【醫(yī)學(xué)ppt課件】中醫(yī)診斷學(xué)-望診（110p）

第二章問診 問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問 了解疾病的起始 發(fā)展及治療經(jīng)過 現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況 以診察疾病的方法 教學(xué)要求 1 掌握問診的內(nèi)容 常見現(xiàn)在癥的內(nèi)容 2 熟悉問診的方法及注意事項 常見現(xiàn)在癥的表現(xiàn)及其臨床意義 3 了解問診的意義 D1 問診的意義及方法 一 問診的意義1 較全面的掌握疾病有關(guān)的第一手資料 為醫(yī)生分析病情 辨證診斷與治療提供可靠依據(jù) 2 為有目的地進(jìn)行理化儀器檢查提供線索 3 為其他診法檢查提供基礎(chǔ) 4 此外 通過問診還可了解患者的思想動態(tài) 以便及時進(jìn)行開導(dǎo) 也有助于開展心理治療 二 問診的方法 問診是了解病情 獲取辨證資料的過程 能否通過詢問病人及時 準(zhǔn)確 全面地獲得有關(guān)病情資料 與詢問方法密切相關(guān) 應(yīng)注意以下事項 問診應(yīng)選擇較安靜適宜的環(huán)境進(jìn)行 以免受到干擾 尤其對某些病因不便告人的患者 應(yīng)單獨詢問 以便其敘述病情 詢問病情 宜直接詢問病員本人 若因病重意識不清時 可向知情人或伴隨者詢問 但當(dāng)病人能陳述時 應(yīng)及時加以核實或補充 以便資料準(zhǔn)確 可靠 問診時 對病人的態(tài)度既要嚴(yán)肅認(rèn)真 又要和藹可親 細(xì)心詢問 耐心聽取 語言應(yīng)通俗易懂 切忌使用聽不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語 病人敘述不夠清楚 可作某些提示 但絕不能憑主觀去暗示套問 以免病情資料片面 失真 影響正確的診斷 問診時 要圍繞主訴內(nèi)容進(jìn)行 因為主訴是病人最為痛苦的病情 深入詢問 對危急病人應(yīng)扼要地詢問 以便迅速搶救病人 病情緩解再詳細(xì)地詢問 D2 問診的內(nèi)容 問診的內(nèi)容 包括一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人生活史 家族史等 詢問之時 應(yīng)根據(jù)就診對象 如 初診或復(fù)診 門診或住院等實際情況 有針對性地進(jìn)行詢問 一 一般情況 內(nèi)容 包括姓名 性別 年齡 婚否 民族 職業(yè) 籍貫 工作單位 現(xiàn)住址等 意義 便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪 對病人的診斷和治療負(fù)責(zé) 可使醫(yī)生獲得與疾病有關(guān)的資料 為診斷治療提供一定依據(jù) 年齡 性別 職業(yè) 籍貫等不同 則有不同的多發(fā)病 二 主訴 一 含義 主訴是病人就診時最主要的癥狀 體征及持續(xù)時間 例如 四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個月 發(fā)熱 咳嗽三天 二 要求 1 抓住主訴 主訴包括單主訴 病人只有一個痛苦 及復(fù)合主訴 病人有兩個或兩個以上的痛苦 2 提煉主訴 突出主訴的四要素 癥的部位 性質(zhì) 程度 時間 前三者可合并 時間必須單列出 3 文字精煉 不寫病程 不寫病名 三 意義 1 主訴往往是疾病的主要矛盾所在 一般只有一 兩個癥 即是主癥 2 可初步估計疾病的范疇和類別 病勢的輕重緩急 3 是進(jìn)一步調(diào)查 認(rèn)識 分析 處理疾病的重要線索 三 現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指圍繞主訴從起病到就診時疾病的發(fā)生 發(fā)展和變化 以及診治經(jīng)過 現(xiàn)病史應(yīng)注意從以下幾個方面進(jìn)行詢問 1 起病情況 起病時間 發(fā)病原因 最初癥狀及性質(zhì) 部位等 2 病情演變 按時間順序 詢問病情演變的主要情況 3 診治經(jīng)過 曾作過的診斷和治療情況 4 現(xiàn)在癥狀 包括的內(nèi)容較多 另作專門討論 四 既往史 既往史又稱過去病史 主要包括病人平素身體健康狀況 以及過去曾患疾病的情況 既往史應(yīng)從以下兩個方面進(jìn)行詢問 1 既往健康狀況可能與現(xiàn)患病有關(guān) 故可作為分析判斷病情的依據(jù) 2 既往患病情況 1 病人過去曾患過何種其他疾病 如麻疹 痢疾 瘧疾 白喉等傳染病 肝病 痹病等 是否接受過預(yù)防接種 有無藥物或其他過敏史 作過何種手術(shù)治療等 都應(yīng)加以詢問 2 病人既往所患病 可能與現(xiàn)患病證密切相關(guān) 五 個人生活史 個人生活史是指患者的日常生活 工作等方面的有關(guān)情況 因為社會因素 生活習(xí)慣 勞動條件等 對某些疾病的發(fā)生 病理變化 可能都有一定的關(guān)系 個人生活史的詢問包括生活經(jīng)歷 出生地 居住地 經(jīng)歷地 精神情志 性格特征 精神狀況 飲食起居 飲食嗜好 起居習(xí)慣 婚姻生育 是否結(jié)婚 結(jié)婚年齡 生育子女情況 六 家族史 家族史的詢問是指與病人長期生活相處的父母 兄弟 姐妹 丈夫妻子 子女等人的健康和患病情況 必要時詢問直系親屬的死亡原因 因為某些疾病具有傳染性 遺傳性 因而詢問家族史 有助于對現(xiàn)患疾病的診斷 D3 問現(xiàn)在癥 問現(xiàn)在癥是指對病人就診時所感到的痛苦和不適 以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問 癥狀是病理變化的反映 是診病 辨證的主要依據(jù) 問現(xiàn)在癥狀 是問診的主要內(nèi)容 對確診病情有重要作用 中醫(yī)歷來極為重視 如痞悶 脹滿 困重 疼痛 麻木等癥狀 唯有病人自身能感覺到 通過詢問方能得知 問現(xiàn)在癥的內(nèi)容涉及范圍較為廣泛 張景岳在總結(jié)前人問診經(jīng)驗的基礎(chǔ)上寫成 十問歌 十問內(nèi)容言簡意賅 目前仍有指導(dǎo)意義 但在實際運用時 也要根據(jù)病人的不同病情 靈活而有主次地進(jìn)行詢問 不能千篇一律的機械套問 十問歌 一問寒熱二問汗 三問頭身四問便 五問飲食六胸腹 七聾八渴俱當(dāng)辨 九問舊病十問因 再兼服藥參機變 婦女尤必問經(jīng)期 遲速閉崩皆可見 再添片語告兒科 天花麻疹全占驗 一 問寒熱 問寒熱是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺 寒與熱是疾病常見癥狀之一 是辨別病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰的重要依據(jù) 是問診的重點內(nèi)容 寒是指病人主觀的怕冷感 根據(jù)病因 病機的不同 分為三種 鑒別如下 熱即發(fā)熱 除指體溫 36 8c 高于正常外 尚包括全身 局部的發(fā)熱感覺 寒與熱的產(chǎn)生 主要取決于病邪的性質(zhì)和機體的陰陽盛衰 臨床常見的寒熱癥狀有惡寒發(fā)熱 但寒不熱 但熱不寒 寒熱往來四類 一 惡寒發(fā)熱 由于寒為陰邪 寒邪襲表傷陽 故惡寒明顯 又因寒性凝滯 致使衛(wèi)陽郁閉失宣 故同時出現(xiàn)輕微發(fā)熱 如邪正俱盛者 惡寒發(fā)熱皆較重 邪輕正衰者 惡寒發(fā)熱均較輕 邪盛正衰者 多為惡寒重而發(fā)熱輕 由于風(fēng)熱為陽邪 陽邪致病則陽盛 陽盛則熱 所以發(fā)熱較重 又因風(fēng)熱襲表 使腠理開泄 所以同時有輕微惡寒 若瘡瘍在火毒內(nèi)發(fā)的早期 或釀膿的中期 以及瘡瘍已潰而毒邪未去 正不勝邪的末期 均可出現(xiàn)寒熱并見的癥狀 為邪正相博的反映 因外感風(fēng)邪所致 屬傷風(fēng)表證 由于風(fēng)性開泄 腠理疏松 陽氣郁遏不甚 所以發(fā)熱惡風(fēng)皆輕 惡寒發(fā)熱是指病人惡寒與發(fā)熱同時并見 多見于外感表證 其機理為外邪侵襲肌表 衛(wèi)陽失溫則惡寒 衛(wèi)陽郁遏則發(fā)熱 所以 惡寒與發(fā)熱并見是診斷表證的重要依據(jù) 但無論是否發(fā)熱 惡寒為必有之癥 故中醫(yī)有 有一分惡寒 便有一分表證 之說 由于感受外邪的性質(zhì)不同 則惡寒癥狀又有輕重之別 可分為三類 1 惡寒重發(fā)熱輕 即患者感覺惡寒明顯 并有輕微發(fā)熱 是外感風(fēng)寒的特征 主風(fēng)寒表證 2 發(fā)熱重惡寒輕 即患者感覺發(fā)熱較重 同時又感輕微怕冷 是外感風(fēng)熱的特征 主風(fēng)熱表證 3 發(fā)熱輕而惡風(fēng) 即患者感覺有輕微發(fā)熱并有遇風(fēng)覺冷 是外感風(fēng)邪的特征 主傷風(fēng)表證 外感表證的寒熱輕重 不僅與病邪性質(zhì)有關(guān) 而且和邪正盛衰有密切關(guān)系 個別里證也有寒熱并見者 故當(dāng)詳辨 二 但寒不熱 但寒不熱是指病人只感怕冷而不覺發(fā)熱 根據(jù)發(fā)病緩急 病程長短 可分為二種類型 新病惡寒 多因寒邪直中臟腑 損傷陽氣所致 病人突然惡寒 四肢不溫或腹部冷痛 或咳喘痰鳴者 為里實寒證 久病畏寒 多因陽氣虛衰 形體失于溫煦所致 病人經(jīng)常畏寒肢冷 得溫可緩 舌淡嫩 脈沉遲無力 為里虛寒證 三 但熱不寒 病人只發(fā)熱而不覺寒冷 或反惡熱的 稱為但熱不寒 多屬陽盛陰虛的里熱證 根據(jù)發(fā)熱的輕重 時間 特點等不同 可分為壯熱 潮熱 微熱三種類型 四 寒熱往來 寒熱往來是指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作 故又稱往來寒熱 是邪正相爭 互為進(jìn)退的病理表現(xiàn) 為半表半里證的特征 可見于少陽病和瘧疾 臨床上有以下兩種類型 1 寒熱往來 發(fā)無定時 主半表半里證 其病理機制是 外感病邪達(dá)半表半里階段時 邪正相爭 相持不下 邪勝則惡寒 正勝則發(fā)熱 所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作 2 寒熱往來 發(fā)有定時 常見于瘧疾 其病理機制是 由于瘧邪侵入人體 伏藏于半表半里之間 入與陰爭則寒 出與陽爭則熱 故寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn) 休作有時 此外 氣郁化火 也可出現(xiàn)寒熱往來 似瘧非瘧 但多伴有眩暈 吞酸 嘈雜 胸脅脹痛等癥 二 問汗 素問 陰陽別論 說 陽加于陰謂之汗 故汗是由陽氣蒸化津液從毛竅達(dá)于體表而成 正常汗出有調(diào)和營衛(wèi) 滋潤皮膚等作用 是 生理性汗出 病理性汗出 應(yīng)注意詢問汗之有無 汗出時間 多少 部位及其主要兼證等 一 表里證汗出 1 表證有汗 多屬中風(fēng)表虛證或表熱證 由于風(fēng)性開泄 熱性升散 風(fēng)熱襲表 腠理疏松所致 2 表證無汗 多屬傷寒表實證 因寒性收斂 毛竅閉塞所致 3 里證汗出 多屬里熱證 因里熱熾盛 迫津外泄所致 癥見汗多 伴發(fā)熱 口渴等癥 4里證無汗 多屬陽虛或津虧證 因陽虛蒸化無力 或津虧化源不足所致 二 特殊汗出 是指具有某些特征 出汗的時間 出汗的狀況等 的病理性汗出 為特殊汗出 主要包括自汗 盜汗 大汗 絕汗 戰(zhàn)汗 黃汗6種 1 自汗 經(jīng)常日間汗出不止 活動后更甚 稱為自汗 多屬陽虛 氣虛證 由于陽氣虧虛 不能固護肌表 玄府不密 津液外泄 故見自汗 每當(dāng)活動則更加耗傷陽氣 因而汗出尤甚 2 盜汗 入睡之后汗出 醒后則汗止 稱為盜汗 多屬陰虛內(nèi)熱證 或氣陰兩虛證 因入睡之時 衛(wèi)陽入里 肌表不固 虛熱蒸津外泄 故睡時汗出 醒后衛(wèi)陽歸表 肌表固密 雖陰虛內(nèi)熱 也不能蒸津外出 故醒后汗止 3大汗 汗出太多 津液大泄 大渴 大熱 脈洪大 里熱熾盛 迫津外出 4 絕汗 是指在病情危重的情況下 大汗不止 每可導(dǎo)致亡陰或亡陽 故又稱 脫汗 亡陰之汗 以汗出如油 熱而粘手為特征 病勢危重 兼高熱煩渴 脈細(xì)數(shù)疾 多見于亡陰證 亡陽之汗 以大汗淋漓 質(zhì)稀清冷為特征 兼身涼肢厥 脈微欲絕 多見于亡陽證 5 戰(zhàn)汗 病勢沉重之時 先戰(zhàn)栗抖動 而后汗出的 稱為戰(zhàn)汗 戰(zhàn)汗是邪正相爭 病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點 應(yīng)注意病情變化 故 瀕湖脈學(xué) 四言舉要 說 汗后脈靜 身涼則安 汗后脈躁 熱甚必難 6黃汗 汗出色黃如柏汁 汗出粘衣 濕熱交蒸 郁遏營衛(wèi) 歷節(jié)黃汗 關(guān)節(jié)腫大溢出黃水 歷節(jié)病 三 局部汗出 身體的某一部位汗出或不出汗 也是體內(nèi)病變的反映 其病理有虛實寒熱之別 應(yīng)注意詢問了解具體部位及伴隨癥狀 以審證求因 常見的有但頭汗出 半身汗出 手足心汗 心胸汗 但還需注意汗的冷熱 色澤等 1 但頭汗出 僅見頭部或頭項部汗出較多者 謂之頭汗 或稱但頭汗出 多屬上焦熱盛 中焦?jié)駸?虛陽上越或進(jìn)食陽旺所致 上焦熱盛 迫津外泄 故見頭汗 多兼面赤 煩渴 舌尖紅苔薄黃 脈數(shù)等 中焦?jié)駸崽N結(jié) 濕郁熱蒸 逼津上越 而致頭汗 常兼肢重 身熱不揚 苔黃膩等 陰寒內(nèi)盛 元氣將脫 虛陽上越 津隨陽泄 見頭額冷汗不止 面蒼白 肢厥冷 脈微欲絕等亡陽之象 進(jìn)食辛辣 熱湯 飲酒之時 而使陽氣旺盛 熱蒸于上 故見頭汗 若素體陽氣偏盛 則尤為常見 2 半身汗出 指身體一半出汗 另一半無汗 或見于左側(cè) 或見于右側(cè) 或見于上半身 或見于下半身 無汗的半身是病變的部位 多因風(fēng)痰 痰瘀 風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò) 氣血不周所致 素問 生氣通天論 所說 汗出偏沮 使人偏枯 即屬此類病變 半身汗出多見于中風(fēng) 痿證及截癱病人 3 手足心汗 手足心微汗出者 一般為生理現(xiàn)象 如汗出過多 伴咽干口燥 五心煩熱 脈細(xì)數(shù) 多為陰經(jīng)郁熱熏蒸所致 手足心汗 連綿不斷 兼煩渴冷飲 尿赤便秘 脈洪數(shù)者 多屬陽明熱盛之故 若汗出過多 伴頭身困重 身熱不揚 苔黃膩者 多由中焦?jié)駸嵊粽羲?4 心胸汗 心胸汗是指心胸部易汗出或汗出過多 多見于虛證 如伴神疲倦怠 納呆食少 心悸失眠 多屬心脾兩虛 若見心悸心煩 失眠多夢 腰膝酸軟 多屬心腎不交 5陰汗 外陰部及其周圍汗出過多 下焦?jié)駸?三 問疼痛 疼痛是臨床上最常見的一種自覺癥狀 機體各個部位都可發(fā)生疼痛 且導(dǎo)致的原因很多 如感受外邪 氣滯血瘀 痰濁凝滯 食滯 蟲積等 阻滯臟腑經(jīng)絡(luò) 閉塞氣機 使氣血運行不暢 不通則痛 屬因?qū)嵍虏?若因氣血不足 陰精虧損 使臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng) 不榮則痛 屬因虛而致痛 問疼痛 應(yīng)注意問疼痛的部位 性質(zhì) 程度 時間 喜惡等 一 問疼痛性質(zhì) 詢問疼痛性質(zhì)的特點 可辨其病因與病機 1 脹痛 指痛而且脹的感覺 是氣滯作痛的特點 但頭目脹痛 則多見于肝陽上亢或肝火上炎的病證 2 刺痛 痛如針刺 為血瘀之證 是瘀血致痛的特征之一 3 冷痛 痛有冷感而喜暖 多因寒邪阻絡(luò)或陽氣虧虛所致 見于腰背 脘腹及四肢關(guān)節(jié)等處 4 灼痛 痛有灼熱感而喜涼 多因火邪竄絡(luò) 或陰虛火旺所致 5 絞痛 痛劇如刀絞割 多因?qū)嵭白栝]氣機或寒邪凝滯氣機所致 6 痠痛 疼痛伴痠楚不適 風(fēng)濕 氣血虛 不運 腎虛 7 隱痛 痛勢不劇 但綿綿不休 多因精血虧損 陽氣不足失于溫養(yǎng)所致 見于頭 脘 腹等部位 8 重痛 痛而有沉重感 多因濕邪困阻氣機所致 其中頭痛重痛 亦可因肝陽上亢 氣血上壅所致 9 掣痛 痛而抽掣牽扯 連及它處 多因經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致 10 空痛 痛有空虛之感 多因氣血 精髓虧虛失養(yǎng)所致 11 走竄痛 痛處游走不定 多見于氣滯之證 風(fēng)濕痹病 12 固定痛 指痛處固定不移 多見于血瘀之證 寒濕痹病 除上述各種不同性質(zhì)的疼痛 各有其病因 病機外 總括規(guī)律是 凡新病 病勢較劇而拒按者 多屬 痛則不痛 的實證 凡久病 病勢較緩而喜按者 多屬 不榮則痛 的虛證 二 問疼痛部位 由于機體的各部位與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系 所以通過詢問疼痛的部位 可了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò) 對診斷有重要意義 部位確定后 必需結(jié)合審辨疼痛性質(zhì) 方可確定其病因 病機和病證的寒熱虛實 1 頭痛 頭痛是指整個頭部或頭的前后 兩側(cè)及頂部疼痛 由于手三陽經(jīng)和足三陽經(jīng)均直接循行于頭部 故有 頭為諸陽之會 之說 此外 足厥陰肝經(jīng)上行于頭與督脈相交 其它陰經(jīng)也多間接與頭部聯(lián)系 所以 根據(jù)頭痛部位 可確定病在哪一經(jīng) 頭痛連項 太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛 少陽經(jīng)前額眉棱前頭痛 陽明經(jīng)顛頂痛 厥陰經(jīng)引起頭痛的原因很多 無論外感 內(nèi)傷 虛實諸證 均可導(dǎo)致頭痛 通過詢問頭痛的性質(zhì)及兼證 可了解導(dǎo)致頭痛的原因 作為辨證的依據(jù) 2 胸痛 胸痛指胸部正中或偏側(cè)疼痛 由于胸居上焦 內(nèi)藏心肺 所以胸痛多為心肺病變 問診時應(yīng)分辨胸痛的確切部位 然后再進(jìn)一步了解疼痛的性質(zhì)及兼癥 綜合分析引起胸痛的原因 血瘀心脈 虛里憋悶 痛如針刺肺癰 發(fā)熱胸痛 咳吐膿血痰 熱毒壅肺 心胸圖 3 脅痛 脅痛是指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛 兩脅為足厥陰肝經(jīng) 足少陽膽經(jīng)循行所過的部位 肝膽又位居于脅部 則脅痛多與肝膽病變有密切關(guān)系 常見 肝郁氣滯肝膽濕熱肝膽火盛懸飲 4 脘痛 脘痛是指胃脘部疼痛 由于胃受納腐熟水谷 以和降為順 多種因素易引起胃失和降 致胃腔疼痛 臨床應(yīng)注意結(jié)合疼痛的性質(zhì)和兼癥進(jìn)行辨證以外 一般進(jìn)食后痛勢加劇者 多屬實證 進(jìn)食后疼痛緩解者 多屬虛證 喜按為虛 拒按為實 5 腹痛 腹痛 包括大腹 小腹 少腹部疼痛 腹痛問診與按診密切配合 首先查明疼痛的確切部位 判斷病變所在臟腑 然后結(jié)合疼痛性質(zhì)及兼癥 來了解致疼痛的原因 以辨病證虛實 大腹 臍以上 脾胃小腹 臍以下 腎 膀胱 大小腸 胞宮少腹 小腹兩側(cè) 足厥陰肝經(jīng)喜按為虛 拒按為實 喜冷為熱 喜熱為寒 脹痛無定處 氣滯刺痛不移 血瘀 腹部區(qū)位圖 6 背痛 背痛指背脊 肩背部疼痛 據(jù)經(jīng)絡(luò)的循行部位 背不可俯仰者 為督脈損傷所致 背痛連及項部 為風(fēng)寒客于太陽經(jīng)輸而致 肩背作痛 多為風(fēng)濕阻滯 冷氣不利所致 腹部區(qū)位圖 7 腰痛 腰痛指腰脊正中 或腰部兩側(cè)疼痛 腰部中間為脊梁骨 兩側(cè)為腎所在部位 故稱 腰為腎之府 腰脊或腰骶部疼痛 多屬寒濕痹病 或為瘀血阻絡(luò) 或由腎虛所致 腰痛以兩側(cè)為主者 多屬腎虛 臨床常結(jié)合按診 詢問病人腰部兩側(cè)有無叩擊痛 作為腎病診斷的重要指征 若腰脊疼痛連及下肢者 多屬經(jīng)絡(luò)阻滯 腰痛連腹 繞如帶狀 則為帶脈損傷 8 四肢痛 四肢痛是指四肢 肌肉 筋脈等部疼痛 多因風(fēng)寒濕侵襲或濕熱蘊結(jié) 氣血運行受阻所致 亦有脾胃虛損 水谷精微不達(dá)四肢而作痛 若獨見足跟或脛膝酸痛 多屬腎虛 多見于年老體衰之人 9 周身痛 周身痛是指頭身 腰背 四肢等部均覺疼痛 臨床應(yīng)注意詢問發(fā)病時間 了解病程長短 一般新病周身痛 屬實證 感受風(fēng)寒濕邪居多 若久病臥床不起而周身作痛 則屬虛證 為氣血虧虛 失其榮養(yǎng)所致 四 問頭身胸腹不適 是指詢問頭身胸腹除疼痛以外的其它不適 如頭暈 胸悶 心悸 脅脹 脘痞 腹脹 身重 麻木等癥狀之有無 及其程度 特點等 但需特別注意的是 這些不適只是疾病的單個癥狀 導(dǎo)致的原因很多 因此必須結(jié)合其兼癥綜合分析 才能確定其病證及寒熱虛實 除疼痛和上述癥狀外 頭身胸腹的不適還有很多 如惡心 神疲 乏力 氣墜 心煩惱 膽怯 身癢等等 都是病人的自覺癥狀 臨床時也應(yīng)注意詢問 并了解其臨床意義 1 頭暈 頭暈是指患者自覺頭腦暈旋 病重者感覺自身或景物旋轉(zhuǎn) 站立不穩(wěn) 頭暈是臨床上常見的癥狀之一 應(yīng)注意引發(fā)或加重本癥的可能因素及兼有癥狀 對本癥的詢問 應(yīng)注意了解引發(fā)或加重本癥的可能因素及兼有癥狀 頭暈而脹 煩燥易怒 舌紅脈弦數(shù)者 多為肝火上炎 頭暈脹痛 腰膝酸脹 舌紅少苔脈弦細(xì)者 多為肝陽上亢 如 頭暈面白 神疲體倦 舌淡脈細(xì)弱者 多為氣血虧虛 頭暈且重 如物裹纏 胸悶嘔惡 舌苔白膩者 多為痰濕 內(nèi)阻 若外傷后頭暈刺痛者 多屬瘀血阻滯 2 胸悶 胸部有痞塞滿悶之感 謂之胸悶 或稱胸痞 本癥與心 肺等臟氣機不暢有密切關(guān)系 胸悶 心悸 氣短者 多屬心陽氣虛 如 胸悶心痛如刺者 多屬心血瘀阻 胸悶痰多者 多屬痰濕內(nèi)阻 肺氣壅滯 3 心悸 是指患者經(jīng)常自覺心跳 心慌 悸動不安 甚至不能自主的一種癥狀 因受驚而心悸 恐懼不安者 稱為驚悸 心跳劇烈 上至心胸 下至臍腹者 謂怔忡 驚悸 怔忡均屬心悸 多是心神或心臟病變的反映 驚悸常由外因所引起 驚悸的病情較輕 怔忡是驚悸的進(jìn)一步發(fā)展 多由內(nèi)因所引起 勞累即發(fā) 持續(xù)時間較長 病情較重 驚悸 怔忡均屬心悸 其形成原因較多 臨床上應(yīng)據(jù)心悸的輕重特征及兼癥之不同來進(jìn)行辨證 4 脅脹 脅的一側(cè)或兩側(cè)有脹滿不舒的感覺 稱為脅脹 由于肝膽居于右脅 其經(jīng)脈均分布于兩脅 故脅脹多見于肝膽病變 脅脹易怒 情志不適 多為肝氣郁結(jié) 脅脹口苦 舌苔黃膩 多屬肝膽濕熱 5 脘痞 患者自覺胃脘部脹悶不舒 謂之脘痞 或稱為脘脹 脘痞是脾胃病變的反映 脘痞 噯腐吞酸者 多為飲食傷胃 脘痞 食少便溏者 多屬脾胃虛弱 6 腹脹 患者自覺腹部脹滿痞塞不舒 如物支撐 稱為腹脹 腹脹有虛實之分 腹脹喜按者 屬虛 多因脾胃虛弱 失于健運所致 腹脹拒按者 屬實 多因食積胃腸 或?qū)崯醿?nèi)結(jié) 阻塞氣機所致 若腹脹如鼓 皮色蒼黃 腹壁青筋暴露者 稱為 臌脹 多因酒食不節(jié) 或情志所傷 或蟲積血癥 致使肝 脾 腎功能失常 氣 血 水互結(jié) 聚于腹內(nèi)而成 7 身重 患者身體有沉重酸困的感覺 稱 身重 本癥與肺 脾病變有關(guān) 如風(fēng)邪外襲 肺失宣降 水泛肌膚見身重 甚則浮腫 或脾氣虛弱 失于健運 脾為濕困 陽氣被遏 而見身重困倦 神疲 氣短等癥 此外 濕熱之邪 耗傷氣陰 致機體失卻濡養(yǎng) 亦有身重之感 8 麻木 患者肌膚感覺減退 甚至消失 謂之 麻木 亦稱 不仁 多因氣血虧虛 或肝風(fēng)內(nèi)動 或濕痰瘀血阻絡(luò)所致 臨床應(yīng)結(jié)合伴隨癥狀進(jìn)行鑒別 9乏力 患者自覺肢體倦怠無力 稱為乏力 乏力是多種內(nèi)科疾病的常見癥狀 常因氣血虧虛或脾虛濕困等導(dǎo)致 與肝脾兩臟關(guān)系最為密切 此外 尚有惡心 神疲 氣墜 心煩 膽怯 身癢等癥 也屬問頭身胸腹不適的范圍 臨床時也應(yīng)注意詢問 五 問耳目 耳能聞聲辨音 目能視物察色 均為身體的感覺器官 耳與目又分別與內(nèi)臟 經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系 故詢問耳目 不僅可了解耳目局部有無病變 而且可推斷肝 膽 腎等臟腑的傳變 一 問耳 耳鳴 耳聾 重聽都是聽覺異常的常見癥狀 輕者為重聽 重者為耳聾 耳鳴 耳聾可單獨出現(xiàn) 也可同時并見 耳聾常由耳鳴發(fā)展而來 誠如 醫(yī)學(xué)入門 所說 耳鳴乃是聾之漸也 二者癥狀雖有不同 但病因病機基本一致 應(yīng)注意詢問其特點 新久 程度及兼癥等 作為辨證的依據(jù) 1 耳鳴 患者自覺耳內(nèi)鳴響 如聞蟬鳴 或如潮聲 妨礙聽覺的 稱為耳鳴 耳鳴有虛實之分 一般來說 耳鳴突發(fā)聲大者 耳鳴如潮 按之鳴聲不減 多屬實證 多因肝膽火盛 上擾清竅所致 耳鳴漸致聲小者 耳鳴如蟬 按之鳴聲減輕或暫停 多屬虛證 多因腎虛精虧 髓海不充 耳失所養(yǎng)或肝腎陰虛 肝陽上擾所致 2 耳聾 患者有不同程度的聽力減退 甚至聽覺喪失 不聞外聲 謂之 耳聾 亦稱 耳閉 亦也虛實之分 暴聾者 多屬實證 常由肝膽火逆 上壅于耳所致 漸聾者 多屬虛證 多因精氣虛衰 失其充養(yǎng)所致 凡屬實證耳聾 則均易治 虛證耳聾 如 靈樞 決氣 說 精脫者耳聾 故較難治 此外 年老耳漸聾者 通常屬生理現(xiàn)象 為精衰氣虛之故 3 重聽 患者聽力減退 聽音不清 聲音重復(fù) 稱為 重聽 有虛實之分 日久漸致重聽 多屬腎精虛衰 耳竅失榮之虛證 多見于年老體衰的患者 若新病驟發(fā)者 多屬痰濁風(fēng)邪 蒙擾耳竅之實證 二 問目 目的病變繁多 將另設(shè)專科詳細(xì)討論 這里僅簡要介紹幾個常見癥狀 目癢 目痛 目眩及目昏 雀盲 歧視 及其臨床意義 應(yīng)注意結(jié)合兼癥 以辨證分析 1 目癢 目癢 是指眼瞼 眥內(nèi)或目珠有癢感 輕者揉拭則止 重者極癢難忍 一般目癢甚者 多屬實證 若兩目微癢而勢緩者 多屬血虛 目失濡養(yǎng)所致 2 目痛 單目或雙目疼痛 謂之 目痛 一般痛劇者 多屬肝火上炎 風(fēng)熱上擾之實證 微痛者 多屬陰虛火旺之虛證 目赤腫痛 羞明眵多者 多為暴發(fā)火眼或天行赤眼 3 目眩 目眩 指視物旋轉(zhuǎn)動蕩 如在舟車之上 或眼前如有蚊繩飛動之感 謂之 目眩 或稱 眼花 目眩病機有虛有實 實者多因風(fēng)火上擾 痰濁上蒙所致 多兼有面赤 頭脹 頭痛 頭重等邪壅于上的征象 虛者多因中氣下陷 清陽不升 或肝腎不足 精虧血虛 以致目竅失于充養(yǎng)所致 常伴有神疲 氣短或頭暈 耳鳴等虛性征象 多見于年老體弱 或久病體衰之人 4 目昏 雀盲 歧視 目昏 指視物昏暗 模糊不清 雀盲 指白晝視力正常 每至黃昏視物不清 如雀之盲 故稱雀盲 又稱雀目 雞盲 夜盲 歧視 視一物成二物而不清 謂之歧視 又稱 視歧 三者均有不同程度的視力下降 皆多由肝腎虧虛 精血不足 目失充養(yǎng)所致 常見于久病或年老 體弱之人 六 問睡眠 睡眠是人體適應(yīng)自然晝夜節(jié)律性變化 維持體內(nèi)陰陽平衡而具有一定的規(guī)律 如 靈樞 口問 所說 陽氣盡 陰氣盛 則目瞑 陰氣盡而陽氣盛 則寤矣 睡眠除與人體衛(wèi)氣循行和陰陽盛衰相關(guān)外 還與氣血的盈虧及心腎功能相關(guān) 詢問睡眠的長短 入睡難易 有無多夢等 便可知道機體陰陽氣血的盛衰 心腎等臟腑功能的強弱 臨床常見的睡眠失常有失眠 嗜睡兩個方面 1 失眠 失眠又稱 不寐 或 不得眠 是以經(jīng)常不易入睡 或睡而易醒不能再睡 或睡而不酣時易驚醒 甚至徹夜不眠為特征的證候 且常并見多夢 失眠是陽不入陰 神不守舍的病癥表現(xiàn) 其致病原因有兩個方面 精虧失養(yǎng) 營血虧虛 陰虛火旺邪氣干擾 痰熱 食積 2 嗜睡 嗜睡是指患者不論晝夜 睡意很濃 經(jīng)常不自主地入睡 或稱 多寐 多眠睡 多見于痰濕內(nèi)盛 陽虛陰盛的病證 辨析如下 嗜睡昏沉 胸悶 納少 痰濕困脾 清陽不升 飯后困倦 嗜睡 納呆 中氣不足 脾失健運 神識朦朧 似睡非睡 心腎陽衰 陰寒內(nèi)盛 昏睡不醒 身熱躁擾 熱入心包 七 問飲食與口味 飲食是后天水谷精氣之源 是維持人體生命活動所必須的物質(zhì) 臨床很多疾病都能影響飲食口味發(fā)生異常改變 故通過詢問飲食口味情況 可了解體內(nèi)津液的盈虧及臟腑功能的盛衰 一 口渴與飲水 口渴是指口干渴的感覺 飲水是指實際飲水的多少 口渴與飲水這兩個癥狀密切相關(guān) 一般口渴者多喜飲 口不渴者不欲飲 但有時不盡然 應(yīng)注意詢問口渴特點及其兼證 1 口不渴飲 口渴與否 是體內(nèi)津液的盛衰和輸布情況的反映 口不渴 不欲飲 提示津液未傷 多屬寒證 濕證 2 口渴欲飲 口渴欲飲水 是津液損傷的臨床表現(xiàn) 多見于燥證 熱證 如 口干微渴 多屬外感溫病初期 傷津較輕 大渴喜冷飲 多屬里熱熾盛 津液大傷 渴而喜熱飲 多屬陽氣虧虛 或痰飲內(nèi)停 口渴不多飲 多屬濕熱內(nèi)蘊 或熱入營分 口渴欲飲不咽 多屬瘀血內(nèi)阻 氣不化津 口渴多飲 小便量多 為消渴病 多因腎虛水不化津而下泄所致 口渴欲飲 飲入即吐 為 水逆證 多因水飲停積于胃所致 3 食欲與食量 食欲是指進(jìn)食的要求和對進(jìn)食的欣快感覺 食量是指實際的進(jìn)食量 詢問患者的食欲與食量 對于判斷病人的脾胃功能強弱以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸意義重大 且應(yīng)注意結(jié)合其兼癥加以辨證分析 1 食欲減退包括不欲食 納少與納呆 三者含義雖很相似 但又不能完全等同 不欲食 是指不想進(jìn)食 或食之無味 食量減少 又稱食欲不振 納少 是指進(jìn)食量減少 常由不欲食引起 納呆 是指無饑餓和要求進(jìn)食之感 可食可不食 甚則惡食 食欲減退 為常見病理現(xiàn)象 多因脾胃虛弱 脾胃濕熱 濕盛困脾 食積停滯所致 2 厭食 厭惡食物 或惡聞食味 稱為厭食 或稱惡食 多見于食積 兼有噯腐 腹?jié)M 則屬飲食積滯所致 厭食油膩之物 兼胸悶嘔惡 腹?jié)M 多屬脾胃濕熱 厭食油膩原味 伴脅脹痛 身熱不揚者 是為肝膽濕熱 孕婦有厭食反應(yīng) 屬生理現(xiàn)象 但嚴(yán)重者為妊娠惡阻 是妊娠期常見的疾患 3 消谷善饑 食欲過于旺盛 食后不久即感饑餓 進(jìn)食量多 稱為消谷善饑 或稱多食易饑 乃胃火熾盛 腐熟太過所致 靈樞 師傳 曾說 胃中熱則消谷 令人懸心善饑 若消谷善饑 形體消瘦 多見于消渴病 如多食易饑 兼大便溏 屬胃強脾弱 誠如 醫(yī)學(xué)入門 所說 能食不能化者 為脾寒胃熱 4 饑不欲食 是指患者雖有饑餓感 但不欲食 或進(jìn)食不多 多因胃陰不足 虛火內(nèi)擾所致 5 偏嗜食物 若嗜食生米 泥土等異物 稱為嗜食異物 小兒常見 多屬蟲病 正常人由于地域與生活習(xí)慣的不同 有飲食偏嗜 一般不致病 但若偏嗜太過 則可致病 婦女妊娠期間 偏嗜酸辣 不屬病態(tài) 6 疾病轉(zhuǎn)歸 在病程中 食欲恢復(fù) 食量漸增 是胃氣漸復(fù) 疾病好轉(zhuǎn) 若食欲漸不振 食量漸減 是脾胃功能逐漸衰弱 提示病情加重 久病重病 本不能食 如突然暴飲暴食 稱為 除中 是脾胃之氣將絕的征象 危在旦夕 若病人自覺吞咽艱澀 梗噎不順 伴有胸膈阻塞感 飲食難下 甚至食入即吐者 稱為噎膈 多因肝脾腎功能失調(diào) 痰 氣 血互結(jié) 津枯血燥 漸致食管狹不通所致 3 問口味 是指口中有異常的味覺或氣味 是脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反映 口淡無味 多為脾胃氣虛 或寒證 口中苦味 多屬肝膽火旺 膽氣上逆的病變 口中甜味 多屬脾胃濕熱 或脾虛所致 口中酸味 多屬食積不化或肝胃不和 口中澀味 多屬燥熱傷津或臟腑熱盛 氣火上逆所致 口中咸味 多屬腎虛寒水上泛 口粘膩 多屬濕濁停滯 痰飲食積或肝膽濕熱 此外 尚有口麻 口痛者 雖不屬口味的異常 但有臨床意義 八 問二便 大便的排泄 雖直接由大腸所司 但與脾胃的腐熟運化 肝的疏泄 命門的溫煦 肺氣的肅降等有密切關(guān)系 小便的排泄 雖直接由膀胱所主 亦與腎的氣化 脾的運化傳輸 肺的肅降和三焦的通調(diào)等功能分不開 故詢問大小便的情況 不僅可以直接了解消化功能 水液代謝的情況 而且亦是判斷疾病寒熱虛實的重要依據(jù) 正如 景岳全書 所說 二便為一身之門戶 無論內(nèi)傷外感 皆當(dāng)察此 以辨其寒熱虛實 二便的病理改變 主要包括排便次數(shù) 顏色 量的多少 性狀 排便時的感覺的異常 但這些異常改變以往往不是單純的 而是相互交錯在一起 故應(yīng)綜合辨析 一 大便 健康人一般每日大便一次 成形不燥 干濕適中 排便通暢 呈黃色 便內(nèi)無膿血 粘液及未消化的食物 主要應(yīng)注意便次 便質(zhì)以及排便感的異常 1 便次異常 一是排便次數(shù)的減少而表現(xiàn)為 便秘 二是排便次數(shù)的增多而表現(xiàn)為 泄瀉 熱秘 多因腸道實熱所致 便秘 冷秘 多因腸中寒積所致 多因氣虛傳送無力 虛秘 多因陰血虧虛失潤 所致 多因陽虛寒凝滯塞 泄瀉急迫 質(zhì)呈黃糜 肛門灼熱 多因腸道濕熱所致 腹痛作瀉 糞少水多 苔白滑膩 多屬濕邪困脾所致 泄瀉 酸腐臭穢 腹脹腸鳴 瀉后痛減 多因傷食積滯所致 腹痛欲瀉 瀉后痛減 與情緒有關(guān) 肝氣犯脾 久瀉神疲 腹脹隱痛 食少氣短 多屬腸胃氣虛所致 五更作瀉 質(zhì)稀清冷 形寒腰酸 多因腎虛命門火衰 2 便質(zhì)異常 主要有以下幾種 完谷不化 即大便中含有未消化食物 多見于脾胃虛寒或腎虛命門火衰而致的泄瀉 溏結(jié)不調(diào) 即大便時干時稀 多因肝郁脾虛 肝脾不調(diào)所致 膿血便 即大便中夾有膿血粘液 多屬濕熱痢疾所致 先便后血 血色紫暗者虛稱為 遠(yuǎn)血 便血 先血后便 血色鮮紅者 稱為 近血 3 排便感異常 主要有以下幾種 肛門灼熱 多因大腸濕熱 實熱所致 見于熱瀉或濕熱痢 里急后重 多見于濕熱內(nèi)阻 腸道氣滯所致之痢疾 排便不爽 多因腸道濕熱 氣機不暢 肝氣犯脾 腸道氣滯 傷食積滯 氣機不暢所致 滑瀉失禁 多因脾腎虛衰 肛門失約所致 說明 見于久病體虛 年老體衰 或久瀉不愈的患者 肛門氣墜 多屬脾虛中氣下陷所致 見于久瀉或久痢不愈者 二 小便 健康成人日間排尿3 5次 夜間0 1次 每晝夜總尿量約1000 1800ml 尿次和尿量受飲水 溫度 出汗 年齡等因素的影響 小便為津液所化 了解小便有無異常變化 可診察體內(nèi)津液的盈虧及臟腑的氣化功能是否正常 主要應(yīng)注意詢問尿量的多少 排尿的次數(shù)及排尿的異常感覺 1 尿量異常 尿量增多 小便清長量多 且喜曖者 多屬虛寒證 多飲 口渴 形瘦者 多是消渴病 故 諸病源候論 消渴 說 消渴者 渴不止 小便多是也 尿量減少 口渴 小便短赤者 多屬熱盛傷津 或汗下傷津所致 面浮 肢腫者 多屬水腫病和各種熱病 2 尿次異常 排尿次數(shù)增多表現(xiàn)為 尿頻 次數(shù)減少則表現(xiàn)為窿閉 小便不暢 點滴而出為窿 小便不通 點滴不出為閉 新病小便頻數(shù) 短赤而急迫者 多屬下焦膀胱濕熱 頻數(shù) 久病小便頻數(shù) 量多色清夜甚者 多屬下焦膀胱虛寒 虛證 多因腎陽虧虛 氣化無力所致 窿閉有虛實之分 實證 多因濕熱下注 瘀血結(jié)石阻塞所致 3 排尿感異常 主要有澀痛 余瀝 遺尿 失禁等異常 小便澀痛 即小便排出不暢而痛 或伴急迫 灼熱等感覺 多因濕熱下注所致 見于淋證 余瀝不盡 指小便后點滴不盡 又稱尿后余瀝 多因腎氣虛弱 腎關(guān)不固 開合失司所致 見于老年或久病體衰者 小便失禁 小便不能隨意控制而自遺 稱為 小便失禁 多因腎氣不足 下元不固 以及下焦虛寒 膀胱失煦 不能制約水液所致 遺尿 指睡眠中小便自行排出 俗稱 尿床 多屬腎氣不足 膀胱失約 九 問經(jīng)帶 由于婦女有月經(jīng) 帶下 妊娠 產(chǎn)育等生理病理特點 所以對婦女的問診 除上述內(nèi)容外 還應(yīng)注意月經(jīng) 帶下 妊娠 產(chǎn)育的情況 其中妊娠 產(chǎn)育的病變 將在 中醫(yī)婦科學(xué) 中專門討論 在此只就月經(jīng) 帶下的異常作一般的討論 一 月經(jīng) 月經(jīng)是指有規(guī)律的 周期性的子宮出血 一般每月一次 信而有期 故又稱月汛 月水或月信 健康女子 一般到14歲左右月經(jīng)便開始來潮 稱為初潮 到49歲左右 月經(jīng)停止 稱為絕經(jīng) 詢問月經(jīng)應(yīng)注意了解月經(jīng)的周期 行經(jīng)的天數(shù) 月經(jīng)的量 色 質(zhì) 有無