外科重點 - 副本.doc

重點章節(jié)：休克，腸梗阻，闌尾炎，胃十二指腸潰瘍影響骨折愈合因素，門靜脈和腔靜脈的交通支。1.休克 定義：機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，由一個或多個病因引起的綜合征?，F(xiàn)代觀點：一個序貫性事件，是一個有亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征或者多器官衰竭發(fā)展的連續(xù)過程。臨床表現(xiàn)：程度神志口渴色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計失血量輕度神志清楚，伴有痛苦面容，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)冷100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏?，舒張壓升高，脈壓縮小正常正常20%一下（800ml）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100-200次/分收縮壓70-90mmHg,，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20-40%中度意識模糊，甚至昏迷非常口渴，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細弱，摸不清收縮壓小于70mmHg毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上休克的監(jiān)測：1.一般監(jiān)測（精神狀態(tài)，皮膚溫度，血壓，脈率，尿量） 2.特殊監(jiān)測： 1.中心靜脈壓CVP正常值0.49-0.98kpa 當CVP0.49，提示血容量不足。高于1.47kpa，提示心功能不全，靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。 2.肺毛細血管PCWP,正常值0.8-2kpa。低于正常值表明血容量不足，高于正常值表明左心房內(nèi)壓增高。 3.心排出量CO,心臟指數(shù)CI CO正常值4-6L/min。CI正常值2.5-3.5L/min.mm。 4.動脈血氣分析 PaO2正常值 80-100mmHg PaCO2正常值 36-44mmHg 5.動脈血乳酸鹽測定 正常值為1-1.5mmol/L 6.胃腸黏膜內(nèi)PH值的檢測 7.DIC的檢測2.DIC的診斷：1.血小板計數(shù)小于80*109/L 2.凝血酶原時間比對照組延長3秒以上 3.血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或進行性下降 4.3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性 5.血涂片中破碎的紅細胞超過2% 以上五項檢查中超過三項即可診斷為DIC.3.皮質(zhì)類固醇的運用：1. 診斷a-受體的興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2. 保護細胞內(nèi)溶酶體，阻止溶酶體破裂3. 增強心肌收縮力，增加心排出量4. 增強線粒體功能和防止白細胞凝集5. 促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒4. 血管活性藥物的應(yīng)用 血管活性藥物輔助擴容治療，迅速改善循環(huán)和升高血壓。理想的血管活性藥物應(yīng)迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟的血流灌注。 包括：1.血管收縮劑 常見的有多巴胺，去甲腎上腺素和間羥胺 2.血管擴張劑 常見的有a-受體阻滯劑和抗膽堿能藥5. MODF 定義：急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官和系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。6. 腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：1.胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)不足或不能攝入者 如昏迷病人，大面積燒傷病人 2.胃腸道功能不良者 7. 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥： 凡不能或不宜經(jīng)口攝食5-7天的病人。 外科角度上看，營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用，消化道瘺，急性重癥胰腺炎，短腸綜合征，嚴重感染與膿毒癥，大面積燒傷，以及肝腎衰竭等，都是PN的適應(yīng)癥。8. 顱內(nèi)壓增高的癥狀體征：頭痛（早晚較重，額部和顳部，進行性加重），嘔吐（惡心嘔吐，噴射性），視神經(jīng)乳頭水腫（視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張）（顱內(nèi)壓增高的三主征），意識障礙和生命體征變化（嗜睡，反應(yīng)遲鈍，昏迷等），其他（頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張）。9. 連枷胸：多根多處肋骨骨折，將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突10. 閉室胸腔引流術(shù)的適應(yīng)癥：1. 中，大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸 2. 胸腔穿刺術(shù)治療下無法復(fù)張者3. 需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血胸者4. 拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者5. 剖胸手術(shù)11. 剖腹探查的指征：1. 腹痛和腹部刺激征有進行性加重和范圍擴大者2. 腸蠕動音逐漸減弱 或消失，出現(xiàn)明顯腹脹者3. 全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈率增快，體溫，白細胞計數(shù)上升者4. 紅細胞計數(shù)進行性下降這5. 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定甚至下降者6. 胃腸出血者7. 積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)惡化者12. 急性彌漫性腹膜炎： 臨床表現(xiàn)：1. 腹痛（劇烈，難以忍受，持續(xù)性，深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動身體時加劇，被動體位）2. 惡心，嘔吐（嘔吐物多為胃內(nèi)容物，黃綠色膽汁）3. 體溫，脈搏（開始正常，逐漸升高，脈率加快）4. 感染中毒癥狀(高熱，脈速，呼吸淺快，大汗，口干面色蒼白，虛弱，眼窩凹陷，皮膚干燥等)5. 腹部體征（腹膜刺激征：腹部壓痛，反跳痛，腹肌緊張。+直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛）輔助檢查：1. 白細胞計數(shù)和中性性細胞比例增多2. 腹部立位平片 小腸普遍脹氣并有多個小液平面是腸麻痹征象。胃腸穿孔可見膈下游離氣體。超聲可見腹腔內(nèi)不等量液體。治療：1.非手術(shù)治療：半臥位.禁食，胃腸道減壓，糾正水，電解質(zhì)紊亂，抗生素，補充熱量和營養(yǎng)支持。 2.手術(shù)治療 1. 適應(yīng)癥：1.非手術(shù)治療無效或病情加重者。2.腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重，如胃腸道穿孔。3.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒跡象。4.腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者2. 麻醉3. 原發(fā)病的處理4. 徹底清潔腹腔5. 充分引流6. 手術(shù)后處理14. 胃十二指腸潰瘍穿孔 癥狀：潰瘍病史，誘發(fā)因素（情緒波動，過度疲勞，刺激性飲食，服用皮質(zhì)激素藥物）夜間空腹或飽食后爆發(fā)。表現(xiàn)為上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降等。伴惡心嘔吐體征：病情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張呈板樣強直。叩診肝濁音縮小或消失，移動性濁音，聽診腸鳴音消失或明顯減弱。輔助檢查：白細胞計數(shù)增加，血清淀粉酶升高，站立位X線下，膈下右新月狀游離氣體影治療：非手術(shù)治療：適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔，穿孔時間超過24小時，腹膜炎已局限者，或者經(jīng)造影劑證實穿孔已封閉者治療措施：1. 持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏2. 輸液以維持水，電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持3. 全身應(yīng)用抗生素控制感染4. 靜脈給予H2受體阻斷劑，或質(zhì)子泵拮抗劑手術(shù)治療：1.單純穿孔縫合術(shù) 適應(yīng)癥：穿孔時間超過8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液；以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血，無梗阻并發(fā)癥；有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底潰瘍手術(shù)者。2. 徹底性潰瘍手術(shù) 適應(yīng)癥：一般情況良好，穿孔時間大于8小時，腹腔污染不嚴重，慢性潰瘍曾行內(nèi)科治療，或治療過程穿孔，十二指腸穿孔修補手術(shù)后又穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底潰瘍手術(shù)。15. 胃十二指腸潰瘍大出血 急診手術(shù)止血的手術(shù)指征：1. 出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或短時間需要補充大量血液，方能維持血壓和血細胞比容2. 年齡在60歲以上伴動脈硬化癥自行止血機會較小，對再出血耐受差，應(yīng)及早手術(shù)者3. 近期發(fā)生類似的大出血或穿孔或合并幽門梗阻者4. 正在經(jīng)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大5. 纖維鏡檢測發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露出血危險性大16. 胃大部分切除治療潰瘍的原理：1. 切除了大部分胃，因壁細胞和主細胞數(shù)目減少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少2. 切除胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌3. 切除潰瘍本身即潰瘍的好發(fā)部位17. 傾倒綜合征 由于胃大部分切除后， 原有的控制胃排空的幽門竇，幽門括約肌及十二指腸球部解剖位置不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征。18. 早期胃癌 胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，無論病灶大小或者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌（1期，隆起型，癌灶突向胃腔 2期，癌灶比較平坦沒有明顯的隆起和凹陷 3期，凹陷型，有較深的潰瘍）19. 進展期胃癌 癌組織超出了粘膜下層侵入了胃壁肌層為中期胃癌，病變達到了漿膜下層或者超出了漿膜向外侵入臨近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌（1型，結(jié)節(jié)型，邊界清楚突出胃腔塊狀癌灶 ； 2型，潰瘍局限型，邊界清楚并稍微隆起的潰瘍狀病灶； 3型 潰瘍侵潤型，邊界模糊不清的侵潤型癌灶； 4型，彌漫侵潤型 癌腫沿胃壁全層全周期侵潤導(dǎo)致邊界不清20. 腸梗阻 腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道病因：1.機械性腸梗阻 腸道阻塞 腸管受壓 腸壁病變等原因?qū)е履c腔變狹小 2.動力性腸梗阻 由于神經(jīng)反射或者毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動消失或者腸管痙攣，以致腸道內(nèi)容物無法通過。 3.血運型腸梗阻 由于腸系膜血管栓塞或者血栓形成，使腸血管血運障礙，繼而使腸麻痹而使腸內(nèi)容物無法通過。臨床表現(xiàn)：腹痛（陣發(fā)性絞痛 腹中部），嘔吐，腹脹，停止自肛門排氣排便梗阻晚期：唇干舌燥，眼窩凹陷，皮膚彈性消失，尿少，無尿 脈搏細弱，血壓下降，面色蒼白 四肢發(fā)冷等診斷：腹痛，嘔吐，腹脹，停止向肛門排氣排便，腹部可見腸型或者蠕動波，腸鳴音亢進.X線檢查可見腸腔內(nèi)氣體，多處液平面及氣腸絆。治療：1,基礎(chǔ)療法（胃腸減壓，矯正水電解質(zhì)紊亂，防止感染和中毒）2. 解除梗阻（1.手術(shù)治療：解決引起梗阻的原因，腸切除腸吻合術(shù)，短路手術(shù)，腸造口或腸外置術(shù)。非手術(shù)治療：適用于單純性粘連腸梗阻，麻痹性或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，蛔蟲或者糞便阻塞一起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的腸梗阻。21. 急性闌尾炎 癥狀：1. 腹痛 發(fā)作與上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時之后轉(zhuǎn)移到右下腹。 2. 胃腸道反應(yīng) 早期惡心嘔吐，厭食 腹瀉。3. 全身癥狀 乏力 心率加快 發(fā)熱體征：1. 右下腹壓痛 2. 腹膜刺激征 腹肌緊張，反跳痛，壓痛，腸鳴音消失3. 右下腹包塊輔助診斷體征：腰大肌試驗，結(jié)腸充氣試驗，閉孔內(nèi)肌試驗陽性輔助檢查：白細胞增多 腹部平片可見盲腸擴張和液氣平面，B超檢測可見腫大的闌尾和膿腫。治療：1.闌尾切除術(shù)（闌尾系膜結(jié)扎-切除系膜，作荷包縫合闌尾切除，殘端內(nèi)翻收緊荷包線結(jié)扎） 2.抗生素治療，預(yù)防感染。22. 結(jié)腸癌的TNM分期T代表原發(fā)腫瘤 Tis 原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜肌層于粘膜下層 T2：侵及固有肌層 T3：穿透肌層至漿膜下 T4：穿透臟層腹膜或侵及其他臟器組織N為區(qū)域淋巴結(jié) N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)1-3個 N2：4個或4個以上M為遠處轉(zhuǎn)移 M0 無遠處轉(zhuǎn)移，M1，有遠處轉(zhuǎn)移TNM分期0 :TIS1期：T1或T2，N0 ，M02期：T3 T4 3期：任何T1-T4，N1或者 N24期：任何T N ,M1臨床表現(xiàn)：1. 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 排便次數(shù)增加，腹瀉，便秘，糞便中帶血，膿，或者粘液2. 腹痛 定位不確切的持續(xù)性腹痛3. 腹部腫塊 堅硬 結(jié)節(jié)狀4. 腸梗阻癥狀5. 全身癥狀 貧血，消瘦 乏力，低熱等。診斷：1. 一級親屬中有結(jié)直腸癌史者2. 癌癥史和腸道腺瘤或者息肉史3. 大便隱血實驗陽性4. 粘液血便，慢性腹瀉，慢性便秘，慢性闌尾炎及精神創(chuàng)傷史5. 纖維結(jié)腸鏡檢和X線鋇劑灌腸6. B超,CT，檢測了解腹部腫塊和腫大的淋巴結(jié)7. CEA癌胚抗原結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的治療：應(yīng)當在進行胃腸減壓，糾正水跟電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡的適當準備下，早期實行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌做右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。23. 中西方直腸癌的流行病學(xué)特點1. 直腸癌比結(jié)腸癌的發(fā)生率高，約1.5:12. 低位直腸癌所占比例高，60-75%3. 青年人的直腸癌比例高 10-15%24. 肛裂三聯(lián)征 ：疼痛，便秘，出血25. 內(nèi)痔的分類 1度：便時帶血，滴血，或者噴射樣出血，便后出血可自行停止，無痔突出 2度：常有便血，排便是有痔脫出，排便后可自行還納 3度：偶有便血，排便或者久站，咳嗽，勞累，負重時痔脫出，需要用手還納 4度：偶有便血，痔脫出不能還納26. 原發(fā)性肝癌 臨床分型:1.形狀：結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型 2.大小： 微小肝癌 （2cm） 小肝癌 （5cm ）大肝癌 （10cm）3病理組織：肝細胞型，膽管細胞型和混合型臨床表現(xiàn)：1. 肝區(qū)疼痛 持續(xù)性鈍痛，刺痛，或者脹痛，右上腹劇痛和壓痛，腹膜刺激征2. 全身和消化道癥狀 乏力，消瘦，食欲下降，腹脹。惡心，嘔吐，發(fā)熱，腹瀉。晚期貧血，黃疸，腹水，下肢浮腫，皮下出血，惡病質(zhì)等3. 肝腫大 進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平，大小結(jié)節(jié)4. 轉(zhuǎn)移癥狀診斷：肝區(qū)疼痛，消瘦，進行性肝腫大AFP檢測 影像學(xué)檢查27. 門靜脈系和腔靜脈系的交通支：1. 胃底，食管下段交通支2. 直腸下段，肛管交通支3. 前腹壁交通支4. 腹膜支交通支28. Mirizzi綜合征 特殊的膽囊結(jié)石，形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)性嵌頓于膽囊頸部和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管的狹窄。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎和膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。影像學(xué)可見膽囊擴大，肝總管擴張，膽總管正常。29. Charcot三聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸 。 結(jié)石造成梗阻激發(fā)性膽管炎的典型臨床表現(xiàn)。30. Reynolds五聯(lián)征：常見于急性梗阻性化膿性膽管炎，本病除了Charcot三聯(lián)征的腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸，還有休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。31. 急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)適應(yīng)癥:1.發(fā)病是48-72小時2. 經(jīng)非手術(shù)治療無效或者病情惡化者（禁食，輸液，營養(yǎng)支持，糾正水，電解質(zhì)平衡抗感染，解痙止痛，消炎利膽藥物）3. 有膽囊穿孔，彌漫型腹膜炎，并發(fā)急性化膿性膽管炎，急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥 32. 急性化膿性膽管炎的治療原則33. 膽道出現(xiàn)三聯(lián)征：膽絞痛，梗阻性黃疸，消化道出血。34. 急性胰腺炎 診斷：1.臨床表現(xiàn)：腹痛，腹脹，惡心嘔吐，腹膜刺激征，持續(xù)性高熱。2. 實驗室檢查： 胰酶測定（血清，尿淀粉酶的檢查，血清淀粉酶同工酶，血清脂肪酶的測定） 其他項目：白細胞，血糖升高，肝功能異常，低血鈣3. 影像學(xué)檢查：腹部B超可見胰腺腫大，胰周液體累積。（X線，CT ,MR）治療：1.非手術(shù)治療：禁食，胃腸減壓，補液，防止休克，鎮(zhèn)痛解痙（阿托品），抑制胰腺分泌（生長抑素），營養(yǎng)支持，抗生素的使用。2. 手術(shù)治療：壞死組織加清除術(shù)適應(yīng)癥:不能排除其他急腹癥；胰腺和胰周壞死組織激發(fā)感染；經(jīng)非手術(shù)治療，病情惡化；爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)過非手術(shù)治療后出現(xiàn)MODF不能得到糾正；膽總管下段梗阻或者膽道感染者；合并腸穿孔，大出血。35. 腎積水 尿液從腎盂排除受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質(zhì)萎縮，功能減退。36. 鏡下血尿 借助顯微鏡，觀察到尿液中含有紅細胞，一般為3/HP37. 骨折 定義：骨的完整性和連續(xù)性的中斷臨床表現(xiàn)：1.全身表現(xiàn)：休克和發(fā)熱 2.局部表現(xiàn)：骨折的一般表現(xiàn) ，局部疼痛，腫脹和功能障礙 骨折的特有體征：畸形，異?；顒?，骨摩擦音或骨摩擦感 并發(fā)癥：1.早期并發(fā)癥：休克，脂肪栓塞綜合征，重要內(nèi)臟的損傷，重要