正確鍛煉方法對麻醉下手法松解治療重癥肩周炎的療效觀察.doc

正確鍛煉方法對麻醉下手法松解治療重癥肩周炎的療效觀察邵景漢(浙江省寧波市第一醫(yī)院疼痛科，浙江 315010)摘要目的:比較概要敘述和要點(diǎn)敘述肩周炎鍛煉方法對麻醉下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后治療肩周炎的療效。方法:將40例肩周炎患者隨機(jī)分為概要敘述組、要點(diǎn)敘述組各20例。概要敘述組在麻醉下行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)前向患者概要敘述術(shù)后鍛煉的方法和動(dòng)作, 要點(diǎn)敘述組在麻醉下行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)前向患者概要敘述術(shù)后鍛煉的方法和動(dòng)作的同時(shí)強(qiáng)調(diào)每個(gè)動(dòng)作的要點(diǎn),兩組治療方法、所用藥物、鍛煉手段相同。結(jié)果: 概要敘述組的治愈率為70%,有效率為95%;要點(diǎn)敘述組的治愈率為95%,有效率為100%;治療1周后肩關(guān)節(jié)疼痛(VAS)和治療前后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)Melle評分,兩組比較有顯著性差異(P 0.05) ,具有可比性。治療前X線攝片排除肩關(guān)節(jié)骨折、腫瘤、骨質(zhì)疏松及化膿性炎癥,凝血機(jī)制檢查排除造血系統(tǒng)疾患。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)2。排除條件:病情屬于輕度無肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙患者;合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;精神病患者、妊娠期及哺乳期婦女等。1.3 治療方法1.3.1 概要敘述組 入室麻醉前向患者及家屬概要敘述松解術(shù)后功能鍛煉動(dòng)作、方法、每天鍛煉次數(shù)要求。開放靜脈，常規(guī)心電圖、血壓、氧飽和度監(jiān)測，面罩吸氧，取仰臥位,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),消毒鋪巾后用1%利多卡因25ml行肌間溝穿剌臂叢鎮(zhèn)痛，完畢后靜注異丙酚1.52mgkg-1，至睫毛反射消失后實(shí)施手法松解術(shù)。肩關(guān)節(jié)粘連手法松解術(shù):術(shù)者一手握住患者肩部,一手握住肘部,將臂前屈90,上舉150,內(nèi)收60,外展110,內(nèi)旋90,外旋60,后伸35。在松解過程中,應(yīng)聽到粘連的撕裂聲,但不能用力過度,以免引起脫位和骨折。麻醉清醒前用消炎鎮(zhèn)痛液對患肩周圍痛點(diǎn)行注射治療，患者清醒后即能自如活動(dòng)患肩達(dá)接近接近正常幅度。在松解的當(dāng)天即行功能鍛煉,主要為爬墻運(yùn)動(dòng)、前后劃圈甩臂、拍肩內(nèi)收、摸脊內(nèi)旋等,活動(dòng)幅度從小到大,動(dòng)作從簡到繁,循序漸進(jìn),以不損壞關(guān)節(jié)及周圍組織為原則。1月后常規(guī)復(fù)診，觀察療效。1.3.2 要點(diǎn)敘述組 入室麻醉前向患者及家屬敘述松解術(shù)后功能鍛煉動(dòng)作、方法、每天鍛煉次數(shù)等要求外，還要詳細(xì)介紹每個(gè)鍛煉動(dòng)作的意義、易出錯(cuò)情況、動(dòng)作要領(lǐng)等。監(jiān)測、準(zhǔn)備、麻醉、肩關(guān)節(jié)粘連手法松解術(shù)、治療方式和用藥均同概要敘述組。1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)1.4.1 疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評定 根據(jù)患者自我感覺疼痛程度,采用Huskisson“視覺模擬評分法”,即VAS評分(visual analogue scale)。讓患者在游動(dòng)標(biāo)尺之間標(biāo)出自己疼痛的位置進(jìn)行對應(yīng)評分;采用肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)Melle評分為肩關(guān)節(jié)疾患治療判定標(biāo)準(zhǔn)3，評判肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等的活動(dòng)范圍。1.4.2 臨床療效判定 要求所有患者實(shí)施肩關(guān)節(jié)粘連手法松解術(shù)后1個(gè)月復(fù)診,依據(jù)患者實(shí)際情況作出臨床療效判斷。改善率=(治療前評分-治療后評分)治療前評分100%。臨床痊愈:臨床癥狀完全消失,肩部外展上舉、外旋、后伸功能完全恢復(fù)正常,改善率90%;顯效:臨床癥狀大部分消失,肩部外展外旋、后伸功能基本恢復(fù)正常,改善率75% 90%;好轉(zhuǎn):臨床癥狀基本消失,肩外展、外旋受限10以內(nèi),改善率30%75%;無效:癥狀無改善,改善率30%。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行2 檢驗(yàn);計(jì)量資料用x s表示,采用t 檢驗(yàn)比較組間差異,P 0.05),見表1。 表1 兩組臨床療效比較 組別 n 臨床痊愈 顯效 好轉(zhuǎn) 無效 痊愈率(%) 有效率(%) 概要敘述組 20 14 1 4 1 70 95要點(diǎn)敘述組 20 19 1 0 0 95 100 表2兩組患者治療中肩關(guān)節(jié)疼痛和治療前后活動(dòng)度評分比較 組別 n 疼痛VAS評分 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前 治療后 治療前 治療后 概要敘述組 20 4.040.75 0.531.02 12.13.9 20.35.3要點(diǎn)敘述組 20 4.120.83 0.020.01* 11.74.7 24.83.5* 注:與臂叢組比較,* P 0.053討論根據(jù)美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的定義，肩周炎是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低,影像學(xué)檢查除骨量減少外無明顯異常的疾患。肩周炎有自限性的特點(diǎn)，未經(jīng)治療者整個(gè)病程為1242個(gè)月，平均30個(gè)月，但即使病情得到最大程度的恢復(fù)，仍有約60%的病例不能完全恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能。常用的口服消炎鎮(zhèn)痛藥、局部封閉、理療、按摩及功能訓(xùn)練等方法,對疼痛和活動(dòng)受限較輕的患者有一定的療效,但所需時(shí)間較長,對肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙明顯患者效果不明顯。肩周炎的治療主要有兩個(gè)目的:緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但二者又交互影響，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不佳，緩解疼痛也難以持久。目前祛除關(guān)節(jié)僵硬,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的有效治療方式之一就是麻醉下手法松解。即在麻醉狀態(tài)下,通過手法松解關(guān)節(jié)周圍的粘連組織,以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度4。對重癥粘連性肩周炎的治療，麻醉下手法松解術(shù)及術(shù)后正確的功能鍛煉是治療關(guān)鍵。而正確的功能鍛煉能明顯影響重癥粘連性肩周炎的療效，本觀察結(jié)果也充分驗(yàn)證了這一結(jié)果。從概要敘述組4例療效差病例具體原因分析，1例是患者依從性差，未認(rèn)識(shí)到功能鍛煉動(dòng)作對治療效果意義，3例在未正確理解醫(yī)生講解示范，做鍛煉動(dòng)作不到位。因此，為充分發(fā)揮麻醉下手法松解術(shù)的療效，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)第一周功能鍛煉對保持松解后肩關(guān)節(jié)功能的重要性，否則容易造成再次粘連，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；對患者交待鍛煉動(dòng)作時(shí)，一定要同時(shí)交待容易犯錯(cuò)的動(dòng)作，而且要患者自己再做一遍，以及時(shí)糾正患者理解偏差；一定要強(qiáng)調(diào)第一周必須復(fù)查，以便有機(jī)會(huì)及時(shí)糾正功能鍛煉錯(cuò)誤，提高重癥粘連性肩周炎的療效。參考文獻(xiàn)1 Bunker TD,Anthony PP.The pathology of frozen shoulder.A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br，1995，77:677683.2 燕鐵斌.現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)M.合肥:安徽科技出版社,1994:5968. 3 郭長青,芮娜,劉焰剛,等. 新砭石療法治療肩周炎多中心隨機(jī)對照研究J.中國針灸, 200