防癌涂片正常.心電圖示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,診斷:竇性心率,T波改變;胸片:雙肺及縱隔未見異常;2002年1月14日超聲:子宮前位,明顯增大,外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個(gè)低回聲團(tuán),最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器,位置正常,雙側(cè)附件(-).提示:宮內(nèi)節(jié)育器,子宮多發(fā)肌瘤.病歷摘要:患者XXX,女,45歲,主因月經(jīng)量增多3年,尿頻1年于2002年1月10日入院.既往有高血壓,糖尿病史.體檢